liu.seSearch for publications in DiVA
Change search
CiteExportLink to record
Permanent link

Direct link
Cite
Citation style
  • apa
  • harvard1
  • ieee
  • modern-language-association-8th-edition
  • vancouver
  • oxford
  • Other style
More styles
Language
  • de-DE
  • en-GB
  • en-US
  • fi-FI
  • nn-NO
  • nn-NB
  • sv-SE
  • Other locale
More languages
Output format
  • html
  • text
  • asciidoc
  • rtf
Military Aviation Incident Reporting from an HTO Perspective
Linköping University, Department of Management and Engineering, Industrial ergonomics . Linköping University, Department of Management and Engineering.
Linköping University, Department of Management and Engineering, Industrial ergonomics . Linköping University, Department of Management and Engineering.
2009 (English)Independent thesis Advanced level (degree of Master (One Year)), 20 credits / 30 HE creditsStudent thesis
Abstract [en]

The purpose of this study is to find out if the Swedish Air Force and the military aviation industry, Saab Aerosystems, use an HTO perspective in incident investigations. The research objectives are to explore existing organizational and accident models, analyze the reporting system using the models, and suggest possible improvements to the existing incident investigation system. Fishman’s (1999) model for pragmatic studies was used to describe the study’s theoretical approach. Triangulation by literary review, case study and interviews were used to ensure validity and reliability.

Three models were chosen: Rollenhagen’s HTO model (1997), Leveson’s STAMP (2002), and Shappell and Wiegmann’s HFACS (2000). The models were further tested in the case study, revealing that their usefulness depends on type of incident, and that they leave a lot up to the investigator.

Interviews were conducted with key individuals at Saab Aerosystems as well as at the Swedish Armed Forces’ Headquarters. The interviews showed that the incident reporting system in question is a well functioning one, mainly due to the blame-free culture, multidisciplinary investigative teams, good feedback and a generally good knowledge of the HTO concept. Difficulties within the organizations exist due to organizational boundaries between the manufacturer and the operator, and recurring structural reorganizations within the Swedish Armed Forces. Saab acknowledges the emphasis on technical issues. The Flight Safety department at the headquarters is currently working with implementing HFACS into the Flight Safety Database.

Our recommendations for Saab Aerosystems and the Air Force include:

For Saab Aerosystems:

  • Evaluate and learn from existing HTO work within the organization, and incorporate the results into existing processes and instructions for incident investigations.
  • Make use of the theoretical models, where applicable, in the processes as well.
  • Focus on HFACS in order to synchronize with the Air Force.
  • Consider employing an HTO specialist.

For the Air Force:

  • Consider influences from other HTO models, like Rollenhagen’s or Leveson’s models, while still in the development phase of implementing HFACS.
  • Perform risk analyses regarding the effects on flight safety when doing reorganizations.

For both Saab Aerosystems and the Air Force we recommend:

Use Leveson’s model STAMP for complex and serious incidents, comprising of organizational, human and technical aspects.

Abstract [sv]

Denna studie har som syfte att ta reda på om det svenska Flygvapnet och den militära flygindustrin, Saab Aerosystems, använder ett MTO-perspektiv vid incidentutredningar. Forskningsmålen är att utforska befintliga organisations- och olycksmodeller, att analysera rapporteringssystemet med hjälp av modellerna, samt att föreslå möjliga förbättringar på det existerande incidentrapporterings- och utredningssystemet. Fishmans (1999) modell för pragmatiska studier användes som teoretisk utgångspunkt. För att säkerställa validitet och reliabilitet användes triangulering, bestående av litteraturstudie, fallstudie, samt intervjuer.

Tre modeller valdes ut: Rollenhagens MTO-modell (1997), Levesons STAMP (2002) och Shappell och Wiegmanns HFACS (2000). Modellerna användes i fallstudien, med resultatet att modellernas användbarhet bedömdes variera beroende på typ av incident, samt att de lämnar mycket åt utredarens erfarenhet.

Intervjuer genomfördes med nyckelpersoner på Saab Aerosystems och på Försvarsmaktens Högkvarter. Intervjuerna visade att rapporteringssystemet i fråga är väl fungerande, främst tack vare rapporteringskulturen, de multidisciplinära utredningsgrupperna, god återkoppling och en generellt sett god kännedom om MTO-konceptet. Organisatoriska svårigheter är dels gränsdragningen mellan tillverkare och användare, dels återkommande omstruktureringar inom Försvarsmakten. Saab medger också att deras fokus ligger främst på det tekniska. Flygsäkerhetsavdelningen på Högkvarteret arbetar med att införa HFACS i flyg­säker­hetsdatabasen.

Våra rekommendationer till Saab Aerosystems och till Flygvapnet inkluderar:

Till Saab Aerosystems:

  • Utvärdera och drag lärdom av befintligt MTO-arbete inom organisationen, inkludera dessa resultat i befintliga processer och instruktioner för incidentutredningar.
  • Utnyttja fler teoretiska modeller i processen, där så är lämpligt.
  • Fokusera på HFACS för att synkronisera med Flygvapnet.
    • Fundera på att anställa en MTO-specialist.

Till Flygvapnet:

  • Fundera på att också införa delar av andra MTO-modeller, som Rollenhagens eller Levesons modeller, under implementeringsfasen av HFACS.
  • Genomför riskanalyser av påverkan på flygsäkerhet vid omorganisationer.

Till både Saab Aerosystems och Flygvapnet rekommenderar vi:

använd Levesons modell STAMP vid mer komplexa och allvarliga incidenter som innefattar organisatoriska, mänskliga och tekniska aspekter.

Place, publisher, year, edition, pages
2009. , 87 p.
Keyword [en]
accident model, aviation safety, HTO, human error, incident, investigation, reporting system
National Category
Production Engineering, Human Work Science and Ergonomics
Identifiers
URN: urn:nbn:se:liu:diva-19835ISRN: LIU-IEI-TEK-A--09/00661—SEOAI: oai:DiVA.org:liu-19835DiVA: diva2:229315
Presentation
2009-06-02, Linköping, 00:00 (English)
Uppsok
Technology
Supervisors
Examiners
Available from: 2009-09-01 Created: 2009-08-11 Last updated: 2009-09-01Bibliographically approved

Open Access in DiVA

fulltext(1770 kB)1362 downloads
File information
File name FULLTEXT01.pdfFile size 1770 kBChecksum SHA-512
a64a1ab693682223d05a45d8a1026f03214eaedd3798319e00907ea2f1376ebba996515059b4819a7d3c3d31b2e85582908c4cd79f798f6d5e84da5e7b7b60cb
Type fulltextMimetype application/pdf

Search in DiVA

By author/editor
Thor, SaraRosén, Anna-Karin
By organisation
Industrial ergonomics Department of Management and Engineering
Production Engineering, Human Work Science and Ergonomics

Search outside of DiVA

GoogleGoogle Scholar
Total: 1362 downloads
The number of downloads is the sum of all downloads of full texts. It may include eg previous versions that are now no longer available

urn-nbn

Altmetric score

urn-nbn
Total: 618 hits
CiteExportLink to record
Permanent link

Direct link
Cite
Citation style
  • apa
  • harvard1
  • ieee
  • modern-language-association-8th-edition
  • vancouver
  • oxford
  • Other style
More styles
Language
  • de-DE
  • en-GB
  • en-US
  • fi-FI
  • nn-NO
  • nn-NB
  • sv-SE
  • Other locale
More languages
Output format
  • html
  • text
  • asciidoc
  • rtf