It is important to identify patients with pneumonia because it is potentially a serious disease, often of bacterial origin, that should be treated with antibiotics. It is equally important to identify those with acute bronchitis, a self-limiting disease, that should not be treated with antibiotics. Because bacterial resistance is increasing, over-prescribing of antibiotics should be avoided. However, it is sometimes difficult to differentiate between the two diagnoses, and guidelines concerning the assessment do not conform.  

The general aim of this thesis was to investigate if diagnostics of pneumonia in primary care can be improved and whether this could contribute to reduced prescription of antibiotics.  

As a first step, different anamnestic, clinical and laboratory findings and the doctor’s degree of suspicion of pneumonia in primary care were compared with chest X-ray (CXR) findings. The doctor’s degree of suspicion of pneumonia was shown to be a good predictor. When the physician was sure of the diagnosis, the likelihood for radiographic pneumonia was high and when quite sure, CXR was positive in less than half of the cases.  

To further improve the diagnostics of pneumonia, and thus reduce antibiotic prescriptions, patients were referred for CXR when the physician was unsure or quite sure of a pneumonia diagnosis. The intervention did not result in any decrease in antibiotic prescriptions compared with a control group. However, it emerged that the physicians did not fully trust the CXR outcome, but prescribed antibiotics even when the results were negative.  

To gain insight into the contribution of C-reactive protein (CRP) levels to the degree of suspicion, physicians were asked to estimate their degree of suspicion of pneumonia before and after CRP testing. CRP affected the degree of suspicion to a great extent, and most often resulted in a lowered degree of suspicion and thereby in the clinical decision of dismissing the diagnosis of pneumonia.  

The use of different diagnostic tests and prescription of antibiotics in the assessment of acute bronchitis and pneumonia over time was evaluated in a register-based study. The study showed that the use of diagnostic tests for both diagnoses has increased, and that there has been a reduction in antibiotic prescriptions for acute bronchitis.  

In conclusion, the doctor’s degree of suspicion of pneumonia seems to be a good predictor of the condition. When the physician is sure of the diagnosis, no further investigation is needed, and antibiotics can be prescribed on reliable grounds. CRP testing affects the degree of suspicion and is most valuable when unsure of the diagnosis where it can be helpful to exclude pneumonia. In contrast, more extensive use of CXR does not contribute to a decrease in antibiotic prescriptions in the diagnostics of pneumonia.

Lunginflammation (pneumoni) och luftrörskatarr (akut bronkit) räknas till nedre luftvägsinfektioner. Eftersom lunginflammation är en allvarlig sjukdom, som ofta är orsakad av bakterier, bör den behandlas med antibiotika. Luftrörskatarr är däremot en självläkande sjukdom som oftast orsakas av virus och antibiotikaförskrivning bör därför undvikas. Då antibiotikaresistensen ökar bör överförskrivning av antibiotika undvikas. Därför är det är viktigt att läkaren ställer rätt diagnos. Ibland är det dock svårt att skilja diagnoserna åt och riktlinjerna för diagnostik skiljer sig mellan länder.

Det övergripande syftet med min avhandling var att undersöka om diagnostiken av lunginflammation i primärvården kan förbättras och om det skulle kunna bidra till minskad förskrivning av antibiotika. I den första studien jämfördes olika undersökningsfynd och läkarens grad av misstanke om lunginflammation med lungröntgenresultat. Läkarens misstanke om lunginflammation visade sig vara en bra prediktor när misstankegraden värderades som ’säker’. När misstankegraden värderades som ’ganska säker’ var lungröntgen positiv i mindre än hälften av fallen.

För att ytterligare skärpa diagnostiken och minska antibiotikaförskrivningen gjordes en uppföljande interventionsstudie. Patienter remitterades för lungröntgenundersökning när läkaren misstänkte lunginflammation men inte var helt säker på diagnosen. Resultaten jämfördes med en kontrollgrupp. Interventionen resulterade inte i någon minskad förskrivning av antibiotika. Det visades sig däremot att läkarna inte helt litar på lungröntgenresultatet utan till viss del föreskriver antibiotika även när röntgen är normal.

I vilken utsträckning analys av C-reaktivt protein (CRP) bidrar till läkarens misstanke om lunginflammation undersöktes genom att läkare fick värdera sin misstankegrad före och efter testning. CRP-resultatet visade sig påverka graden av misstanke i stor utsträckning, och ofta leda till att misstanken om lunginflammation kunde avfärdas.

Användningen av diagnostiska tester och antibiotikaförskrivning över tid vid nedre luftvägsinfektioner undersöktes i en registerstudie. Antibiotikaförskrivningen har visat sig minska vid luftrörskatarr samtidigt som användning av diagnostiska tester ökat vid diagnostik av både luftrörskatarr och lunginflammation.

Sammanfattningsvis är läkarens misstanke om lunginflammation en bra prediktor för lunginflammation och när läkaren är säker på diagnosen behövs ingen vidare utredning utan antibiotika kan förskrivas på trovärdiga grunder. CRP påverkar läkarens misstanke om lunginflammation i hög grad och när läkaren är osäker på diagnosen kan CRP bidra till att misstanken kan avfärdas. Ökad användning av diagnostiska tester vid diagnostik av luftrörskatarr och lunginflammation indikerar ett behov av diagnostiska hjälpmedel. Resultaten stödjer våra svenska riktlinjer där CRP och lungröntgen inte rekommenderas i den initiala handläggningen men kan övervägas vid oklar nedre luftvägsinfektion.