liu.seSearch for publications in DiVA
Change search
CiteExportLink to record
Permanent link

Direct link
Cite
Citation style
  • apa
  • harvard1
  • ieee
  • modern-language-association-8th-edition
  • vancouver
  • oxford
  • Other style
More styles
Language
  • de-DE
  • en-GB
  • en-US
  • fi-FI
  • nn-NO
  • nn-NB
  • sv-SE
  • Other locale
More languages
Output format
  • html
  • text
  • asciidoc
  • rtf
Etiska riktlinjer och principer för prioriteringar inom hälso- och sjukvård: en internationell översikt
PrioriteringsCentrum.
2007 (Swedish)Report (Other academic)
Abstract [sv]

Vad gäller de länder som formulerat nationella etiska riktlinjer och principer för prioriteringar, d v s Norge, Danmark, Finland, Nederländerna och Nya Zeeland, finns det stora likheter. Detsamma gäller även delstaten Oregon i USA. I samtliga fall utgör behov eller svårighetsgrad en central prioriteringsprincip. Enligt den norska utredningen NOU (1997:18) är svårighetsgrad en viktig grund för prioriteringar. Patienter som riskerar att dö eller upplever en hög grad av psykisk eller fysisk funktionsförlust eller en hög grad av smärta bör behandlas i första hand. Enligt det danska Etiske Råds rapport bör patienter med stort behov av vård prioriteras. Behov bestäms utifrån sjukdomens allvar, tidsmässig nödvändighet och möjlig hälsomässig vinst. Den danska rapporten beskriver solidaritet som en grundläggande samhällsvärdering. Även i den finska rapporten From Values to Choices beskrivs behov som en viktig grund för prioriteringar, definierat utifrån vad som krävs för att återställa patientens åldersspecifika funktionella kapacitet. Även i Nya Zeelands riktlinjer för prioriteringar utgör behov en viktig grund för att bestämma om en behandling är rättvis. Enligt den nederländska prioriteringsrapporten bör endast den vård som är nödvändig ingå i det obligatoriska baspaketet. Nödvändighet definieras utifrån ett samhällsperspektiv som det som återställer patientens normala funktionsförmåga. Även i Oregons hälsoplan har en prioritering enligt nödvändighet gjorts.

Även en behandlings nytta eller verkan utgör en viktig grund för prioriteringar i de olika länderna. Enligt de norska, danska, finska, nederländska och nyzeeländska utredningarna bör behandlingar med dokumenterad nytta prioriteras. Detsamma gäller enligt Oregons hälsoplan. I samtliga av de ovannämnda utredningarna framställs också kostnadseffektivitet som en viktig prioriteringsprincip. Man bör välja de behandlingar som ger störst effekt i förhållande till kostnaden. Att principerna om allvarlighetsgrad, nytta och kostnadseffektivitet återfinns i samtliga rapporter bör kanske tolkas som att de uppfattas som grundläggande och självklara utgångspunkter för prioriteringar. En annan förklaring kan vara att författarna till de olika rapporterna naturligtvis känt till vad som presenterats i andra länder.

En annan central utgångspunkt för prioriteringar enligt vissa av rapporterna är rättvisa eller likabehandling. I den senaste norska utredningen (NOU 1997:18) framhålls att om en viss patient erbjuds en hälsotjänst, bör alla patienter i samma situation ges samma erbjudande.

Den danska och finska rapporten menar att personer i samma situation skall ges lika tillgång till hälso- och sjukvårdens utbud.

I vissa av utredningarna beskrivs även egenansvar som en grund för prioriteringar. Den nederländska rapporten menar att de behandlingar som patienterna själva kan genomföra kan uteslutas ur baspaketet. Enligt Oregons hälsoplan bör det personliga ansvaret för hälsan uppmuntras.

I den senaste norska utredningen behandlas även hur avvägningar mellan olika prioriteringsprinciper bör göras. Den tar avstånd från en strikt rangordning mellan principerna om allvarlighetsgrad, förväntad nytta och kostnadseffektivitet. Man menar att det inte är rimligt att i alla lägen prioritera de mest sjuka oavsett behandlingens nytta. Det skulle innebära för stora försakelser för dem som har mindre allvarliga besvär men som skulle kunna bli väsentligt bättre av en behandling. Inte heller kan någon strikt rangordning mellan allvarlighetsgrad och kostnadseffektivitet göras.

Av de länder som presenterat nationella riktlinjer för prioritering har Danmark en särställning, eftersom avsikten där aldrig varit att presentera en offentlig prioriteringsmodell. Den danska rapporten är mer skriven som ett diskussionsunderlag medan övriga länders rapporter har en mer formell status.

I förhållande till de övriga länderna utgör Storbritannien och Kanada undantag, eftersom man där inte formulerat några nationella etiska riktlinjer för prioriteringar. I Storbritannien har dock frågor om prioriteringar behandlats av NICE’s medborgarpanel och på en regional nivå i Oxfordshire Priorities Forum. Liksom de olika ländernas rapporter beskriver NICE’s medborgarpanel sjukdomars allvarlighetsgrad och nyttan av behandlingar som viktiga utgångspunkter för prioriteringar. Vidare menar man att åldersdifferentiering kan vara rimlig då ålder påverkar risken att få en sjukdom eller effektiviteten av en behandling. Behandlingars nytta är en betydelsefull grund för prioriteringar också enligt det etiska ramverk, som etablerats av Oxfordshire Priorities Forum. I detta ramverk återfinns också principen om likabehandling. I Kanada har inga generella etiska riktlinjer för prioriteringar formulerats, varken på nationell eller regional nivå. Den teoretiska diskussionen har ofta utgått från Daniels och Sabins begrepp ”ansvar för rimlighet”.

Vad gäller riktlinjernas inflytande på det praktiska prioriteringsarbetet har det i många fall varit begränsat. I Norge har man exempelvis trots en långvarig teoretisk debatt inte kommit särskilt långt i det praktiska prioriteringsarbetet. I Danmark har ambitionen aldrig varit att etablera en offentlig prioriteringsmodell och Det Etiske Råds rapport har haft ett begränsat inflytande.

För Nederländernas del har det visat sig svårt att tillämpa prioriteringsprinciperna i praktiken. De flesta av de hälso- och sjukvårdstjänster som lyfts ur förmånssystemet har lyfts tillbaka igen efter politiska påtryckningar. I Nya Zeeland har debatten om prioriteringar avstannat under senare år, delvis till följd av förbättrad ekonomi. I Oregons fall har dock de etiska riktlinjerna fått ett tydligt genomslag på det praktiska prioriteringsarbetet, eftersom de legat till grund för lagstiftning. Emellertid har man efterhand tagit med fler och fler behandlingar på listan över dem som skall finansieras offentligt, vilket indikerar att det också där varit svårt att tillämpa en öppen och strikt prioritering.

De tre principerna i den svenska etiska plattformen förekommer även i många av de rapporter som lagts fram i andra länder. Behov eller allvarlighetsgrad förekommer som princip hos alla de länder som presenterat nationella etiska riktlinjer. Detsamma gäller kostnadseffektivitet. Till skillnad från övriga länders rapporter förekommer inte nytta eller verkan som en uttrycklig princip i den svenska utredningen. Människovärdesprincipen som finns i den svenska utredningen motsvaras av likabehandlingsprincipen i de norska, danska och finska rapporterna. Egenansvar eller personligt ansvar som förekommer i den nederländska rapporten och i Oregons hälsoplan finns inte i den svenska etiska plattformen. Den svenska behovs- och solidaritetsprincipen innebär dock att de allvarligaste sjukdomarna skall prioriteras, vilket implicerar en nedprioritering av mindre allvarliga tillstånd som patienterna kan behandla själva.

Till skillnad från den svenska utredningen är de olika prioriteringsprinciperna inte strikt rangordnade i de andra ländernas rapporter. Den norska rapporten tar dessutom uttryckligen avstånd från att en sådan strikt rangordning bör göras.

Det finns också stora likheter mellan den svenska rapporten och övriga länders vad gäller beskrivningen av vad som inte bör utgöra en grund för prioriteringar. I det svenska betänkandet tar man särskilt avstånd från att patienter med hög ålder bortprioriteras. Man anser att det är en form av diskriminering att inte behandla gamla patienter. Enligt utredningen är det dock nödvändigt att ta hänsyn till vilka medicinska åtgärder äldre patienter kan tolerera och tillgodogöra sig (SOU 1995:5). En liknande inställning till prioriteringar på grund av ålder återfinns i de norska, danska, finska, nederländska och nyzeeländska rapporterna samt i de riktlinjer som presenterats av NICE:s medborgarpanel i Storbritannien.

Likaså menar utredningen att de som har självförvållade skador inte heller bör utsättas för negativ särbehandling. Som skäl anges bl a att det kan vara svårt att avgöra i vilken utsträckning vissa sjukdomar är orsakade av ärftliga faktorer eller av en viss livsstil.

Man menar också att vissa skadliga beteenden såsom drogmissbruk ofta förvärvas relativt tidigt i livet och är mer frekventa bland individer med låg utbildning och social status. Att bortprioritera sjukdomar som kan vara orsakade av exempelvis drogmissbruk strider mot behovs- och solidaritetsprincipen och kan leda till att klassklyftorna i samhället ökar (SOU 1995:5). Vad gäller självförvållade skador finns ett liknande resonemang i de norska, danska, finska och nederländska rapporterna.

Något som är specifikt för den svenska utredningen är dock att man tar avstånd från nyttoprincipen, d v s att de åtgärder som gör störst nytta för flest människor skall väljas. Enligt den svenska utredningen skall man exempelvis inte prioritera lindriga besvär, som är billiga att bota (SOU 1995:5).

En av de viktigaste skillnaderna mellan de svenska riktlinjerna och övriga länders är att de svenska förordar en strikt rangordning mellan de olika prioriteringsprinciperna. Debatten i andra länder visar att det kan vara problematiskt med en sådan strikt rangordning mellan behovs- och solidaritetsprincipen. I den senaste norska utredningen sägs det exempelvis att det leder till orimliga försakelser för dem som är lindrigt sjuka och kan bli väsentligt bättre av en behandling om man alltid skall prioritera de svårast sjuka oberoende av behandlingens nytta. Det kan alltså finnas anledning att ifrågasätta om den strikta rangordningen i den svenska etiska plattformen är rimlig.

Med anledning av debatten och de praktiska erfarenheterna i andra länder finns det också skäl att fråga sig vilket värde generella etiska riktlinjer egentligen har. Det har ofta visat sig svårt att tillämpa strikta prioriteringsprinciper och behandlingar som uteslutits från offentlig finansiering har ofta medtagits senare p g a politiska påtryckningar.

I de olika ländernas rapporter finns det också en medvetenhet om svårigheterna att tillämpa generella principer. Den danska rapporten ställer sig exempelvis skeptisk till att utarbeta en offentlig prioriteringsmodell, eftersom man menar att generella principer ofta blir så allmänt formulerade att de ger begränsad vägledning i konkreta fall. I en genomgång av internationella erfarenheter av prioritering hävdar Chris Ham och Angela Coulter dessutom att det ofta finns ett gap mellan de principer som formulerats på nationell nivå och vad som i praktiken händer på den lokala (Ham, Coulter 2003).

Problemen med att tillämpa generella etiska riktlinjer har lett till större fokus på att utforma rimliga och rättvisa procedurer för beslutsfattande.

Den teoretiska debatten i Kanada har exempelvis utgått från Daniels och Sabins begrepp ”ansvar för rimlighet”, vilket bygger på att rättvisa procedurer snarare än generella principer bör ligga till grund för prioriteringar. Denna ansats utgör en viktig utmaning för det svenska förhållningssättet.

Place, publisher, year, edition, pages
Linköping: Linköping University Electronic Press, 2007. , 43 p.
Series
National Center for Priority Setting in Health Care, ISSN 1650-8475 ; 2007:3
Keyword [sv]
Prioritering inom sjukvården, Hälso- och sjukvård
National Category
Health Care Service and Management, Health Policy and Services and Health Economy
Identifiers
URN: urn:nbn:se:liu:diva-122762Libris ID: 10600704OAI: oai:DiVA.org:liu-122762DiVA: diva2:872895
Available from: 2015-11-20 Created: 2015-11-20 Last updated: 2016-10-17Bibliographically approved

Open Access in DiVA

fulltext(309 kB)1776 downloads
File information
File name FULLTEXT01.pdfFile size 309 kBChecksum SHA-512
3b57ceb1e906fe7eba5e111442283b3f395194cc0d21b0d793bcbe629ad9a38a207fe9e802c65c6e6b1a2d1455a14a7943f7aa9230ceee667432d79ab181ee60
Type fulltextMimetype application/pdf

Health Care Service and Management, Health Policy and Services and Health Economy

Search outside of DiVA

GoogleGoogle Scholar
Total: 1776 downloads
The number of downloads is the sum of all downloads of full texts. It may include eg previous versions that are now no longer available

urn-nbn

Altmetric score

urn-nbn
Total: 398 hits
CiteExportLink to record
Permanent link

Direct link
Cite
Citation style
  • apa
  • harvard1
  • ieee
  • modern-language-association-8th-edition
  • vancouver
  • oxford
  • Other style
More styles
Language
  • de-DE
  • en-GB
  • en-US
  • fi-FI
  • nn-NO
  • nn-NB
  • sv-SE
  • Other locale
More languages
Output format
  • html
  • text
  • asciidoc
  • rtf