Aims: The aims of this study are to describe informal care activities and to estimate the societal cost of informal care of community-dwelling frail elderly people in Sweden. Methods: This study was performed within the frame of the TREEE project that included 408 frail elderly patients. At index hospitalisation (baseline), primary informal caregivers of the patients were provided with a questionnaire on informal care during a period of three months. Questions concerning other (secondary) informal caregivers were also included. A rough estimate of the total cost of informal care of frail elderly people in Sweden was obtained by combining data from this study with published data and official statistics. Results: In total, 176 informal caregivers responded, and 89% had provided informal care. The informal caregivers (primary and secondary) provided care for an average of 245 hours over three months. Taking care of the home was the dominating activity. In total, the mean cost of informal care was estimated to approximately 18,000 SEK (euro1878) over three months, corresponding to an annual cost of approximately 72,000 SEK (euro7477) per frail elderly person. The total annual societal costs of informal care of community dwelling frail elderly people aged 75 years and older in Sweden was estimated to be approximately 11,000 million SEK (euro1150 million). Conclusions: The care of frail elderly people provided by informal caregivers is extensive and represents a great economic value. Although our calculations are associated with uncertainty, the size indicates that supporting informal caregivers should be a priority for society.

Objective

The objective of this study was to estimate the 3-month within-trial cost-effectiveness of comprehensive geriatric assessment (CGA) in acute medical care for frail elderly patients compared to usual medical care, by estimating health-related quality of life and costs from a societal perspective.

Design

Clinical, prospective, controlled, 1-center intervention trial with 2 parallel groups.

Intervention

Structured, systematic interdisciplinary CGA-based care in an acute elderly care unit. If the patient fulfilled the inclusion criteria, and there was a bed available at the CGA unit, the patient was included in the intervention group. If no bed was available at the CGA unit, the patient was included in the control group and admitted to a conventional acute medical care unit.

Setting and Participants

A large county hospital in western Sweden. The trial included 408 frail elderly patients, 75 years or older, in need of acute in-hospital treatment. The patients were allocated to the intervention group (n = 206) or control group (n = 202). Mean age of the patients was 85.7 years, and 56% were female.

Measures

The primary outcome was the adjusted incremental cost-effectiveness ratio associated with the intervention compared to the control at the 3-month follow-up.

Results

We undertook cost-effectiveness analysis, adjusted by regression analyses, including hospital, primary, and municipal care costs and effects. The difference in the mean adjusted quality-adjusted life years gained between groups at 3 months was 0.0252 [95% confidence interval (CI): 0.0082-0.0422]. The incremental cost, that is, the difference between the groups, was −3226 US dollars (95% CI: −6167 to −285).

Conclusion

The results indicate that the care in a CGA unit for acutely ill frail elderly patients is likely to be cost-effective compared to conventional care after 3 months.

Objective: To compare the effects of care based on comprehensive geriatric assessment (CGA) as a complement to usual care in an outpatient setting with those of usual care alone. The assessment was performed 36 months after study inclusion. Design: Randomized, controlled, assessor-blinded, single-center trial. Setting: A geriatric ambulatory unit in a municipality in the southeast of Sweden. Participants: Community-dwelling individuals aged >= 75 years who had received inpatient hospital care 3 or more times in the past 12 months and had 3 or more concomitant medical diagnoses were eligible for study inclusion. Participants were randomized to the intervention group (IG) or control group (CG). Intervention: Participants in the IG received CGA-based care for 24 to 31 months at the geriatric ambulatory unit in addition to usual care. Outcome measures: Mortality, transfer to nursing home, days in hospital, and total costs of health and social care after 36 months. Results: Mean age (SD) of participants was 82.5 (4.9) years. Participants in the IG (n = 208) lived 69 days longer than did those in the CG (n = 174); 27.9% (n = 58) of participants in the IG and 38.5% (n = 67) in the CG died (hazard ratio 1.49, 95% confidence interval 1.05-2.12, P =.026). The mean number of inpatient days was lower in the IG (15.1 [SD 18.4]) than in the CG (21.0 [SD 25.0], P =.01). Mean overall costs during the 36-month period did not differ between the IG and CG (USD 71,905 [SD 85,560] and USD 65,626 [SD 66,338], P =.43). Conclusions: CGA-based care resulted in longer survival and fewer days in hospital, without significantly higher cost, at 3 years after baseline. These findings add to the evidence of CGAs superiority over usual care in outpatient settings. As CGA-based care leads to important positive outcomes, this method should be used more extensively in the treatment of older people to meet their needs. (c) 2016 AMDA - The Society for Post-Acute and Long-Term Care Medicine.

OBJECTIVES: To examine costs and effects of care based on comprehensive geriatric assessment (CGA) provided by an ambulatory geriatric care unit (AGU) in addition to usual care.

DESIGN: Assessor-blinded, single-center randomized controlled trial.

SETTING: AGU in an acute hospital in southeastern Sweden.

PARTICIPANTS: Community-dwelling individuals aged 75 years or older who had received inpatient hospital care 3 or more times in the past 12 months and had 3 or more concomitant medical diagnoses were eligible for study inclusion and randomized to the intervention group (IG; n = 208) or control group (CG; n = 174). Mean age (SD) was 82.5 (4.9) years.

INTERVENTION: Participants in the IG received CGA-based care at the AGU in addition to usual care.

OUTCOME MEASURES: The primary outcome was number of hospitalizations. Secondary outcomes were days in hospital and nursing home, mortality, cost of public health and social care, participant' sense of security in care, and health-related quality of life (HRQoL).

RESULTS: Baseline characteristics did not differ between groups. The number of hospitalizations did not differ between the IG (2.1) and CG (2.4), but the number of inpatient days was lower in the IG (11.1 vs 15.2; P = .035). The IG showed trends of reduced mortality (hazard ratio 1.51; 95% confidence interval [CI] 0.988-2.310; P = .057) and an increased sense of security in care interaction. No difference in HRQoL was observed. Costs for the IG and CG were 33,371£ (39,947£) and 30,490£ (31,568£; P = .432).

CONCLUSIONS AND RELEVANCE: This study of CGA-based care was performed in an ambulatory care setting, in contrast to the greater part of studies of the effects of CGA, which have been conducted in hospital settings. This study confirms the superiority of this type of care to elderly people in terms of days in hospital and sense of security in care interaction and that a shift to more accessible care for older people with multimorbidity is possible without increasing costs. This study can aid the planning of future interventions for older people.

TRIAL REGISTRATION: clinicaltrials.gov identifier: NCT01446757.

Hälso- och sjukvården har under senare år ställts inför en rad utmaningar när det gäller användningen av de begränsade resurserna. Exempelvis har nya effektiva men mycket dyra läke­medel som Zytiga, Soliris eller läkemedel mot hepatit C lett till prioriteringsbeslut som har kritiserats men också blottlagt brister i den etiska plattform som ska vägleda beslutsfattare. Därför menar vi att plattformen behöver en parlamentarisk översyn.

Bakgrund

Det pågår en utveckling inom patologiska laboratorier mot en ökad digital lagring och analyser av bilder från vävnadsprover via datorskärm istället för mikroskop. En digital lagring av informationen har en rad potentiella fördelar. Informationen kan läsas av flera personer samtidigt, även på distans, vilket underlättar utnyttjande av expertkunskap och ger möjligheter till ökat kapacitetsutnyttjande. Än så länge finns det endast begränsade tillämpningar i klinisk rutinanvändning. Sverige ligger dock i framkant när det gäller systemutveckling.

På grund av att digitaliseringen förväntas leda till ökade kostnader i kombination med osäkerhet kring effekterna gör att hälsoekonomiska analyser är efterfrågade. Avsaknad av data kring effekterna av digitalisering har hittills inte tillåtit någon adekvat värdering av hälsoekonomiska aspekter. Trots bristen på effektdata är det hög tid att börja fundera på vad man vill ta reda på, hur det ska gå till, hur förutsättningarna ser ut för att kunna fylla de kunskapsluckor som behöver fyllas.

Syfte

Syftet med denna förstudie är att undersöka hur en hälsoekonomisk utvärdering av digital patologi skulle kunna läggas upp, förutsättningarna att göra en sådan utvärdering utifrån tillgängliga data och identifiera behov av kompletterande forskning.

Metod

Digitalisering av ett patologilaboratorium omfattar och påverkar stora delar av verksamheten på ett komplext sätt. Därför bör den totala ekonomiska effekten av tidsvinster, som kan bidra till lägre kostnader, liksom tillkommande kostnader på grund av nya arbetsmoment, lagring och ny utrustning studeras. I förstudien har vi undersökt möjligheterna att relatera totalkostnaderna och kostnaderna uppdelade på olika kostnadsslag till standardprodukter vid laboratoriet, i detta fall producerade remissvar respektive glas.

Den största patientnyttan av en digitalisering förväntas uppstå tack vare kortare svarstider och ökad diagnostisk säkerhet. För att kunna besvara frågan om storleken på patientnyttan behöver specifika tillämpningar (cancertyper) identifieras där digital patologi förmodas göra skillnad jämfört med traditionellt använd teknik. För att i ett tidigt skede försöka identifiera kostnader och vinster med digital patologi användes tre  analysmodeller med olika perspektiv. De tre modellerna är Arbetsflöde och volymer, Nytta ur ett patientperspektiv och Nytta ur ett medicinskt perspektiv. Med hjälp av de tre analysmodellerna har kortsiktiga och långsiktiga potentiella effekter av ett fullskaligt införande analyserats.

Resultat

Viktiga uppgifter saknas både om förhållandena idag men framförallt vet vi mycket lite om effekterna av digitalisering. Detta innebär att det i nuläget inte är möjligt att göra exakta beräkningar eller dra välinformerade slutsatser rörande vilka hälsoekonomiska effekter en digitalisering innebär samt säkert bestämma alla typer av data som är relevanta att studera. Med hjälp av modellerna går det redan nu att dra vissa slutsatser. Vi har spekulerat om den potentiella nyttan med en fullskalig digitalisering i två av de tre modellerna. Modell 1 kan användas som utgångspunkt för att analysera en förbättrad arbetsprocess inom patologavdelningen, framförallt är det intressant att försöka mäta processtiden per glas för patologen. Modell 2 kan användas för att studera hur en minskning av väntetiderna för PAD-besked påverkar patienten i form av minskad oro och ångest. Utifrån Modell 3 drar vi slutsatsen att det är osannolikt att eventuellt förkortade väntetider till följd av en digitalisering innebär mätbar medicinsk nytta. Det är dock viktigt att påpeka att vi endast studerat ett exempel där en medicinsk nytta skulle kunna förväntas.

Studier från USA där försök att skatta kostnadsförändringar pekar mot att huvuddelen av förväntade besparingar görs genom förbättrad produktivitet, men att hela 30 procent av besparingarna förväntas uppstå genom minskad onödig vård som uppstår på grund av felaktiga svar.

Slutsatser

• Vetenskapliga utvärderingar av effekter och kostnader av en digitalisering avpatologiska laboratorier, som avser svenska förhållanden, saknas.
• I dagsläget är det inte möjligt att göra exakta beräkningar eller dra slutsatserrörande hälsoekonomiska effekter av en digitalisering för att basala effektdataoch tillförlitliga kostnadsdata saknas.
• Med hjälp av tre framtagna modeller går det att dra vissa slutsatser om vilkatyper av data som är relevanta att studera. Modell 1 kan användas för attanalysera en förbättrad arbetsprocess inom patologavdelningen framföralltom det går att visa att tiden per glas för patologen kan minskas. Modell 2 kananvändas för att studera hur en minskning av väntetiderna för PAD-besked påverkar patienten i form av minskad oro och ångest. Modell 3 kan användassom utgångspunkt för att identifiera och analysera situationer i vården där enkortare svarstid kan påverka kliniska beslut.
• Hur stor patienters livskvalitetsförlust är under väntan på provsvar är ettexempel på data som skulle behöva tas fram i avvaktan på effektdata fråndigitalisering av arbetsprocesserna inom patologin. Likaså behöver redovisningenav kostnader förbättras. Ett tredje område gäller kartläggning aveventuell onödig eller utebliven vård på grund av felaktiga provsvar.
• Digitaliseringen av patologin behöver studeras hälsoekonomiskt. Om sådanastudier ska bli valida förutsätter det att verksamhetsföreträdare i patologiefterfrågar sådan kunskap, är med och formulerar frågeställningar ochmedverkar i analysarbetet.

Background

There is an ongoing development in pathology laboratories towards increased digital storage and analysis of images from tissue samples through computer screens instead of conventional microscopes. The digital storage of information has a number of potential advantages. The information can be used by several individuals simultaneously, even remotely, which facilitates the use of expert knowledge and provide opportunities for increased capacity utilization.

An expected increase in costs resulting from the implementation of digital pathology combined with uncertainty about the positive effects makes health economic analyses requested. Lack of data regarding the effects of digitalization has not yet allowed any adequate evaluations of the health economic aspects. Despite the practical difficulties that exist today, there are reasons to start thinking about what we want to investigate, how to do it and the possibility to fill current knowledge gaps.

Purpose

The purpose of this study is to investigate how a health economic evaluation of digital pathology can be designed, the possibility to make such an evaluation based on available data and identify the need for additional research.

Method

Digitalization of a pathology laboratory includes and affects many of the current activities at the unit in a complex manner. Therefore, the total economic effect of time savings, increased costs due to added operations, storage, and new equipment need to be studied.

To make an early attempt to identify the costs and benefits of digital pathology in the present analysis we used three models with different perspectives. Shortterm and long-term potential effects of a full-scale implementation were analyzed with the use of the three analytical models.

Results

Important information is missing regarding the situation today, but above all,about the effects of a digitalization. This means that it is currently impossible tomake calculations or well-informed conclusions regarding the health economicimpact of a digitalization. However, using the three models we could make someconclusions. We have speculated on the potential benefits of a full-scale digitalization in two of the three models. Model 1 can be used to analyze an improved work flow within the pathology unit, above all, it is interesting to try to measure the average processing time per slide for the pathologist. Model 2 can be used to study how a reduction in waiting times for PAD-results affects the patient in terms of reduced anxiety. Based on Model 3, we conclude that it is unlikely that any shortened waiting times as a result of a digitalization means measurable medical benefit. However, it is important to point out that we only studied one example where a medical benefit could be expected.

Conclusions

• No scientific evaluation of the effects and costs regarding the diglization ofpathology laboratories in a Swedish setting were identified.
• In the current situation it is not possible to make exact calculations or wellinformedconclusions regarding the health economic impact of a digitalizationas basic performance data and reliable cost data are not available.
• With the help of the three models developed in this analysis it is possible todraw some conclusions about what types of data that are relevant to study.Model 1 can be used to analyze an improved work flow within the pathologyunit. Model 2 can be used to study how a reduction in waiting times for PADresultsaffect the patient in terms of reduced anxiety. Model 3 can be used as abasis for identification and analyze of situations in the health care where ashorter response time can influence clinical decisions.

Studies of patient´s quality of life while waiting for test results is an exampleof data that need to be investigated for future health economic analyses. Suchanalyses would also benefit from an improved reporting of cost data. A thirdarea concerns studies of unnecessary or inaccurate health care due to false testresults.

Objective: In Sweden, reports indicate surprisingly large regional variation in prescription of biological drugs, despite a growing number of clinical studies describing their beneficial effects and guidelines by professional organizations and agencies. Our objective was to ascertain whether there is also variation between individual rheumatologists in prescribing biologics to patients with rheumatoid arthritis (RA) and to evaluate reasons for treatment choices.

Methods: Ten hypothetical patient cases were constructed and presented to 26 rheumatologists in five regions in Sweden. The cases were based on actual cases and were thoroughly elaborated by a senior rheumatologist and pre-tested in a pilot study. The respondents were asked whether they would treat the patients with a biological agent (YES/NO) and to explain their decisions.

Results: The response rate was 26/105; 25%. Treatment choices varied considerably between the rheumatologists, some prescribing biologics to 9/10 patients and others to 2/10. In five of the ten hypothetical cases, approximately half of the respondents would prescribe biologics. No regions with particularly high or low prescription were identified. Both the decision to prescribe biologics, as well as not to prescribe, were mainly motivated by medical reasons. Some rheumatologists also referred to lifestyle-related factors or social function of the patient.

Conclusion: The choice of initiation of biologics varied substantially among rheumatologists presented with hypothetical patient cases, and there were also disparities between rheumatologists practising at the same clinic. Treatment choices were primarily motivated by medical reasons. This situation raises concerns about a lack of consensus in RA treatment strategies.

Objective. The prescription of biologic drugs for rheumatoid arthritis (RA) patients has varied considerably across different regions. Previous studies have shown physician preferences to be an important determinant in the decision to select biologic disease-modifying antirheumatic drugs (bDMARDs) rather than nonbiologic, synthetic DMARDs (sDMARDs) alone. The aim of this study was to test the hypothesis that physician preferences are an important determinant for prescribing bDMARDs for RA patients in Sweden. Methods. Using data from the Swedish Rheumatology Quality Register, we identified 4,010 RA patients who were not prescribed bDMARDs during the period 2008-2012, but who, on at least 1 occasion, had an sDMARD prescription and changed treatment for the first time to either a new sDMARD or a bDMARD. Physician preference for the use of bDMARDs was calculated using data on each physicians prescriptions during the study period. The relationship between prescription of a bDMARD and physician preference, controlling for patient characteristics, disease activity, and the physicians local context was evaluated using multivariate logistic regression. Results. When adjusting for patient characteristics, disease activity, and the physicians local context, physician preference was an important predictor for prescription of bDMARDs. Compared with patients of a physician in the lowest preference tertile, patients of physicians in the highest and middle tertiles had an odds ratio for receiving bDMARDs of 2.8 (95% confidence interval [95% CI] 2.13-3.68) and 1.28 (95% CI 1.05-1.57), respectively. Conclusion. Physician preference is an important determinant for prescribing bDMARDs.

I vilken utsträckning kan särskilda hänsyn tas vid prioritering av särläkemedel och läkemedel för behandling av sällsynta tillstånd? Bör man i vissa speciella situationer kunna acceptera sämre kostnadseffektivitet och lägre krav på vetenskapligt underlag? Om så, vad är det för villkor/kriterier som då bör vara uppfyllda? Hur stämmer ett sådant undantag med den etiska plattformen för prioriteringar? Finns det andra argument som talar för eller mot en särbehandling av sällsynta tillstånd? Detta är frågor som vi diskuterar i denna rapport som tagits fram på uppdrag av Läkemedels- och apoteksutredningen.

I rapporten konstaterar vi att särläkemedel är en relativt heterogen grupp av läkemedel och att det finns andra läkemedel med motsvarande egenskaper som inte ansökt eller kunnat ansöka om status som särläkemedel. Ur prioriteringssynpunkt är det därför mer relevant att fokusera på alla typer av läkemedel, som används för sällsynta tillstånd, när vi diskuterar vilka principer för prioriteringar som bör gälla.

Utifrån litteratur och erfarenheter i andra länder, som formulerat kriterier för en särskild hantering av läkemedel vid sällsynta sjukdomar, drar vi den preliminära slutsatsen att samhället bör kunna betala mer per hälsovinst (kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår (QALY)) och acceptera lägre krav på vetenskapligt underlag vid prioritering av läkemedel för behandling av sällsynta sjukdomar om samtliga följande villkor är uppfyllda:

• att behandlingen har en hög kostnad per hälsovinst som en konsekvens av att den omfattar endast få patienter,
• att det rör sig om ett tillstånd med mycket stor svårighetsgrad,
• att det behandlingsalternativ som övervägs på goda grunder ska antas ha en väsentlig effekt,
• att det inte finns någon alternativ behandling med en väsentlig effekt som förväntas förebygga, bota, fördröja försämring eller lindra det aktuella tillståndet.

Om dessa kriterier anses uppfyllda kan läkemedlet bedömas i relation till ett förhöjt tröskelvärde för kostnadseffektivitet. Hur högt detta värde kan vara för att anses rimligt tar vi inte ställning till i rapporten, men en viktig ståndpunkt är att det måste finnas en övre gräns för hur hög kostnad per QALY samhället kan acceptera. Detta bör gälla även om ovanstående kriterier är uppfyllda, annars riskerar det uppstå oacceptabla undanträngningseffekter av andra prioriterade åtgärder. Även lägre krav på vetenskapligt underlag ska kunna accepteras.

Denna preliminära slutsats prövas sedan mot den svenska etiska plattformen och ur ett samhällsekonomiskt perspektiv. Våra slutsatser från den etiska analysen är att:

Människovärdesprincipen tillåter att sällsynta tillstånd som ger upphov till höga behandlingskostnader kan särbehandlas och därmed kan vårt första kriterium accepteras utifrån den etiska plattformen. När ett högre tröskelvärde (kostnad per vunnen hälsovinst) för behandling av sällsynta tillstånd accepteras, så ges dessa patienter större likhet i tillgång till hälsa jämfört med andra patienter (under förutsättning att även andra kriterier är uppfyllda). Detta innebär dock inte automatiskt att alla sällsynta tillstånd som ger upphov till höga behandlingskostnader bör särbehandlas.

Enligt behovs-solidaritetsprincipen bör samhället sträva efter att alla medborgare i så stor utsträckning som möjligt ges lika möjligheter till vård; men även att de uppnår en så lika nivå av hälsa som möjligt. Det senare förutsätter att vi i första hand prioriterar dem som ligger längst ifrån en sådan lika nivå, dvs. de med störst behov. För att vi ska kunna påverka möjligheter och utfall när det gäller hälsa krävs det att de åtgärder som används faktiskt kan påverka personer till att närma sig ett mer lika utfall, dvs. att dessa åtgärder har en väsentlig effekt på hälsan.

Kostnadseffektivitetsprincipen säger att vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt eftersträvas. Det framgår att mycket svåra tillstånd ska gå före lindrigare tillstånd, även om åtgärderna gentemot de förra är förknippade med förhållandevis högre kostnader per hälsovinst. När ovanstående kriterier är uppfyllda för behandling av ett sällsynt tillstånd innebär det endast att behandlingen kan bli föremål för en bedömning av om ett höjt tröskelvärde kan accepteras. Det innebär alltså inte automatiskt att behandlingen bör erbjudas eller att ett läkemedel till exempel ska inkluderas i läkemedelsförmånerna. Även med dessa kriterier uppfyllda och att det därmed finns skäl för särbehandling av behandlingen, bör beslutfattaren även i det läget komma fram till vad som är en rimlig relation mellan kostnader och effekt, dvs. vilket som är ett acceptabelt tröskelvärde i den aktuella beslutssituationen.

Sammanfattningsvis anser vi att dagens etiska plattform tillsammans med den modifiering av kostnadseffektivitetsprincipen, som finns i senare lagstiftning, ger möjlighet att ta särskilda hänsyn vid prioritering av läkemedel riktade till sällsynta och mycket svåra tillstånd. För att en särbehandling av ett läkemedel ska kunna övervägas bör det ha en väsentlig effekt på det aktuella tillståndet. Det är en skillnad mellan behandlingar som har dålig kostnadseffektivitet på grund av liten effekt respektive om de har det på grund av hög kostnad. Skillnaden motiveras utifrån att effektstorleken hos behandlingen påverkar dess möjlighet att bidra till ett utfall som ligger i linje med resten av befolkningens hälsa och livskvalitet, där en större effektstorlek närmar sig detta på ett bättre sätt. Vår tolkning är att om det finns två åtgärder med samma kostnadseffektivitetskvot och samma svårighetsgrad men där den ena har större effekt på tillståndet än den andra, så är den med störst effekt som ska ges företräde.

Vi har även undersökt om det finns några argument utifrån samhällsekonomisk effektivitet som talar för eller emot en särbehandling av sällsynta tillstånd. Detta görs utifrån teoretisk och empirisk litteratur i ämnet och preliminära data från en svensk studie. Enligt vissa studier finns det ett samhälleligt värde i vetskapen om att människor blir omhändertagna oavsett situation och det skapar större trygghet och tillit till samhället utifrån dels ett egenintresse eftersom alla människor i ett samhälle löper en risk att drabbas av svåra tillstånd. Det finns också en altruistisk motivering som består i att människor i allmänhet kan påverkas positivt av att bara veta att de lever i ett barmhärtigt samhälle.

Det finns dock inget stöd i renodlade empiriska studier för att människor i allmänhet anser att behandling av sällsynta sjukdomar, allt annat lika, ska särbehandlas. Med andra ord saknas empiriskt stöd för att sällsynthet i sig är ett relevant kriterium vid prioritering. Det var även slutsatsen av vår tidigare etiska argumentation kring detta (se Carlsson et al. 2012). Preliminära data från en pågående svensk studie kommer delvis fram till samma slutsats. När analysen i samma studie fördjupas och kompletteras med attitydfrågor och fokusgruppsintervjuer framträder dock en mer nyanserad bild, nämligen att om det rör sig om sällsynta tillstånd med hög svårighetsgrad, och det är den enda behandlingen, så kan stöd finnas för särbehandling.

Efter att ha konstaterat att särskild hänsyn kan övervägas vid prioritering av läkemedel som ska användas vid svåra och sällsynta tillstånd utifrån den etiska plattformen och ur ett välfärdsekonomiskt perspektiv återstår att ta ställning till en rad praktiska överväganden vid utformning av procedurer för prioriteringar, nämligen:

• Utifrån målet att minska olikheter och garantera vård på lika villkor för sällsynta tillstånd är antagligen en modell med ett nationellt beslutsfattande att föredra. Samma principer för prioritering av läkemedel vid sällsynta och svåra tillstånd bör gälla oavsett hur läkemedlet når patienten, dvs. oavsett om detta sker som läkemedel på recept eller rekvisitionsläkemedel. Om prioriteringen görs av en eller flera instanser är en organisatorisk fråga som vi inte tar ställning till i denna rapport.
• Ur prioriteringssynpunkt bör det inte göras åtskillnad mellan särläkemedel och andra läkemedel som används för sällsynta tillstånd. När det gäller beslut om särläkemedel i allmänhet ska ingå i förmånssystemet bör de utvärderas och beslutas av Tandvård- och läkemedelsförmånsverket (TLV) på sedvanligt sätt medan vid sådana läkemedel som riktas mot tillstånd som både är mycket sällsynta och mycket svåra kan särskild hänsyn behöva tas och handläggas enligt en modifierad ordning. Detta bör avse såväl kostnaden per hälsovinst som hantering av osäkerhet i det vetenskapliga underlaget och bör gälla oavsett status som särläkemedel eller ej.
• I vissa situationer när det vetenskapliga underlaget är mycket osäkert uppstår problem vid ställningstagande om generell användning av dyra läkemedel för svår sjukdom på gruppnivå. Det förefaller i det läget rimligt att initialt ge visst avkall på evidensunderlaget för kostnadseffektivitet vid svåra sjukdomar när det av olika skäl inte ter sig möjligt av praktiska skäl att få fram ett sådant. Det kan dock finnas en konflikt i att både acceptera en högre betalningsvilja och dessutom acceptera en större osäkerhet i beslutsunderlaget. I sådana fall är det särskilt angeläget att sörja för en adekvat uppföljning för att så snart som möjligt försöka minska osäkerheten och eventuellt ompröva beslutet.
• De finns olika principer för hur en patientgrupp med mycket svåra och sällsynta tillstånd kan avgränsas. Gruppen kan dels bestämmas utifrån hur vanligt tillståndet är i befolkningen eller efter antalet patienter med ett visst tillstånd som aktuellt läkemedel ska användas för (med andra ord antalet patienter som är tänkbara för behandling). Det senare beräkningssättet förefaller fördelaktigt då den särskilda problematik vi lyfter här är kopplat till att det är få patienter som är aktuella för behandling, inte hur vanlig/ovanlig tillståndet/sjukdomen är. Vi tar i rapporten inte definitiv ställning till vad som är en lämplig gräns utan detta bör utredas vidare. Vi tror dock att en sådan avgränsning bör sättas betydligt lägre än den vedertagna definitionen av särläkemedel och för Sveriges del kan en diskussion lämpligen utgå från att den förväntade beräknade storleken på patientgruppen inte bör bli större än 200 patienter (1 på 50 000 invånare) under fem år. Bland annat talar erfarenheter från England för denna avgränsning.
• En väg för att komma fram till vad som är ett rimligt tröskelvärde för kostnadseffektivitet i olika situationer vid sällsynta tillstånd är att någon part åläggs att fatta beslut på ett öppet sätt. Sådana beslut kan sedan diskuteras brett och eventuellt bli föremål för omprövning.

Genom att jämföra med andra situationer i vården och samhället där beslut fattas om åtgärder för svåra tillstånd och små patientgrupper kan utvecklingen av en praxis påskyndas. Även jämförelser med beslut i andra länder kan ge en fingervisning om vad som är ett rimligt tröskelvärde i olika situationer.

To what extent can special consideration be given towards prioritising orphan drugs and drugs for treating rare conditions? In certain special situations should we accept lower cost effectiveness and lower standards for scientific evidence? If so, what are the conditions/criteria that should be fulfilled? How would such exceptions fit in with the ethical platform for priority setting? Are there other arguments that speak for or against special handling of rare conditions? These are questions we discuss in this report commissioned by the Committee on Pharmaceuticals and Pharmacies.

In this report we describe orphan drugs as a relatively heterogeneous group of pharmaceuticals, and discuss that other drugs with similar characteristics have not applied for, or were able to apply for, status as orphan drugs. Hence, from a priority setting perspective it is more relevant to focus on all types of drugs used for rare conditions when we discuss the principles that should apply when setting priorities.

Based on literature and experiences from other countries that have formulated criteria for special handling of drugs for rare diseases, we have drawn the preliminary conclusion that society should be able to pay more per health gain (cost per quality-adjusted life year [QALY]) and accept lower standards for scientific evidence when prioritising drugs for treating rare diseases if all of the following conditions are met:

• that treatment has a high cost per health gain as a consequence treating only a few patients
• that it involves a health condition with a very high level of severity
• that the treatment option being considered is assumed, based on firm grounds, to have a substantial effect
• that no alternative treatment having a substantial effect is available that can be expected to prevent, cure, delay, or ameliorate the health condition in question.

If these criteria are met, the drug can be evaluated in relation to an elevated threshold value for cost effectiveness. In this report we do not address how high this value should be to be considered reasonable, but an important point is that there must be an upper limit regarding how high of a cost per QALY society can accept. This should apply even if the above criteria are met to avoid the risk of unacceptable displacement of other prioritised interventions. Even lower standards for scientific evidence could be acceptable.

These preliminary conclusions were tested against the Swedish ethical platform and from a perspective of welfare economics.

Our conclusions from the ethical analysis are:

The human dignity principle allows for special handling of rare conditions that can generate high treatment costs. Hence, our first criterion is acceptable based on the ethical platform. When a higher threshold value (cost per health gain achieved) for treating rare conditions is accepted, these patients are given greater equity in access to health compared to other patients (assuming that the other criteria are also met). However, this does not automatically mean that all rare conditions generating high treatment costs should receive special handling.

According to the needs and solidarity principle society should strive, to the extent possible, to give all citizens equal opportunities for care; but also enable them to achieve a level of health that is as equitable as possible. The latter assumes that we primarily prioritise those who are furthest from such an equitable level, i.e. those with the greatest needs. To be able to influence the opportunities and outcomes regarding health, it is essential that the interventions used can actually help people approach more equitable outcomes, i.e. that these interventions have a substantial effect on health.

The cost-effectiveness principle states that a reasonable relationship between costs and effects should be pursued in choosing between different interventions or areas of activity. Very severe conditions should take precedence over minor conditions, even if the interventions, in contrast to the former, are associated with relatively higher costs per health gain. When the above criteria are met in treating a rare condition it only means that the treatment can be subject to evaluation of whether a higher threshold value can be accepted. Hence, this does not automatically mean that the treatment should be offered or that a drug, for example, should be included among the pharmaceutical benefits. Even when these criteria are met, and hence there is reason for special handling of the treatment, decisions makers in this context should decide what constitutes a reasonable relationship between costs and effects, i.e. what is an acceptable threshold value in a particular decision-making situation.

In conclusion, we believe that the current ethical platform along with the modification of the cost effectiveness principle, which appears in more recent legislation, offers the opportunity to give special consideration when prioritising drugs targeted at rare and very severe conditions. For a drug to be considered for special handling, it should have a substantial effect on the condition in question. There is a difference between treatments that have poor cost effectiveness due to minor effects and those that have poor cost effectiveness due to high costs. The difference arises since the effect size of the treatment influences its potential to contribute to an outcome in line with the health and quality of life of the rest of the population, where a greater effect size approaches this in a better way. Our interpretation is that if there are two interventions with the same cost effectiveness ratio and the same severity level, but where one has greater effects on the condition than the other, it is the one with the greatest effects that should be given priority.

We also studied whether there are any arguments from a socioeconomic efficiency standpoint that speak in favour of or against special handling of rare conditions. This has been done based on theoretical and empirical literature on the subject and preliminary data from a Swedish study. Some studies suggest there is a social value: first in the knowledge that people receive care regardless of the situation, which creates greater security and confidence in society based on self interest since everyone in society is at risk for severe conditions; and second, based on more altruistic motivation where people in general can be influenced in a positive way knowing that they live in a compassionate society.

However, purely empirical studies do not offer any evidence that people in general think that treatment of rare diseases should receive special handling, everything else being equal. In other words, no empirical studies show that rarity per se is a relevant criterion in priority setting – this was also the conclusion of our previous ethical argument in this context (see Carlsson et al 2012). Preliminary data from an ongoing Swedish study support this conclusion to some extent. When complementing the analysis in the same study with attitude questions and focus group interviews, a more detailed picture emerges – namely, support can be found for special handling if the condition is rare, has a high level of severity, and is the only treatment option.

After deciding that special consideration can be given in prioritising drugs for severe and rare conditions, based on the ethical platform and from a welfare economy perspective, positions must be taken on a series of practical considerations in designing procedures for priority setting, namely:

• Based on the goal to reduce differences and guarantee care on equal terms for rare conditions, it would be preferable to use a model involving national decision making. The same principles for prioritising drugs for rare and severe conditions should apply regardless of how the drug reaches the patient, i.e. regardless of whether it involves prescribed or requisitioned drugs. Whether one or more bodies set priorities is an organisational issue that we do not address in this report.
• From a priority setting standpoint there should be no difference between orphan drugs and other drugs used for rare conditions. When it comes to decisions on whether orphan drugs in general should be included under the pharmaceutical benefits system, they should be assessed and approved by the Dental and Pharmaceutical Benefits Agency in usual fashion, while drugs targeted at conditions that are both very rare and very severe may need special consideration and handled according to a modified procedure. This should include the cost per health gain and dealing with uncertainty of the scientific evidence, and should apply whether or not the drug has orphan status.
• In some situations where the scientific evidence is uncertain, problems arise in deciding on general use of expensive drugs for severe diseases on a group level. In this context it seems reasonable to initially allow some exceptions in the evidence for cost effectiveness related to severe diseases when, for various reasons, practical factors stand in the way of producing such evidence. However, a conflict can arise in both accepting a higher willingness to pay and accepting greater uncertainty in the scientific evidence. In such cases it is particularly important to pursue adequate follow-up and try to reduce uncertainty as quickly as possible and reassess the decision.
• Various principles are available to define patient groups with very severe and rare conditions. Groups may be defined based on the prevalence of the condition in the population or on the number of patients with a given condition that the drug in question will be used to treat (in other words, the number of patients who are potential candidates for treatment). The latter method appears to be advantageous when the particular problem we address here relates to the fact that few patients are candidates for treatment, not how usual/unusual the condition/disease is. In the report we do not take a definitive position on what constitutes a suitable limit. This needs further study. However, we believe that such a limit should be set much lower than the usual definition for orphan drugs. In Sweden’s case, a reasonable starting point for discussion could be that the expected estimated size of the patient group should not exceed 200 patients (1 in 50 000 inhabitants) during 5 years. Experience from England, for instance, supports this definition.
• One way to arrive at a reasonable threshold for cost effectiveness in different situations involving rare conditions is to designate some entity to make decisions transparently. Such decisions could then be discussed broadly and possibly be subject to reassessment. By comparing with other situations in health care and society where decisions are made on interventions for severe conditions and small patient groups, the development of accepted practice can be accelerated. Even comparisons with decisions in other countries can give an indication of reasonable threshold values in various situations.