liu.seSearch for publications in DiVA
Change search
CiteExportLink to record
Permanent link

Direct link
Cite
Citation style
  • apa
  • harvard1
  • ieee
  • modern-language-association-8th-edition
  • vancouver
  • oxford
  • Other style
More styles
Language
  • de-DE
  • en-GB
  • en-US
  • fi-FI
  • nn-NO
  • nn-NB
  • sv-SE
  • Other locale
More languages
Output format
  • html
  • text
  • asciidoc
  • rtf
Översättning av riktlinjer: Fallstudier av sjukdomsförebyggande metoders genomslag
Linköping University, Department of Management and Engineering, Logistics & Quality Management. Linköping University, Faculty of Science & Engineering. Linköping University, HELIX Vinn Excellence Centre.ORCID iD: 0000-0003-4730-5453
CIO Axfood AB.
Linköping University, Department of Management and Engineering, Logistics & Quality Management. Linköping University, Faculty of Science & Engineering.
Linköping University, Department of Management and Engineering, Political Science. Linköping University, Faculty of Arts and Sciences.
2016 (Swedish)Report (Other academic)
Abstract [sv]

Socialstyrelsen beslutade i november 2011 om nationella riktlinjer för sjukdomsföre­byggande metoder. Riktlinjerna hade tagits fram inom myndigheten för att stärka det sjukdomsförebyggande arbetet i vården och för att ändra ohälsosamma levnadsvanor. I riktlinjerna fokuseras fyra områden: tobak, riskbruk av alkohol, fysisk aktivitet och mat­vanor. Vårdens huvudmän, det vill säga landstingen och kommunerna, har sedan intro­duktionen av riktlinjerna arbetat med implementeringen. Socialstyrelsen har haft i upp­drag av regeringen sedan januari 2011 att stödja införandet av de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder. Det visar sig idag att det finns en variation gällande hur långt de olika landstingen har kommit i införandet av riktlinjerna. Socialstyrelsen frågar därför vad det varierade utfallet kan bero på och hur implementeringen och användning av riktlinjerna kan förstärkas. Rapporten adresserar just dessa två frågor. När­mare bestämt analyseras implementeringsprocesserna av riktlinjerna för sjukdomsföre­byggande metoder i ett flernivåperspektiv och hur deras styrmedel översätts ut i kliniska verksamheter i möten med patienter. Det övergripande syftet är att analysera översätt­ningen av riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder från Socialstyrelsen via lands­tingens politiska och förvaltningsadministrativa nivåer ut till kliniska verksamheter i möten med patienter för att identifiera faktorer som stödjer respektive hindrar hållbar implementering av dessa riktlinjer.

Teoretiska utgångspunkter och metod

Den teoretiska ingången, som ramar in våra analyser av implementering, ledning och styrning av offentliga verksamheter, handlar om att se dessa processer som en kontinuer­lig översättning mellan olika delar av en komplex organisering. Vi ser implementerings­processerna som kedjor av sammanlänkade steg från regeringens idéer om de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder, till introduktionen i regionerna/lands­tingen via olika politiska och förvaltningsadministrativa aktiviteter till realiserad klinisk praktik. Det handlar således om att länka samman flera olika organisationer i en samman­hållen kedja. Därför är organisationernas uppdrag och arbetssätt centrala delar som kan bidra eller hindra att dessa kedjor blir hållbara. För att implementeringen av förhållnings- och arbetssätt för sjukdomsförebyggande metoder ska vara framgångsrik krävs att kedjor­na – något förenklat – måste vara sammanhållna. När delar i kedjan brister, alltså när översättning inte sker, så fallerar arbetet och resultatet blir inte det avsedda. För att kunna stärka implementeringskedjorna behöver vi därför identifiera och förstå de mekanismer som gör att kedjan håller samman eller finna skäl till varför den brister eller inte länkar samman hela vägen.

Fyra landsting studeras: Norrbottens läns landsting, Stockholms läns landsting, Region Östergötland och Region Skåne. Fallstudierna bygger huvudsakligen på intervjuer med nyckelpersoner inom respektive landsting/region samt av studier av styr- och policydoku­ment. Total har 31 personer intervjuats i olika delar av landstingen/regionerna; från poli­tiker via förvaltningen ut till verksamheterna. Intervjuerna har både gett inblick i imple­menteringen och det nuvarande arbetet med riktlinjerna samt inställningen till rikt­linjerna.

Utformning av styrning av sjukdomsförebyggande metoder i landstingen

I rapporten synliggörs att utformningen av styrningen i landstingen i syfte att arbeta med sjukdomsförebyggande metoder översätts och formas genom tre olika ingångar/möjliga processer: (1) direkt från de nationella riktlinjerna, (2) via tidigare insatser i samma eller närliggande område (t.ex. folkhälsofrågor), och (3) via delaktighet i utvecklingen av riktlinjerna.

Vi menar att de olika ingångarna in i styrningsarbetet också får olika konsekvenser för hur realiseringen går till. Detta sker via en process där de ledande aktörerna definierarinriktningen på arbetet. Utformningen av styrningen påverkas dessutom av faktorer i om­givningen. Det kan gälla landstingsinterna ekonomiska och organisatoriska osäkerheter som gör att riktlinjearbetet tar olika vägar såväl som osäkerhet om hur man ska tolka och förstå tillämpningar av de sjukdomsförebyggande metoderna.

Styrningen genomförs sedan på förvaltningsnivå – på systemövergripande nivå genom en rad olika aktiviteter:

  • Prioriteringar av insatser

  • Initiering av projekt

  • Ekonomisk styrning

  • Kompetensutvecklingssatsningar

  • Teknik- och processutveckling

  • Vårdprogram

 

Alla dessa aktiviteter sker på systemövergripande nivå och leder sedan till länkar (eller avbrott) in i det kliniska arbetets vardagliga arbete. I det kliniska arbetet översätts dessa systemövergripande idéer till lokal praktik. I primärvårdsenheter transformeras riktlinjer­na in i verksamhetsledningsstrukturer och de lever sedan vidare via engagerade med­arbetare.

Via fallstudierna ser vi därmed att översättning inte i första hand sker direkt från den nationella nivån till klinisk praktik utan via olika landstingsövergripande översättningar på förvaltningsnivå. Men det finns faktiskt också en direkt relation mellan de nationella riktlinjerna och vårdprofessionerna. Vårdpersonalen har själva kompetenser och möjlig­heter att förhålla sig till implementeringen och därmed också bedöma dess eventuella legitimitet i den egna praktiken. Vilken patient som får respektive inte får ta del av in­satserna bestäms i mötet med vårdpersonalen. Om riktlinjerna tillskrivs hög grad av legitimitet ökar sannolikheten för tillämpning i praktiken men om de ifrågasätter rikt­linjernas legitimitet kommer det att motverka implementeringen – och ett kedjebrott upp­står. Sättet som man väljer för att översätta spelar med andra ord en viktig roll för fram­gång. Slutsatserna i rapporten pekar mot en rad mekanismer som stödjer implemente­ringen:

  • Aktivt ägarskap i frågorna – En nödvändig faktor för att nå framgång, i arbetet med implementering av riktlinjerna, är att det drivs av aktiva aktörer i alla delar av vårdsystemet. Det manifesteras exempelvis genom Socialstyrelsens stöd till implementering för att tydliggöra det lagstadgade uppdraget, vidareutveckling av de sjukdomsförebyggande metoderna och stöd i lärandet mellan landstingen. På landstingsövergripande nivå handlar det aktiva ägarskapet om att prioritera frå­gorna och att avsätta resurser. Men projektägare behöver också aktivt vara mer delaktiga och involverade i hela processen för utveckling av de sjukdomsföre­byggande metoderna. På förvaltningsnivån krävs ett engagerat resurssatt arbete med att skapa stöd för frågorna i den kliniska vardagen.

  • Breda förankringsprocesser – Det är tydligt att i de sammanhang där det sjuk­domsförebyggande arbetet nått ut i de kliniska praktikerna har man på landstings­övergripande förvaltning arbetat med breda förankringsprocesser. De ledande aktörerna som styr arbetet bör vara medvetna om hur inlåsningar och utestäng­ningar kan skapas genom olika resurser som står till deras förfogande. Till exempel visar vår studie att aktörer som arbetar med folkhälsofrågor i landstingen/ regionerna har haft inflytande på hur arbetet har formulerats.

  • Översättare som skapar stöd och förutsättningar – Förutom att det behövs ett ak­tivt ägarskap på politisk nivå i frågorna så ser vi också ett stort behov av resursstöd i verksamheternas omgivning. Detta är en viktig komponent för att upprätthålla en hållbar implementeringskedja. Översättarna skapar länkarna i denna kedja och binder ihop olika verksamheter med dess omgivningar. Översättare kan ge stöd och skapa förutsättningar genom att delta i utveckling av vårdprogram och beslutsstöd, stödja och driva förbättringsarbete, kompetensutveckla, utveckla nya IT lös­ningar för uppföljning och kvalitetsarbete på verksamhetsnivå.

  • Drivande verksamhetschefer – På samma sätt som andra nivåer i vårdsystemet krävs ett utvecklingsorienterat ledarskap bland verksamhetscheferna. Vi ser att dessa chefer kan använda en palett av olika angreppssätt och verktyg för att stödja implementeringen av riktlinjerna. De har en nyckelroll i översättningen, motive­ring och utformningen av arbetet i den kliniska praktiken. Det handlar om så olika saker som att skapa delaktighet genom verksamhetsplanering, integrering i pro­duktionsplaneringsarbetet, prioriteringar på arbetsplatsen och att skapa handlings­utrymme för engagerade medarbetare. Det krävs således att chefer i verksamheten har förmåga och handlingsutrymme att driva verksamheterna på ett sådant sätt att implementeringen förstärks – att kedjan hålls samman. När chefer och andra professionella lyckas med detta så ökar riktlinjernas legitimitet både internt i organisationen och gentemot andra.

  • Effekter av projekt och inbäddning i vardagligt arbete Många projekt som drivs testar nya lösningar och har korta tidshorisonter. Utvärdering av projekten sker löpande och förändringar förs in kontinuerligt. Effekterna av ett hållbart och lång­siktigt arbete kan bara realiseras om projektresultaten integreras i det dagliga arbetet – något som upplevs problematiskt när projekt ska övergå i förvaltning. Precis som verksamhetschefer i våra studier reflekterar över, så behövs personer och funktioner som arbetar med sjukdomsförebyggande metoder i det vardagliga, förvaltande arbetet. Det innebär att projektidéer som faller väl ut måste bäddas in i det vardagliga arbetet och bli mer långsiktiga för att verkligen ge effekter.

  • Betydelser av förebilder – Vi noterar särskilt att det saknas berättelser om fram­gångsrika organisationer eller individer. Ett kännetecken för framgångsrik reali­sering är att någon verksamhet kan lyftas fram som ett gott exempel som visar på möjligheterna till god implementering med goda effekter.

Råd för fortsatt utveckling

Vår analys visar att översättningsprocessen från riktlinjer på den nationella nivån över landstingens ledningsnivåer, vidare över verksamhetsledning för att slutligen nå den en­skilde befattningshavare som möter patienten inte alltid är optimal. Likaså måste upp­följningen åt andra hållet ge information huruvida det sjukdomsförebyggande fungerar som det var tänkt. Kedjorna blir inte starkare än sina svagaste länkar.

Utifrån analysen av implementeringen vill vi generellt lyfta fram några möjligheter och områden för framtida utveckling: 

  • Att för förvaltning och verksamhetschefer utveckla kunskap om stödjande struk­turer i det dagliga arbetet.

  • Att aktivt arbeta för att stärka riktlinjernas legitimitet framförallt gentemot läkar­professionen. Till exempel utbildningsaktiviteter riktade mot läkare kan med för­del utformas peer-to-peer.

  • Att se över möjligheter att utveckla IT-baserade journalsystem som stödjer analy­ser av insatser och effekter av de sjukdomsförebyggande metoderna

  • Att utveckla arbetssätt för hur regionala vårdprogram – som innehåller riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder – kan fungera som stöd för verksamhets­chefer och kliniskt verksamma

  • Att följa, dokumentera och utvärdera olika former av ekonomiska styrmodeller för de sjukdomsförebyggande metoderna. Eftersom det experimenteras med många olika styrnings- och ersättningsmodeller så kan det vara av värde att samla kunskap om effekter av olika former av interventioner.

  •  

  • Att utveckla modeller för mer aktiva patienter och medskapande. Via våra inter­vjuer kan vi se att det finns en outnyttjad potential i att aktivera patienterna. Deras egen strävan efter hälsa kan bidra till mer aktivt arbete med lösningar där patienter medskapar de sjukdomsförebyggande aktiviteterna. Det kan till exempel handla om att man utvecklar informationsmaterial i form av podcasts, filmer på nätet som patienter kan ta till sig.

 

Vi föreslår även att landstingen/regionerna:

  • Genomför systematiska egenanalyser av sina översättningsprocesser och sin där­till kopplade uppföljning. Var är våra styrkor och svagheter?

  • Vid behov tar fram systematiska planer med till dessa kopplad uppföljning för att åtgärda eventuell problematik

  • Dokumenterar förändringsprocesser på ett systematiskt sätt för att underlätta spridning av erfarenheter (eventuellt med forskningsstöd)

  • Bildar och finansierar nätverk för utbyte av erfarenheter och för upprättade av standardiserad mått och mätmetodik

  • Tillsammans verkar för att sådan forskning genomförs som påvisar effekter av insatser och konsekvenser för patienter, organisation, personal och kostnader

Abstract [en]

The National Board of Health and Welfare decided in November 2011 on the national guidelines for methods of preventing disease. The guidelines focus on four areas: tobacco use; hazardous use of alcohol; insufficient physical activity; and unhealthy eating habits. Health care systems in Sweden, ie, county councils and municipalities, have since the introduction of the guidelines established effort for the implementation of these guidelines. The National Board of Health and Welfare has also since January 2011 been assigned to support its implementation. It turns out that there is variation regarding how far the various county councils have A utilize these guidelines in clinical work. A central question is why there is varied result and how implementation efforts may be strengthened. This report addresses these two issues. More specifically we analyze the implementation processes of the guidelines for methods of preventing disease in a multi-level perspective and with respect to how they are translated into clinical activities in meetings with patients. The overall aim is to analyze the translation of the guidelines for disease prevention methods from policy level through administrative levels of administration to the clinical activities in meetings with patient. We are, thus, especially interested in how translation processes are constructed and sustained in the interplay between policy making and healthcare management.

The central problem motivating our study is the perceived difficulty of managing policy guidelines into practice. From experience we know that there are an increasing number of attempts that fail to effectively deliver implemented policy initiates. Therefore, a great deal of scholarly work focus on analyses and explanation of why organizations accomplish their policy implementation initiative and why others have good, well-founded reasons to refrain from applying new ideas.

As a starting point for our analysis, we argue that there is a need to view healthcare organizational systems and their policy implementations from a network perspective. The theoretical input that frame our analysis of the implementation, management and control of public services is about making sure these implementation processes function as a continuous translation between different actors of a rather complex organization.

We used a multiple case study approach of efforts in four regions to implement the guidelines for methods of preventing disease. The four regions studied were: Norrbottens County Council, Stockholm County Council, Region Östergötland and Skåne Region . The case studies are based mainly on interviews with key people in each county / region as well as the study of policy documents. Overall, 31 people were interviewed in different parts of the county councils/regions; from public policy makers, administrative management, healthcare developers and clinicians. The interviews have both given insight into implementation efforts, the current work on the guidelines and settings in which these guidelines, with various success, have been immersed.

Our findings show that there are several ways in which the policy guidelines enter the regional level: (1) directly from the national guidelines, (2) through earlier efforts in nearby areas, and (3) through participation in the development of the guidelines along with previous work in nearby areas. The various entries into the regional level also have different implications as it assembles different networks of actors. A mechanism that explains this is problematization where the leading actors define the orientation of the work.

Management of the guidelines are then carried out through a variety of activities: prioritization of actions, initiating projects, financial prioritization, competence development efforts, technology and process development of clinical guidelines in clinical care programs.  All of these activities take place at the system-wide regional level, leading then to various entries into clinical work. However, uncertainties in the environment create constrains for actors in their implementation efforts. It may be a county’s internal financial and organizational choices that lead to a slowdown of the translation process. Also uncertainty about how to interpret and understand the use of the methods may have important impact on the effectiveness of implementation.

Further, ideas about how to handle methods of preventing disease developed at the regional level are to various extent translated into local practice. In primary care units the guidelines are when implemented fully adapted and integrated into the local clinics management structure. An important mechanism for use in these work units is dedicated, active employees. The final choice weather a patient may or may not enter the health promotion activities are decided mainly by the individual caregiver.

The conclusions in the report points to a number of mechanisms that support guideline implementation:

  • Active ownership - a necessary factor for success in the work of implementing the guidelines is that it is driven by active players in all parts of the health care system. It is manifested for example by the National Board of Health and Welfare’s support to implementation in order to clarify the statutory mandate, further development of the disease prevention methods and support in learning between the county councils. At the county level overall is the active ownership of the questions to prioritize and allocate resources. But the top management leaders also need to be more actively involved and engaged in the process of developing the utilization of disease prevention methods.
  • Wide anchored processes - It is clear that in the context in which the disease-prevention work has leveled out into clinical practice, there have been inclusive, participatory processes. The leading players who control the implementation work therefore should be aware of how exclusion may be created through a variety of resources at their disposal. For example, our study shows that the actors involved in public health issues in the county councils / regions have had an influence on how the work has been formulated.
  • Translators who create and support conditions - In addition to the need for an active ownership at the political level on the issues we also see a great need for resource support in the operations environment. This is an important component of maintaining a sustainable implementation chain. The translators create the links in this chain and binds together different activities with its surroundings. Translators can provide support and create conditions by participating in the development of clinical guidelines and decision support, support and drive improvement, skills development, develop new IT solutions and quality work at operational level.
  • Developmental oriented leadership among operations managers - the same way that other levels of the health care system requires a development-oriented leadership among managers. We see that these managers can use a range of different approaches and tools to support the implementation of the guidelines. They have a key role in the translation, motivations and the design of the work in the clinical practice. It is therefore necessary that the managers of the clinical departments have the ability and discretion to run the operations in such a way that the implementation is enhanced - that the chain is held together. When managers and other professionals succeed in this then it will increase guideline legitimacy both internally within the organization and towards others.
  • Impact of projects and its embeddedness in everyday work - Many projects run test new solutions and have short time horizons. Evaluation of the projects is ongoing and changes are recorded continuously. The effects of a sustainable work can only be realized if the project results are integrated in daily work - something that is perceived problematic when the project will move into daily operations and management. This means that project ideas that go well must be embedded in the everyday work and become more long-term in order to really have an impact.
  • Meanings of role models - We note in particular that there are no stories about best practices and successful implementation in organizations or among individuals. A hallmark of successful realization is that any activity can be highlighted as a good example that shows the possibilities for a good implementation with good effects.
Place, publisher, year, edition, pages
Linköping: Linköping University Electronic Press, 2016. , 75 p.
Series
HELIX working papers, ISSN 1654-8213 ; 2016:3
National Category
Work Sciences
Identifiers
URN: urn:nbn:se:liu:diva-128098Libris ID: 19704061OAI: oai:DiVA.org:liu-128098DiVA: diva2:928869
Funder
Swedish National Board of Health and Welfare
Available from: 2016-05-16 Created: 2016-05-16 Last updated: 2016-09-26Bibliographically approved

Open Access in DiVA

fulltext(1303 kB)246 downloads
File information
File name FULLTEXT02.pdfFile size 1303 kBChecksum SHA-512
481f506eef73da9fc56ba43b59599b2f2925f351c0a9021847b52d1749bcb1ac3798b2a4fe34fa98565e6badf1f5f322a63ca07e2f43943d3fd5e6663b86e9e8
Type fulltextMimetype application/pdf

Authority records BETA

Elg, MattiasWiger, MalinWihlborg, Elin

Search in DiVA

By author/editor
Elg, MattiasWiger, MalinWihlborg, Elin
By organisation
Logistics & Quality ManagementFaculty of Science & EngineeringHELIX Vinn Excellence CentrePolitical ScienceFaculty of Arts and Sciences
Work Sciences

Search outside of DiVA

GoogleGoogle Scholar
Total: 332 downloads
The number of downloads is the sum of all downloads of full texts. It may include eg previous versions that are now no longer available

urn-nbn

Altmetric score

urn-nbn
Total: 2628 hits
CiteExportLink to record
Permanent link

Direct link
Cite
Citation style
  • apa
  • harvard1
  • ieee
  • modern-language-association-8th-edition
  • vancouver
  • oxford
  • Other style
More styles
Language
  • de-DE
  • en-GB
  • en-US
  • fi-FI
  • nn-NO
  • nn-NB
  • sv-SE
  • Other locale
More languages
Output format
  • html
  • text
  • asciidoc
  • rtf