Financial incentives can be an effective tool to influence behaviour in almost any context and healthcare is no exception. The healthcare market is, however complex, characterised by uncertainty, information asymmetry and multiple agency connections. The reach and limits of financial incentives in healthcare has been widely debated for decades. Some argue that financial incentives increase efficient use of scarce resources, while others voice that it provides a hotbed for unintended and unethical behaviour. A well-functioning value-based reimbursement programme (VBRP) should facilitate alignment between financial incentives and professional values to secure both efficient and equitable healthcare. This thesis explores the promises and pitfalls of value-based reimbursement in the context of a value-based reimbursement programme within elective spine surgery in Region Stockholm, Sweden. 

By using mixed methods, this thesis explores what incentives arise from introducing a value-based reimbursement programme and how these incentives affect the provision of healthcare services. This thesis consists of four papers. Paper I examines the performance of healthcare providers (spine surgery clinics) on patient-reported outcome measures after the introduction of a value-based reimbursement programme and whether it has any effect on case mix regarding clinical and socio-economic factors. Paper II examines how a value-based reimbursement programme affects the cost of elective spine surgery to a third party payer/regional authority. Paper III explores how the intended incentives of the reimbursement programme was perceived by healthcare providers. In Paper IV, institutional logics within healthcare-providing organisations are identified and how their centrality and compatibility affect the institutionalisation of a value-based reimbursement programme in Region Stockholm. 

The results show that the VBRP had no effect on patient-reported outcome measures but decreased the mean cost per surgery. Thus, elective spine surgery in Region Stockholm may be considered more effective after the introduction of the VBRP. The removal of a production ceiling allowed healthcare providers to surgically treat more patients than was previously possible. The volume increased by 22 per cent, and the total cost increased by 11 percent. No indications of discrimination against sicker patients were found. A higher value was generated in elective spine surgery after the introduction of the VBRP. The idea of a VBRP was aligned with professional values. However, not all incentives were perceived as intended. The focus on minimising costs of post-discharge care was perceived to have a negative impact on quality aspects of physiotherapy and nursing.  

Taken together, a well-designed VBRP has the potential to promote a holistic healthcare perspective through 1) the level to which healthcare providers are held accountable for healthcare provision that increase the willingness to collaborate across healthcare providers and medical disciplines, 2) a better overall picture of patients healthcare utilisation and 3) challenging the traditional structures and ideas within healthcare that quality foremost depends on the performance of physicians. However, there are also challenges that needs to be addressed, 1) functioning routines for communication and follow-up between healthcare providers and the regional health authority, 2) to get different professions within a traditional hierarchical organisation to cooperate on equal terms, and 3) to create IT systems that create transparency and an understanding of the reimbursement programme. Continuous communication between healthcare providers and the regional health authority is therefore crucial to make the incentives of the reimbursement programme meaningful. 

Finansiella incitament kan vara ett effektivt verktyg för att påverka beteende i nästan alla sammanhang, hälso- och sjukvården är inget undantag. Sjukvårdsmarknaden är dock komplex, präglad av osäkerhet, informationsasymmetri samt många aktörer som kan ha olika motiv. Användningen av finansiella incitament inom hälso- och sjukvården har diskuterats flitigt i decennier. Vissa hävdar att användningen av finansiella incitament leder till en bättre användning av knappa resurser, medan andra hävdar att det leder till oavsiktliga och oetiska resultat. Ett värdebaserat ersättningssystem kan eventuellt få finansiella incitament och professionella värderingar att dra åt samma håll. Region Stockholm introducerade ett värdebaserat ersättningssystem inom elektiv ryggkirurgi 2013. 

I avhandlingen utforskas möjligheterna och utmaningarna med ett värdebaserat ersättningssystem, både utifrån ersättningssystemets design och utifrån den kontext som det implementeras i, genom att kombinera kvantitativa och kvalitativa metoder. Avhandlingen består av fyra artiklar. I den första artikeln jämförs patientrapporterade utfallsmått och patientsammansättning, före och efter införandet av det värdebaserade ersättningssystemet. I den andra artikeln jämförs hur mycket beställaren (Region Stockholm) betalar för elektiv ryggkirurgi före och efter införandet av det värdebaserade ersättningssystemet. I den tredje artikeln undersöks hur det värdebaserade ersättningssystemet mottogs av de ryggkirurgiska klinikerna samt hur de anpassade sig till de nya förutsättningarna. I den fjärde och sista artikeln undersöks om ersättningssystemet upplevdes olika beroende på profession samt om relationen mellan dessa professioner påverkade hur vårdgivarna anpassade sig till det värdebaserade ersättningssystemet.

Resultatet visar att införandet av ett värdebaserat ersättningssystem inte hade någon effekt på patientrapporterade utfallsmått, däremot minskade genomsnittskostnaden vilket indikerar en effektivare elektiv ryggkirurgi i Region Stockholm. Inga tecken på diskriminering av sjukare patienter identifierades. Antalet opererade patienter ökade, likaså den totala kostnaden för elektiv ryggkirurgi, däremot genererade varje spenderad krona en större effekt efter införandet av ersättningssystemet. Själva idén med ett värdebaserat ersättningssystem gick i linje med professionella värderingar. Däremot framkom det att alla incitament inte uppfattades som det var tänkt och att uppfattningen varierade mellan olika professioner. Fokus på att minimera kostnader efter utskrivning upplevdes påverka kvalitetsaspekter inom fysioterapi och omvårdnad negativt. 

Sammantaget pekar studierna på att ett värdebaserat ersättningssystem möjliggör ett holistiskt perspektiv inom hälso- och sjukvården genom att 1) vårdgivarnas kostnadsansvar ökar viljan att samarbeta med andra vårdgivare, 2) vårdgivare får en bättre helhetsbild och kan ta bättre ansvar för patienters vårdutnyttjande och 3) traditionella strukturer och idéer inom hälso- och sjukvården att kvalitet främst beror på läkarnas prestation utmanas. Samtidigt finns det stora utmaningarna som följer med ett värdebaserat ersättningssystem, så som 1) skapandet av fungerande rutiner för kommunikation och uppföljning mellan beställare och utförare, 2) att få olika professioner inom en traditionellt hierarkisk organisation att samarbeta på lika villkor, samt 3) att skapa anpassade IT-system som skapar insyn och förståelse för ersättningssystemets mekanismer. Kontinuerlig kommunikation mellan beställare och vårdgivare är därför avgörande för att göra ersättningssystemets incitament meningsfulla, det finns ingen magisk lösning.