Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) genomför på uppdrag av regeringen ett arbete med att utveckla metoder för hälsoekonomiska utvärderingar av precisionsmedicin och betalningsmodeller för avancerade terapiläkemedel (ATMP). TLV redovisar i sin andra rapport inom ramen för uppdraget ett antal nya möjliga metoder som kan användas i en hälsoekonomisk utvärdering för att värdera huruvida de priser som företagen efterfrågar är rimliga i förhållande till läkemedlens nytta. Eftersom hälsoekonomiska utvärderingar alltid är behäftade med osäkerhet i skattningarna är frågan om hur osäkerhet skall analyseras och beskrivas central för precisionsmedicin och ATMP då dataunderlagen ofta är knapphändiga. I en slutsats från ett tidigare arbete om utmaningarna med att utvärdera kostnader och hälsoeffekter inom ramen för precisionsmedicin konstaterades det att osäkerheten i skattningarna av kostnadseffektivitet kommer att öka när patientpopulationerna som utvärderas blir allt mindre. Vidare framgick det i de tidigare arbetena att TLVs ansats för att beskriva och analysera osäkerhet inte alltid är helt tydlig. Som en del i TLVs regeringsuppdrag ingår det att beskriva och tydliggöra osäkerheter i skattningar av kostnadseffektivitet samt hur dessa osäkerhet kan påverka osäkerhet i prioriteringsbeslut och den här rapporten är en del i det arbetet.

Rapporten är fristående från den rapport som TLV skrivit inom ramen för regeringsuppdraget men har som mål att ge en kompletterande beskrivning av de osäkerheter som oftast föreligger när hälsoekonomiska utvärderingar utgör en del av ett underlag för prioriteringsbeslut. Förhoppningen är att denna rapport tillsammans med TLVs rapport ska stimulera till fortsatt diskussion om potentiella lösningar för att hantera utmaningar inte bara med precisionsmedicin och ATMP utan även med beslutsfattande under osäkerhet generellt inom hälso- och sjukvården.

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) har inom ramen för ett regeringsuppdrag undersökt hur hälsoekonomiska bedömningar för precisionsmedicin kan utvecklas samt utrett möjliga betalningsmodeller för gen- och cellterapier (ATMP). Inom ramen för detta uppdrag har CMT bistått TLVs utredning genom utrednings- och analysarbete kopplat till vissa av de frågeställningar som myndigheten valt att fokusera på i regeringsuppdraget. Föreliggande rapport redovisar resultatet av det arbetet. Syftet har varit att ge en tillräckligt detaljerad beskrivning av hälsoekonomisk utvärderingsmetod för att kunna problematisera hälsoekonomiska utvärderingsaspekter av precisionsmedicin och ATMP. Rapporten gör inte anspråk på att utreda alla aspekter kopplade till precisionsmedicin och ATMP och syftar inte till att ge några definitiva lösningar på de komplexa utmaningar som dessa utvärderingar innebär. Rapporten kan läsas fristående från TLVs huvudrapport men innehållet och de exempel som redovisas präglas av vad utredarna inom ramen för TLVs uppdrag har fokuserat på. Författarna är ensamt ansvariga för innehållet i den här rapporten.

Syftet med den här rapporten var att studera potentiella konsekvenser avseende förekomst av trycksår och kostnader vid användning av PU sensor som tillägg till redan existerande riskbedömningar inom slutenvård och äldreomsorg.

Den huvudsakliga metoden i rapporten var beräkningar i enlighet med metodiken för en kostnadsanalys. Beräkningar gjordes av vad olika riskbedömningsmetoder för att identifiera individer med risk för trycksår, var för sig eller i kombination, ger för konsekvenser i form av antal trycksår och kostnader. Kostnadsberäkningen använde ett hälso- och sjukvårdsperspektiv inklusive äldreomsorg och inkluderade kostnader för riskbedömning, eventuella förebyggande insatser samt kostnader för eventuella trycksår. Data har baserats utifrån publicerade artiklar, register samt skattningar.

Beräkningarna visade att om PU sensor används som extra bedömning för 1000 patienter inom slutenvården uppkommer en extra kostnad om 120 000 kronor för bedömningen, och att 25 extra riskpatienter identifieras. Om preventiva åtgärder sätts in för alla extra identifierade patienter med risk skulle detta leda till 20 färre patienter med trycksår. Användning av PU sensor för 1000 patienter skulle därmed leda till en besparing om 1 791 500 kronor.

Även inom äldreomsorgen visade beräkningarna att användning av PU sensor leder till en besparing, men inte lika stor som inom slutenvården. För 1000 patienter skulle användning av PU sensor leda till 15,5 identifierade patienter med risk. Genom preventiva åtgärder skulle 12,4 patienter undvika att utveckla trycksår till en besparing om 325 310 kronor.

Känslighetsanalyser visade att kostnaden för användning av PU sensor har liten påverkan på resultatet men att kostnaden för trycksår har stor påverkan. Kostnaden för prevention har liten påverkan medan andelen patienter med risk samt sensitiviteten hos PU sensor att identifiera riskpatienter är av stor betydelse. Sammantaget visar dessa känslighetsanalyser att det huvudsakliga resultatet är robust och att PU sensor förväntas leda till färre uppkomna trycksår och besparingar. Därtill tillkommer den ökade livskvaliteten som en konsekvens av förhindrade trycksår.

Ett vanligt problem i samband med förlossningar, inte minst bland förstagångsföderskor, är att värkarbetet avstannar och förlossningen riskerar att dra ut på tiden. Värksvaghet ökar risken för födsel genom instrumentell förlossning eller med akut kejsarsnitt vilket i sin tur ökar risken för komplikationer (t.ex. blödningar).

Den vedertagna behandlingen av en värksvaghet är ett användande av Oxytocin, som dock riskerar att överstimulera livmodermuskeln och istället förlänga förlossningstiden. Obstecare har tagit framen smidig, pålitlig och icke-invasiv metod för mätning av laktatnivåer i fostervatten. Med ledning av dessa mätningar kan välgrundade beslut fattas om huruvida oxytocin ska sättas in eller inte vid värksvaghet. Att undvika insättning av oxytocin vid redan höga laktatnivåer skulle leda till färre onödigt långa förlossningar och färre akuta kejsarsnitt och instrumentella förlossningar.

För att undersöka huruvida kostnaden för användning av Obstecares AFL-metod uppvägs av inbesparade kostnader till följd av förändringar i förlossningsutfall genomfördes en hälsoekonomisk (kostnads)analys av att använda denna metod på förstföderskor jämfört med att inte göra det. Analysen är begränsad till den vårdepisod då förlossningen sker och till kostnader.

De mest framträdande resultaten av analysen var att antalet akuta kejsarsnitt beräknades minska med cirka 30% och instrumentella förlossningar med cirka 12%. Hälso- och sjukvårdens kostnader beräknades minska med 1 662 kronor (-4%) per förlossning med avstannat värkarbete (inräknat kostnad för laktatmätning).

Resultatet av denna analys tyder på att mätning av laktatnivåer vid värksvaghet hos förstföderskor är kostnadsbesparande. Tillgänglig evidens tyder på att strategin borde införas i svensk hälso- och sjukvård.

Allergier orsakar mycket besvär för drabbade individer och stora kostnader för hälso- och sjukvården och samhället. Tidigare forskning tyder på att allergen immunterapi (AIT) kan vara ett framgångsrikt sätt att behandla personer med allergisk rinit/rinokonjunktivit. Tidigare genomförda hälsoekonomiska studier tyder också på en acceptabel kostnadseffektivitet för AIT jämfört med enbart symtomatisk behandling.

Syftet med denna studie var att kartlägga evidensläget för att undersöka möjligheterna att uttala sig om för vilka patienter som AIT är lämpligt, samt när förskrivning kan bedömas som kostnadseffektiv. Grundtanken var att försöka dela in patienter i subgrupper med olika egenskaper, behandlingseffekt och kostnadseffektivitet. Indelningen i subgrupper var i första hand tänkt att baseras på ålder, typ av allergen, symtomens svårighetsgrad och symtomens varaktighet.

Tidigt beslutades att evidensläget inte tillåter analys av subkutan (SCIT) och sublingual (SLIT) immunterapi separat, utan dessa behandlas i klump med det förenklade antagandet om en jämn fördelning mellan SCIT och SLIT. Denna analys genomfördes som en modellanalys med antagandet att personer startar AIT-behandling vid 25 års ålder. Det generella resultatet av analysen var att med ett samhällsperspektiv är AIT dominant, dvs. att behandlingen både sparar kostnader och genererar hälsovinster jämfört med enbart symtomatisk behandling. Med ett hälso- och sjukvårdsperspektiv blev kostnadseffektivitetskvoten av AIT jämfört med enbart symtomatisk behandling cirka 245 000 kronor per kvalitetsjusterat levnadsår (QALY).

Tillgänglig evidens tillåter tyvärr inte subgruppsanalyser på det sätt som var tänkt. Detta beroende på att behandlingseffekt specificerat på allergentyp, allergins svårighetsgrad och symtomens varaktighet inte analyserats och rapporterats i tidigare publicerade studier. Den enda uppdelningen som befanns vara någorlunda meningsfull var den baserad på ålder. Inte heller avseende denna variabel har skillnader i behandlingseffekt studerats. Däremot antogs olika indirekta kostnader (produktionsförluster) för barn, ungdomar och vuxna. Dessa kostnader saknar betydelse i en analys med hälso- och sjukvårdsperspektiv varför detta resultat inte påverkas. Med ett samhällsperspektiv däremot befanns AIT mest kostnadseffektiv riktad till vuxna (dominant), följt av barn (179 000 kronor/QALY) och ungdomar (245 000 kronor/QALY). För att kunna genomföra en mer komplett kostnadseffektanalys behövs en del information som i dagsläget saknas. Exempel på kunskapsluckor som identifierats är:

• En meningsfull uppdelning i tillstånd baserat på svårighetsgrad (lindrig/måttlig/svår), utifrån biomarkörer och/eller symtom.
• Effektiviteten av AIT och dess inverkan på övergångar mellan tillstånd.
• Livskvalitet och kostnader förknippade med olika tillstånd.
• Skillnader i behandlingseffektivitet för olika subgrupper (ålder, svårighet och varaktighet av symtom, olika allergener).
• Evidens som möjliggör jämförelse mellan SCIT och SLIT, när är den ena respektive den andra mest effektiv/kostnadseffektiv?
• Långtidseffekt av vissa AIT-terapier.

Den här rapporten beskriver arbetet med att utveckla prognosmodellen samt den utvecklade Excel-baserade modellen. Den nya modellen skiljer sig från tidigare använda metoder och modeller främst genom att databasen Concise används som datakälla men också genom att man i den generella trend-prognosen kan ändra prognosperioder, göra befolkningsjusteringar och på ett transparent sätt införa manuella justeringar. Den skiljer sig också från tidigare modeller genom att den använder skilda ar-betsböcker för att beräkna kostnader för förmånsläkemedel, slutenvårdsläkemedel och smittskydds-läkemedel.

Det är tänkt att rapporten ska kunna användas som manual och instruktionsbok för användare av modellen. Den förklarar även hur modellen är uppbyggd och hur man väljer ut och importerar dataset från Concise och SCB som källor för den generella trendprognosen. I avsnittet Trendanalys förklaras vilka statistiska metoder som används i modellen. Avsnittet Excelboken beskriver hur trendprognosen tas fram. I slutet av rapporten redogörs för modellens validering och begränsningar.

Diabetes mellitus typ 2 är en kronisk sjukdom med en prevalens på cirka 4% i Sverige. T2D behandlas genom omläggning av matvanor och viktnedgång, eller om detta inte är tillräckligt med antingen blodsockerreglerande läkemedel eller insulin. Sjukdomen är förknippad med ökad risk för följdsjukdomar, bland annat hjärt-kärlsjuklighet som är i fokus i denna rapport. I EMPA REG Outcome studien analyserades effekterna av att som tillägg till standardbehandling ge den glukossänkande SGLT-2-hämmaren empagliflozin till patienter med T2D och etablerad hjärt-kärlsjukdom. I studien konstaterades att empagliflozin minskade risken för hjärt-kärlhändelser samt gav förbättrad överlevnad. Syftet med denna studie var tudelat. I den första delen gjordes en kartläggning och beräkning av sjukvårdskonsumtion och kostnader för patienter med T2D, med och utan etablerad hjärtkärlsjukdom, i Östergötland under en femårsperiod (2012–2016). I den andra delen beräknades hur kostnader och mortalitet relaterade till hjärt-kärlhändelser skulle påverkas av att behandla patienter med T2D och etablerad hjärt-kärlsjukdom i Östergötland med empagliflozin.

Sjukvårdskonsumtion, kostnader och mortalitet i Östergötland kartlades och beräknades med hjälp av nationella och regionala register. Resultaten från EMPA REG Outcome studien tillämpades på kohorten av patienter med T2D och etablerad hjärt-kärlsjukdom i Östergötland för att på så sätt estimera effekterna av behandling med empagliflozin med avseende på sjukvårdskostnader och mortalitet.

Kartläggningen visade att i Östergötland fanns 1 januari 2012 18 586 patienter med T2D, varav 5 490 (30%) även hade etablerad hjärt-kärlsjukdom. Patienter med T2D och etablerad hjärt-kärlsjukdom (CVD-kohorten) var jämfört med övriga patienter med T2D i genomsnitt äldre, i större utsträckning män, samt hade längre diabetesduration och sämre njurfunktion. CVD-kohorten hade under uppföljningsperioden signifikant högre sjukvårdskostnader och sämre överlevnad.

Förskrivning av empagliflozin till patienter med T2D och etablerad hjärt-kärlsjukdom i Östergötland beräknades resultera i minskade genomsnittliga sjukvårdskostnader per patient motsvarande cirka 4 100 kronor över fem år, varav cirka 2 300 kronor kunde relateras till minskade kostnader på grund av hjärtsvikt. Mot detta ska ställas ökade läkemedelskostnader. Totalt ger behandling med empagliflozin ökade kostnader på cirka 18 000 kronor per patient över fem år. Den stora vinsten av empagliflozin till patienter med T2D och etablerad hjärt-kärlsjukdom utgörs av tydligt minskad mortalitet. I genomsnitt lever en patient behandlad med empagliflozin 96 dagar längre än om empagliflozin inte förskrivs, sett över en femårsperiod.

Förskrivning av empagliflozin minskar behovet av andra glukossänkande läkemedel vilket visades av en upptitrering av glukossänkande läkemedel i placebogruppen i EMPA-REG Outcome studien. Obeaktat minskad förskrivning av övriga glukossänkare och insulin leder resultaten till att empagliflozin (jämfört med standardbehandling) beräknas generera hälsovinster till en kostnad av cirka 69 000 kronor per levnadsår, eller 85 000 kronor per kvalitetsjusterat levnadsår, vilket Socialstyrelsen i sina riktlinjer bedömer som en låg kostnad.

Slutsatsen är att behandling med empagliflozin i den tämligen utsatta patientgrupp som har T2D och etablerad hjärt-kärlsjukdom är såväl medicinskt effektivt som kostnadseffektivt.

Bakgrund: Frukost beskrivs ofta som dagens viktigaste måltid och flera studier har visat att kostintag har en positiv effekt på barn och ungdomars såväl fysiska som mentala utveckling. Ett sätt att öka barn och ungdomars frukostintag är att servera frukost på skoltid. Idag finns flera publicerade översiktsatiklar som har granskat effekterna av att äta frukost såväl som effekterna av skolfrukostprogram. För att kunna fatta ett beslut om huruvida man ska lägga resurser på att främja frukostätand eller servera frukost på skoltid krävs dock ytterligare information.

Syftet med rapporten är att systematiskt granska de vetenskapliga publikationer som studerar effekter av att äta frukost eller effekter av implementering av skolfrukostprogram potentiellt relevanta att inkludera i en ekonomisk utvärdering.

Metod: En systematisk litteratursökning genomfördes. Studierna identifierades genom att söka de elektroniska databaserna PubMed, CINAHL, Web of Science och PsycINFO från januari 2000 till oktober 2017. De inklusionskriterier som tillämpades var: artiklar på engelska publicerade i granskade tidskrifter, artiklar som presenterar primärdata, kvantitativa studier, studier jämförbara med Sverige gällande näringsintag, ekonomiska och sociala förhållanden samt publikationer som studerar minst ett av ämnena; akademisk prestation, livskvalitet och välbefinnande, riskfaktorer/morbiditet eller kognitiv prestanda.

Resultat: Tjugosex artiklar som studerade effekter av att äta frukost samt elva studier som studerade effekter av skolfrukostprogram uppfyllde de uppsatta inklusionskriterierna och bedömdes vara av minst måttlig kvalitet inkluderades i analysen. Studierna som studerade effekter av att äta frukost var samstämmiga. De visade att frukostätande hade positiva effekter på kognitiv prestanda, akademisk prestation, livskvalitet och välbefinnande samt på morbida riskfaktorer. Artiklar som studerade effekter av skolfrukostprogram visade på varierande resultat. Ett fåtal studier fann att skolfrukostprogram hade positiva effekter på kognitiv prestanda och akademisk prestation men majoriteten av studierna kunde inte påvisa några effekter. Flertalet av studierna var dock behäftade med metodologiska svagheter.

Slutsats: Äta frukost har överlag positiva effekter på de studerade utfallsmåtten. Skolfrukostprogram har små till måttliga effekter på de studerade utfallsmåtten. Majoriteten av studierna som undersökte skolfrukostprogram visade dock inga effekter och alla studier var behäftade med metodologiska svagheter. För att kunna bedöma kostnadseffektiviteten av att äta frukost och skolfrukostprogram, behöver vi mer kunskap om hur de identifierade effekterna påverkar samhällets kostnader och en individs livskvalitet och levnadsår, på såväl kort som lång sikt.

Resultaten från hälsoekonomiska utvärderingar redovisas oftast som en inkrementell kostnadseffektivitetskvot (ICER efter engelskans incremental cost-efectiveness ratio) vilken anger kostnaden per uppnådd effektenhet för den åtgärd som utvärderas. En åtgärd kan vara ett preventionsprogram, en diagnostisk metod eller en behandling i form av ett kirurgiskt ingrepp eller ett läkemedel (vi använder fortsättningsvis begreppet interventioner som ett samlingsnamn för alla dessa åtgärder). Vanligtvis används ett hälsorelaterat mått såsom kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs) som effektmått. För att en ICER på ett meningsfullt sätt skall kunna tolkas och tillämpas i beslutsfattande krävs att vi har en uppfattning om vad resultaten representerar och vad de kan jämföras med. Inte sällan anges ett gräns-värde för när en intervention kan anses vara kostnadseffektiv i litteraturen, ett så kallat tröskelvärde för kostnadseffektivitet. Ambitiösa försök att skatta detta värde har nyligen presenterats och bidrar med ny kunskap på området. I ljuset av denna forskning är det också tydligt att det finns olika tolkningar av tröskelvärdet, vilket kan bidra till otydlighet i både beslutsfattande och diskussioner om vad som kan anses vara en rimlig gräns för kostnadseffektivitet. Syftet med föreliggande rapport är att beskriva olika tolkningar av tröskelvärdet, sammanfatta vilken empirisk kunskap vi har om detta värde idag och slutligen diskutera vidare forskning i en svensk kontext.

I rapporten illustreras de två huvudsakliga definitionerna av tröskelvärde som återfinns i litteraturen.

Konsumtionsvärdet av hälsa kan tänkas representera vad individer på marginalen är villiga att ge upp i konsumtion för att erhålla ytterligare en QALY. I den internationella litteraturen har detta värde kommit att benämnas v.

Marginalproduktiviteten i hälso- och sjukvårdssektorn kan tänkas representera kostnaden för att generera ytterligare en QALY på marginalen i hälso- och sjukvårdssektorn. Tröskelvärdet med denna tolkning bör utgöra kostnaden per QALY för den minst kostnadseffektiva interventionen som återfinns inom hälso- och sjukvårdssektorn. I den internationella litteraturen benämns detta värde k.

I rapporten diskuteras implikationerna av att använda de olika definitionerna i beslutsfattande samt hur de hänger ihop med alternativkostnader i olika delar av samhället. När en intervention tar resurser i anspråk som annars skulle ha använts till sjukvård är alternativkostnaden förlorad hälsa. Denna alternativkostnad kan representeras av marginalproduktiviteten i hälso- och sjukvårdssektorn, k. När en intervention tar resurser i anspråk som annars skulle ha använts för privat konsumtion är alternativ-kostnaden istället förlorad konsumtion, vilken kan representeras av konsumtionsvärdet av hälsa, v. Vilket perspektiv som anses relevant samt i vilken sektor konsekvenserna av olika interventioner upp-står bör därmed vara avgörande för vilken eller vilka definitioner av tröskelvärdet som kan behöva beaktas.

Empiriska studier har i större utsträckning försökt skatta konsumtionsvärdet av hälsa (v) jämfört med marginalproduktiviteten i hälso- och sjukvårdssektorn (k). Kunskapen om båda storheterna är begränsad ur ett svenskt perspektiv. En större studie från England utgör det första och mest ambitiösa försöket att explicit skatta tröskelvärdet ur ett marginalproduktivitetsperspektiv med hjälp av större data-material. I den studien skattades tröskelvärdet till en kostnad per QALY motsvarande ungefär 150 000 kronor. I ett försök att översätta dessa skattningar till tröskelvärden i andra länder redovisas en kostnad per QALY i intervallet 170 000 till 210 000 kronor för Sverige. Skattningarna får anses vara behäftade med en hög grad av osäkerhet. Nyligen publicerade studier från Australien och Spanien redovisar skattningar motsvarande 185 00 och 250 000 kronor per QALY. I studier som undersökt konsumtions-värdet av hälsa redovisas skattningar på 30 000 till flera miljoner kronor per QALY.

En stor del av variationen i resultaten kan troligtvis hänföras till metodologiska aspekter. Studierna varierar i flera dimensioner; praktisk undersökningsmetod (online, intervjuer eller pappersenkäter), utformning av svarsalternativ, statistiska metoder för att analysera data, typ av hälsoförändring som värderats (enbart livskvalitet, enbart livslängd eller en kombination), om värderade hälsoförändringar uppnås med säkerhet eller med en viss sannolikhet samt om hälsoförändringen som värderas tillfaller respondenten själv eller någon annan. Få studier med data från svenska individer där generella hälso-förändringar värderats av ett urval från allmänheten har identifierats. Den enda studien som vi identifierat i referentgranskade tidskrifter redovisar skattningarna för Sverige i intervallet 150 000 till 350 000 kronor. I en relativt ny svensk rapport som finns tillgänglig på Institutet för Hälso- och Sjukvårds-ekonomis (IHE) hemsida redovisas skattningar på 2,4 miljoner kronor per QALY.

En slutsats i vår rapport är att det behöver tydliggöras hur valet av perspektiv faktiskt påverkar vilken eller vilka definitioner av tröskelvärdet som bör vara relevanta när hälsoekonomiska utvärderingar används som underlag vid beslutsfattande inom hälso- och sjukvården. Om ett bredare samhällsperspektiv anses relevant kan både konsumtionsvärdet av hälsa (v) och marginalproduktiviteten i hälso- och sjukvården (k) behöva beaktas.

En annan slutsats är att oavsett vilken definition av tröskelvärde som anses relevant så har vi mycket begränsad kunskap om både marginalproduktiviteten i hälso- och sjukvårdssektorn och konsumtions-värdet av hälsa i en svensk kontext. Statistisk modellering av befintliga datakällor kan vara en fram-komlig väg för att skatta marginalproduktiviteten medan välgjorda experiment eller metoder för att studera individers värderingar av hälsa via faktiska beslut och ageranden i icke-experimentella situationer kan vara en framkomlig väg för att studera konsumtionsvärdet av hälsa.

Uppdrag och syfte

Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi vid Linköpings Universitet fick under 2014 i uppdrag av Stockholms Läns Landsting (SLL) att utvärdera vårdval ryggkirurgi (VVR). I VVR används ett värdebaserat ersättningssystem vilket gör att VVR skiljer sig från andra vårdval inom Stockholms län.

Syftet med denna utvärdering är att 1) utifrån registerdata utvärdera VVR utifrån volym, kostnad samt hälsoutfall med Region Östergötland som kontroll, 2) redogöra för hur anställda inom SLL respektive de privata vårdgivarna har upplevt utformning, implementering, förvaltning av VVR och hur det har påverkat deras arbete samt hur de upplevde beslutsprocessen för införandet.

Metod

Att kombinera kvantitativa och kvalitativa metoder kan vara värdefullt vid utvärdering av en komplex intervention med många faktorer att ta hänsyn till. Kvantitativ och kvalitativ metod erbjuder olika sätt att beskriva ett fenomen, vilket innebär att metoderna kan generera olika resultat. Man bör inte utgå ifrån att resultaten ska replikera varandra utan snarare att man ska få en djupare förståelse för fenomenet. I denna utvärdering är utgångspunkten att metoderna kan och bör användas som komplement till varandra.

Den kvalitativa delen i denna rapport bygger på intervjuer med anställda på Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) vid SLL samt anställda hos de privata vårdgivarna1. Ändamålsenlig urvalsteknik har använts för att välja intervjupersoner och intervjuerna baseras på en explorativ ansats. Den kvantitativa delen baseras på registerdata från fem olika registerhållare, deskriptiva data presenteras och statistiska analysmetoder har använts för att jämföra grupper och utveckling över tid före och efter införandet av VVR. Utvärderingen grundar sig på Donabedians ramverk för utvärdering av kvalitet inom sjukvården (1).

Resultat baserat på registerdata

Volym

Antalet indexoperationer har ökat med 17 procent efter införandet av VVR. Volymökningen kan förklaras med att det operationstak som fanns vid upphandling har tagits bort och att den nya ersättningsnivån kräver en högre produktion. Även tillgängligheten har ökat, dels på grund av det finns fler vårdgivare, dels på grund av utökade öppettider samt fler mer centralt belägna mottagnings- och rehabiliteringslokaler.

Hälsoutfall

Under de tre år som har gått sedan införandet av VVR har 1006 fler patienter opererats jämfört med motsvarande period före införandet. Detta motsvarar en vinst på 210 QALYs till följd av VVR. Livskvalitetsvinsten efter operation per patient har inte påverkats av VVR, men justerat för vårdtyngd och socioekonomiska faktorer har den postoperativa livskvaliteteten ökat med 0,04 i EQ-5D-index.

Kostnader

SLL:s kostnad för elektiv ryggkirurgi har i genomsnitt ökat med 20 miljoner kronor per år efter införandet av VVR. Den totala kostnaden för elektiv ryggkirurgi har ökat med 16 procent jämfört med motsvarande period före vårdvalet. Kostnadsökningen kan förklaras av volymökningen som uppgick till 17 procent. Kostnaden per operation har minskat med 7 procent. Även kostnaden per vårdepisod2 har minskat med 9 procent.

Den inkrementella kostnadseffektkvoten för VVR estimerades till drygt 50 000 kronor per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår (QALY). Om kostnaden för vård under hela vårdepisoden och indirekta kostnader kopplade till sjukfrånvaro inkluderades i analysen uppgick den inkrementella kostnadseffektkvoten till 230 000 kronor per vunnen QALY.

Individ- och prestationsersättning

Baserat på patientens svar på Global Assessment såg den prestationsbaserade ersättningen i genomsnitt ut enligt följande:

• Helt försvunnen smärta: 3 651 kr
• Mycket förbättrad smärta: 1 167 kr
• Något förbättrad smärta: -1 746 kr
• Oförändrad smärta: -4 453 kr
• Försämrad smärta: -6 215 kr
• Hade inte smärta: 529 kr

Tanken var att prestationsersättningen skulle uppgå till ungefär 10 procent av bas- och garantiersättning, i realiteten blev andelen som högst knappt 7 procent. I de flesta fall uppgick prestationsersättningen till cirka ±2 procent av bas- och garantiersättningen. Den individbaserade justeringen låg i majoriteten av fallen på ca ±2 procent.

I jämförelse med de kostnader som uppkommer på grund av kostnadsansvaret för postoperativ vård menade vårdpersonal att den värdebaserade ersättningen (baserat på GA) var för låg. De ansåg därför att det inte var värt att följa upp den värdebaserade ersättningen och därmed har incitamenten inte haft önskad effekt då fokus främst ligger på att hålla de postoperativa kostnaderna nere istället för på hur den värdebaserade ersättningen kan maximeras.

Sjukskrivning

Andelen sjukskrivna patienter minskar efter införandet av VVR. Antalet sjukskrivningsdagar har ökat, främst på grund av längre sjukskrivning före operation.

Konsumtion av smärtstillande läkemedel

Andelen patienter som använder opioidbaserade läkemedel postoperativt har minskat med VVR, även doseringen per patient har minskat. Andelen patienter som använder antiepileptika har preoperativt och i samband med operation ökat, men postoperativt minskat. Andelen patienter som använde antidepressiva postoperativt ökade efter införandet av VVR, likaså doseringen preoperativt och i samband med operation.

Resultat baserat på intervjuer

Utformning, implementering och förvaltning

Hos vårdgivare var beslutet att införa VVR väl förankrat, mycket på grund av att professionen fick komma till tals under utformningen av vårdvalet. Hos Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) hade beslutet inte samma stöd då man tidigare bedömt att elektiv ryggkirurgi inte lämpade sig som vårdval samt att landstingets system inte kunde stödja den typen av ersättningssystem som diskuterades.

Generellt har kommunikationen upplevts som god mellan vårdgivare och HSF under utformningen av VVR. Personal hos vårdgivare upplevde kommunikationen som särskilt god i jämförelse med hur kommunikationen varit i utformningen av andra vårdval.

Flera intervjupersoner menade att det saknades stöd för hur man praktiskt skulle arbeta med det nya systemet, vilket kan förklaras av att VVR var nytt även för personalen på HSF. Personal hos vårdgivarna upplevde att det tog för lång tid att få svar på frågor vilket i sin tur ledde till att ärenden samlades på hög och personal kände stress över att antalet olösta ärenden ökade. Vårdvalet upplevdes som personbundet, särskilt under de första åren efter införandet av VVR.

På HSF fanns en medvetenhet om att de inte riktigt hade resurser till löpande uppföljning och revidering av avtalen med vårdgivare. Det gav upphov till viss frustration över att veta vad som bör förändras utan att ha de resurser som krävs för att genomföra det. För att ekonomiska incitament ska vara långsiktigt effektiva är det viktigt med kontinuerlig uppföljning och justering.

Arbetsprocesser

Vårdgivare

VVR är utformat så att vårdgivarna är fria att utforma sina arbetsprocesser på det sätt som de själva anser är bäst. Den enda begränsningen är ersättningen som landstinget har bestämt baserat på kostnadsdata från en av vårdgivarna. Det tvärprofessionella arbetet var mer påtagligt hos två av de fyra intervjuade vårdgivarna.

Efter införandet av VVR uppgav vårdpersonal att de blivit mer enhetliga i registreringsförfarandet och mer stringenta i sina bedömningar av operationsindikationer. En negativ sidoeffekt som framkommit är att särskilda ingrepp inte gått att utföra inom vårdvalets ramar. Därför anser vårdgivarna att en justering av tillåtna kombinationer vore lämpligt så att fler diagnoser och ingrepp inkluderas för att undvika att patienter hamnar utanför systemet.

Vårdgivarna inom VVR har ett postoperativt kostnadsansvar för patienten vilket ger dem anledning att bygga upp ett förtroende hos patienterna för att öka chansen för att patienten kommer tillbaka vid komplikationer samt efterlever läkarens anvisningar. Då patienterna är fria att söka sig till en annan vårdgivare skulle det underlätta för vårdgivarna om de blev informerade när deras patient vårdades på annat håll för att på så vis ge dem en chans att själva åtgärda komplikationen. Det postoperativa kostnadsansvaret har dock upplevts som administrativt krävande då IT-systemet inte är tillräckligt förfinat för att urskilja vård kopplad till VVR från annan vård. Därutöver uppgav intervjupersoner en upplevd avsaknad av struktur och stöd för hur man praktiskt skulle inkludera sjukgymnastik. Samordningen av sjukgymnastik har varit komplicerat för alla vårdgivare och det är svårt att styra patienter som har ett fritt val. Detta ansvar har blivit en central del i vårdgivarnas arbete varför många tycker att större vikt borde

ha lagts på utformningen av detta ansvar. Det kan därför uppfattas som att inkluderingen av sjukgymnastik var ett för stort steg att ta i samband med införandet av VVR men samtidigt ett steg i rätt riktning som egentligen skulle ha krävt både bättre utformade system och en bättre samverkan med sjukgymnastik som område.

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF)

Generellt har HSF inte haft möjlighet att genomföra den kontinuerliga uppföljning och revidering som vårdvalet kräver på grund av relativt små personella resurser. Istället har arbetssättet gällande vårdval generellt kännetecknats av större revideringar med några års mellanrum. Detta arbetssätt påminner i stor utsträckning om det arbetssätt som råder under upphandlingsförfaranden inom SLL. En utav grundidéerna med vårdval går därför till viss del förlorad när avtalsrevideringarna är stora och sker sällan istället för att mindre justeringar görs fortlöpande för att anpassa systemet. Vidare skulle HSF:s arbete gynnas av att få in ökad kompetens som kan hantera och utveckla de typer av informationssystem som är en förutsättning för att upprätthålla ett komplext vårdval som VVR.

Arbetsbelastning

Den administrativa bördan upplevs ha ökat för personal både på HSF och hos vårdgivarna. Den största orsaken till den ökade administrativa bördan är det nya ersättningssystemet som krävt mycket manuellt arbete, främst på grund av hanteringen av det postoperativa kostnadsansvaret. För vårdgivare upplevs även den kliniska arbetsbelastningen ha ökat då de genomför fler operationer på grund av den lägre ersättningsnivån, ökad konkurrens och för att det inte finns något operationstak.

Inställningen till VVR med ett värdebaserat ersättningssystem

Införandet av VVR upplevs generellt som positivt eftersom det ger vårdgivarna större utrymme för långsiktighet. Det finns dock en oro för att fortsatt effektivisering ska leda till negativa effekter för patienter. Vårdgivare betonade därför vikten av indexuppräkning av ersättningsnivån. Generellt finns en positiv inställning till att ersättningen är kopplad till patientutfall, men med nuvarande utformning och ersättningsnivå ligger inte fokus på att maximera patientutfall utan på att minimera potentiellt undvikbara oönskade händelser (PUOH) och fysioterapi. Det nya ersättningssystemet kopplat till VRR uppfattas som komplext vilket till stor del kan bero på brist på transparens kring hur olika patientfaktorer påverkar ersättningen. Lämpligheten att basera ersättningsnivån på det patientrapporterade utfallsmåttet global assessment (GA) har också ifrågasatts. Dels för att GA baseras på en subjektiv värdering, dels för att en för stor vikt i ersättningen ligger på att patienten ska bli helt smärtfri, vilket inte är vanligt för patientgruppen inom VRR.

Vilka faktorer upplevs ha störst betydelse för utfallet?

Det postoperativa kostnadsansvaret menar vårdgivarna är den aspekt i VRR som har haft störst påverkan i det dagliga arbetet. Det har genererat en obruten vårdkedja som bidragit till att man som vårdgivare får en närmare relation till patienten. Med det postoperativa kostnadsansvaret kan vårdgivarna följa patienten hela vägen från bedömning till ettårsuppföljning. Därutöver framhävs också avtalsformen, att bedriva verksamhet enligt Lagen om valfrihetssystem (LOV) underlättar planering av verksamheten på lång sikt och ger utrymme för att arbeta mer mot kvalitet jämfört med avtalsformen under Lagen om offentlig upphandling (LOU). Under intervjuerna framförde många att även om VVR inte givit någon mätbar effekt ännu (2013-2016), så har kopplingen av ersättning till hälsoutfall varit viktig då det upplevts som en fingervisning om var fokus bör ligga på för att uppnå bättre kvalitet.

Slutsatser

• Antalet opererade patienter har ökat med 17 procent efter införandet av VVR.
• Den totala kostnaden har ökat med 16 procent, däremot har medelkostnaden per operation minskat.
• Vårdvalet har inte haft någon effekt på den individuella livskvalitetsvinsten, men då fler patienter opereras ökar den aggregerade livskvalitetsvinsten.
• Den minskade genomsnittliga kostnaden per operation indikerar en effektivare vård då livskvalitetsvinsten inte har påverkats negativt.
• Den prestationsbaserade ersättningens andel av den totala ersättningen behöver bli större för att generera effekt.
• Individjusteringen upplevs inte vara tillräcklig för att motverka skillnader i ekonomisk risk mellan patienter.
• Istället för fokus på postoperativ hälsomaximering ligger fokus på postoperativ kostnadsminimering.
• Vårdvalet har inte haft någon större effekt på patientsammansättningen.
• Andelen sjukskrivna patienter minskar efter införandet av VVR.
• Den generella uppfattningen av vårdval ryggkirurgi var positiv bland personal hos de privata vårdgivarna och HSF.
• Uppfattningen hos vårdpersonal var att det postoperativa kostnadsansvaret hade haft störst effekt på det dagliga arbetet och att det gav vårdgivarna en bättre helhetssyn av patientens behov.
• Kopplingen av ersättning till patientrapporterat utfallsmått upplevdes också som viktigt, även om den i dagsläget var för låg för att generera effekt.
• Vårdvalet har medfört en hög administrativ arbetsbörda på grund av det nya beskrivnings- och ersättningssystemet. Idag kvarstår relativt mycket manuellt arbete med den komplexa ersättningsmodellen.
• Hur forskning och utveckling ska bedrivas och finansieras behöver lösas, särskilt eftersom de offentliga sjukhusen inte är inkluderade i VVR och de privata aktörerna opererar majoriteten av patienterna inom elektiv ryggkirurgi.
• Resultaten tyder på en omställningsperiod de första åren efter införandet av VVR och därför är det viktigt att följa utvecklingen från år 2016 och framåt för mer långsiktiga effekter av VVR.

Det finns få svenska studier om vårdkostnader för barn med astma eller diabetes och det finns få publikationer som beskriver hur man gör för att kunna använda journaldata till epidemiologiska studier. Denna rapport kan bidra till att bringa klarhet inom båda dessa områden.

Av de kroniska sjukdomar som kan drabba barn beskrivs i denna rapport tidigare forskning om kostnader för astma och diabetes typ 1. Nästan alla barn med diabetes i Östergötland kunde hittas i sjukvårdens register för läkarbesök i öppen sjukhusvård medan för barn med astma blev täckningsgraden under 50 % trots att sökningen i dessa journaler omfattade 7 år.

Barnen med kroniska sjukdomar enligt den definition som används här och som kunde hittas med dessa register utgjorde 5 % av befolkningen 2- 17 år 2012, men deras kostnader för läkarbesök på sjukhus och läkemedel motsvarade 22 % av de totala kostnaderna för åldersgruppen. När kostnaderna för sluten sjukhusvård adderas så kvarstår proportionen för de drabbade barnen till 23 % av de totala kostnaderna.

Den genomsnittliga vårdkostnaden för de med blodsjukdomar eller diabetes under ett år var ungefär 12 gånger högre jämfört med den grupp som inte hade något kroniskt problem registrerat. Patientgrupper med andra typer av kroniska problem hade en lägre kostnad. Totalt sett var den genomsnittliga vårdkostnaden för barn med kroniska problem ungefär 6 gånger högre jämfört med de i populationen utan problem. Uppräknat till riksnivå blev merkostnaden en miljard kronor för vård av patienter 2-17 år med en kronisk sjukdom.

Inom hälsoekonomiska utvärderingar delas kostnader ofta upp i olika poster, såsom kostnader för patientbesök, kostnader för slutenvård och läkemedel, samt även kostnader för produktionsbortfall för sjukdom och förtida död. Att sammanställa alla dessa olika typer av kostnader ned på individnivå fordrar ofta ganska avancerad datahantering.

Sjukvårdens journaldata är tillfällesorienterad, besök och vårdtillfällen registreras som enskilda poster medan man inom epidemiologi är intresserad av individer och hur dessa individer är representativa för befolkningen. Ett moment som beskrivs i denna rapport är hur rådata transponeras till individdata och därefter matchas ihop till att bygga individernas egna sammanhållna ”journaler” och anamnes.

Vårdrelaterade infektioner (VRI) är ett ständigt uppmärksammat problem inom hälso- och sjukvården och patienter som drabbas fordrar ytterligare vård i termer av omsorg, läkemedel, vårddagar och får även en ökad mortalitetsrisk. Denna metodstudie försöker kvantifiera och diskutera hur stor del av vårdresurserna som ägnas till patienter som drabbats av VRI. Genom att slå samman de båda registren Vårddatalagret för Region Östergötland (VDL) och lokala data från det nationella registret med Punktprevalens-mätningarna för VRI (PPM), gavs möjlighet att koppla antal vårddagar och vårdkostnader till de PPMdata som samlades in i Östergötland 2012.

När de båda registren matchades visade det sig att patienturvalet i PPM inte var representativt för verksamheten och att alla liknande prevalensmätningar mer eller mindre per automatik får en överrepresentation av patienter med långa vårdtider. Med denna överrepresentation följer en överskattning av prevalensen för VRI och framförallt så framstår medelvårdtiden som avsevärt längre både för de som drabbats av en VRI och de övriga patienterna. I en analys av materialet visade det sig att minst 15 % av patienter i de använda prevalensmätningarna kom med på grund av att de hade långa vårdtider.

Prevalenstalet för patienter med VRI i PPM kan dock användas som ett stabilt mått på hur stor del av sjukhusbeläggningen som utgörs av patienter med VRI. Den genomsnittliga prevalensen av VRI var 10 % i mätningarna under 2012 och således svarade patienter med VRI för 10 % av beläggningen.

Denna studie och en del andra har visat att patienter som drabbas av en VRI har i genomsnitt ungefär dubbelt så långa vårdtider jämfört med de som inte drabbas. Vården för patienter med en registrerad VRI motsvarade 10,7 % av vårdkostnaderna under 2012. Hälften av dessa vårdkostnader (5,3 %), antas bestå av kostnader för den förlängda vårdtiden i denna patientgrupp. Ifall en reducering av dessa vårddagar kunde göras med 40 %, och patienter med VRI bara utgöra 6 % av beläggningen till så skulle det ge en besparing i storleksordningen av 2,1 % av kostnaderna i sluten somatisk sjukhusvård, motsvarande 64 miljoner kronor per år i Östergötland.

En valideringsstudie har dock visat att förekomsten av patienter som drabbats av en VRI underskattas signifikant i de ordinarie PPM och med stor sannolikhet upptas fler vårdplatser av patienter med en dokumenterad VRI än vad en traditionell PPM visar. Detta innebär att merkostnaden för VRI  underskattas, men också att en reducering av antalet patienter med VRI troligtvis kan ge ännu större besparingar av vårddagar och vårdplatser samt kostnader för dessa.

Bakgrund

Det ligger en stor utmaning i att organisera en långsiktigt hållbar sjukvård som samtidigt håller hög kvalitet och är tillgänglig på lika villkor för alla medborgare.

Utmönstring i hälso- och sjukvården innebär att metoder/vårdåtgärder tas bort eller får begränsad användning inom det existerande utbudet av offentligt finansierade åtgärder. En kvalitetsförbättring pågår ständigt, där onödig, skadlig eller ineffektiv vård ersätts med nya bättre metoder, utan att det i allmänhet uppfattas som ett utmönstringsarbete. Med tiden uppstår dock en situation där det blir svårt att hitta uppenbart ”onödig, skadlig eller icke-effektiv” vård. Detta innebär att snävare prioriteringar eller ransoneringar måste göras i vårdutbudet och att utmönstring blir  en nödvändig komponent för att säkra vårdens kvalitet inom begränsade budgetramar.

Syftet med denna rapport om ordnad utmönstring är att beskriva hur utmönstring upplevs och utförs i Sveriges landsting och regioner samt hur arbetet bedrivs. Vi ger också en kortfattad översikt över vad som sker internationellt. Fenomenet utmönstring har exemplifierats genom ett antal pågående eller genomförda utmönstringsinitiativ och ett tentativt ramverk för ordnad utmönstring i en svensk kontext föreslås. Arbetet har delats upp i följande delar:

• Intervjustudie för kartläggning av utmönstringsaktiviteter i Sverige
• Fallstudier av aktiv utmönstring
• Översikt över utmönstringsinitiativ internationellt
• Beskrivning av processerna och olika typer av utmönstring i ett översiktligt ramverk

Metod

En inledande studie av litteraturen gjordes 2012 som underlag för en pilotstudie och som introduktion till ämnet. Litteratursökningen kompletterades med nya söktermer 2013 till 2015. Vidare har telefonintervjuer genomförts med experter i Sveriges landsting och regioner. En enkät konstruerades för att användas som intervjumall och för att även kunna fungera som epost-enkät om någon av våra informanter föredrog detta.

Resultat

I Sverige är det fortfarande en ganska begränsad aktivitet som kan benämnas ”ordnad utmönstring”. Utmönstring av hälso- och sjukvårdsmetoder började diskuteras öppet i början av 2000-talet, vilket ledde till att flera landsting började skissa på policyer för utmönstring, men föresatserna har inte alltid kunnat infrias. Ordnad utmönstring sker i en del landsting/regioner inom ramen för ett mer allmänt förbättringseller prioriteringsarbete och termen utmönstring används inte alltid. I intervjuerna tyckte ändå merparten att utmönstring var en viktig fråga som kräver specifik uppmärksamhet.

En ordnad utmönstring förutsätter alltid en aktiv handling, dvs. den inkluderar ett medvetet ställningstagande om att sluta använda, begränsa användning av eller dra tillbaka resurser från en existerande vårdpraxis. Utmönstringsarbetet har hittills dock i de flesta fall varit ”löst” organiserat. Den mest aktiva utmönstringen förekommer där det finns ett prioriteringsråd eller en grupp/enhet för ordnat införande och utmönstring.

I rapporten beskrivs utmönstringens komponenter och delprocesser i ett översiktligt ramverk. Frågan hur dessa processer ser ut besvarades till stor del i intervjuerna. Intervjuresultaten har sedan fogats samman med information från litteraturen i en beskrivning av hur en ordnad utmönstring kan se ut. Oavsett orsaker och mål med utmönstringsarbetet ställs man inför i stort sett samma problem och följer samma steg eller delprocesser. I stora drag består delprocesserna av:

• identifiering av utmönstringsobjekt
• urval och beredning av utmönstringsförslag
• beslutsfattande
• genomförande/implementering av beslut samt
• uppföljning och eventuell omprövning av beslutad utmönstring

En av de delprocesser som hittills inte fått mycket uppmärksamhet är hur utmönstringsbesluten implementeras i verksamheterna. Detta verkar dock vara ett område på uppgång internationellt och vi har därför valt att utveckla detta i ramverket. Liksom vid implementering av nya metoder finns det vid utmönstring en rad strategier och praktiska åtgärder för att underlätta och påskynda den önskvärda förändringen. Dessa strategier bygger på olika mekanismer för att eliminera hinder och utnyttja drivkrafter.

För att illustrera de resultat som läggs fram i rapporten presenteras fyra utmönstringsfall lite mer ingående. Dessa visar hur det kan gå till när metoder identifieras som utmönstringsobjekt, hur ärenden bereds och genomförs samt vilka diskussioner som kan uppstå. Fallen har valts ut för att visa variationen i typ av utmönstringsobjekt och i utfall av utmönstringsarbetet.

Intresset för utmönstring har ökat internationellt under senare år. Problematiken med ökade kostnader för hälso- och sjukvården finns överallt i världen och utmönstring diskuteras i många länder. Från början var fokus på att utmönstra för att effektivisera vården. Utvecklingen gick sedan mot en omvärdering (re-assessment) av äldre metoder för att kunna göra evidensbaserade utmönstringar. Detta resulterade i så kallade ”low-value-lists” och ”do-not-do”- rekommendationer. Idag ställer man frågan hur de olika utmönstringsinitiativen fallit ut och studier har visat att efterlevnaden till”low-value-lists” är ganska blygsam.

Slutsatser

Mycket talar för att effektivare utmönstringsprocesser kommer att krävas för att få en långsiktigt hållbar finansiering av hälso- och sjukvården. Ivår studie har vi kunnat fastställa att utmönstring används för såväl effektivisering av vården som för kostnadskontroll.

• De flesta landsting/regioner arbetar med eller har arbetat med utmönstring enligt definitionen beslut om att ta bort eller begränsa användningen av metoder/vårdåtgärder inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården.
• De huvudsakliga anledningarna till att ta bort metoder är att man behöver: utveckla verksamheten, omfördela resurser till nya metoder, kontrollera kostnaderna och/eller effektivisera vården.
• Vi identifierade två huvudtyper av ordnad utmönstring i Sverige: - ordnat införande med utmönstring som en integrerad del (”in/ututmönstring”) samt - proaktiv identifiering av utmönstringsobjekt med en efterföljande beredning och prioritering av objekten.
• Metoder som utmönstras är en blandning av läkemedel, ickefarmakologiska metoder och sätt att organisera vården.
• Många metoder som utmönstrats finns kvar som privat finansierade alternativ.
• Prioriteringsprinciper är ofta vägledande i utmönstringsarbetet liksom metoder för evidensbaserad medicin och medicinsk teknologiutvärdering.
• Viktiga kriterier för klassificering som utmönstringskandidat är att: - metoden har skadliga effekter eller mycket liten klinisk nytta - metoden inte är kostnadseffektiv - metoden upplevs ha negativa effekter på organisation och/eller arbetsmiljö
• Det finns även metoder som utmönstrats pga. etiska ställningstaganden om vad den offentligt finansierade vården ska täcka in, utöver riksdagens etiska principer för prioritering eller enligt särskilda tolkningar av dessa.
• Utmönstring sker idag utan någon högre grad av medborgarinflytande i processerna och dokumentationen av arbetet, i den mån sådan finns, är oftast inte lätt åtkomlig.

För att förbättra vårdkvaliteten och samtidigt kontrollera kostnaderna för sjukvården krävs att utmönstring blir en nationell fråga. Etiskt svåra frågeställningar i samband med utmönstring har gjort att detta är ett problem som beslutsfattare på regional politisk och administrativ nivå har svårt att tackla. Konflikter kan uppstå mellan patientens intressen och vårdgivarens budgetansvar och det är inte alltid lätt att avgöra vilka metoder som är medicinskt motiverade att använda i enskilda patientfall, vilket gjort att etiska dilemman uppstått.

Oavsett vilka etiska dilemman och svårigheter som uppstår, och vilken organisatorisk nivå besluten än fattas på, så kommer det att behövas en användbar arbetsmodell för att aktivt ta bort metoder från det offentliga vårdutbudet. I vår studie har vi skissat på ett ramverk som beskriver processerna i grova drag och där medicinska och ekonomiska såväl som sociala och etiska aspekter inkluderas.

Kronisk smärta bland äldre är sedan länge ett välkänt problem, både i termer av samhälleliga kostnader och i termer av nedsatt livskvalitet hos drabbade individer. I syfte att uppskatta omfattningen av problemen med kronisk smärta i den äldre befolkningen insamlades data avseende såväl kostnader som livskvalitet. Ett frågeformulär sändes med post ut till ett stratifierat urval om 10 000 invånare 65 år och äldre i Linköpings och Norrköpings kommuner. Frågeformuläret innehöll frågor om demografi, levnadsvanor, livssituation samt olika frågor och instrument relaterade till personernas mående (t.ex. livskvalitet och smärtspecifika frågor). I frågeformuläret tillfrågades respondenterna om huruvida de mottog någon hjälp, informell vård, från någon närstående. Om så var fallet tillfrågades respondenten om tillstånd att kontakta dennes informella vårdgivare, samt kontaktuppgifter. Mängden informell vård tillhandahållen av närstående undersöktes med hjälp av ett frågeformulär innehållande frågor om tid som använts till informella vårdinsatser.

Uppgifter om kostnader inhämtades från register avseende konsumtion av sjukvård, läkemedel och kommunala insatser.

Studiens resultat visade på ett mycket tydligt samband mellan å ena sidan förekomst och grad av kronisk smärta och å andra sidan samhälleliga kostnader. Studiepopulationen delades in i tre grupper med avseende på kronisk smärta eller inte, och smärtintensitet på en 10-gradig skala under den senaste veckan (0–4 = lindrig, 5–7 = måttlig, 8–10 = svår). Med hänsyn tagen till alla kostnader (sjukvård, läkemedel, kommunal service och informell vård) konsumerade personerna med svår kronisk smärta i snitt 72% mer resurser än personerna med måttlig kronisk smärta, och 143% mer än personer med ingen eller lindrig kronisk smärta. Skillnaderna var tydligast avseende kommunala insatser och informell vård.

Ännu mer uppseendeväckande är resultaten gällande livskvalitet för personer i de olika grupperna. Genomsnittligt indexvärde utifrån EQ-5D var för personer med ingen eller lindrig kronisk smärta 0.82. För personer med måttlig kronisk smärta var motsvarande värde 0.64, och för personer med svår kronisk smärta var värdet 0.38. EQ-VAS resulterade i mindre uttalade men tydligt signifikanta skillnader.

Denna studie, som når en relativt stor andel av målpopulationen, visar att förekomst och intensitet av kronisk smärta bland personer 65 år och äldre påverkar samhälleliga kostnader och drabbade personers livskvalitet mycket tydligt.

I Sverige har betydelsen av en ”kunskapsbaserad hälso- och sjukvård” betonats i officiella dokument, t.ex. den s.k. Dagmaröverenskommelsen mellan staten och sjukvårdshuvudmännen, åtminstone sedan mitten av 1990-talet. Utgångspunkten för ett evidensbaserat beslutsfattande för organisering, inriktning och fördelning av resurser i samhället (det som på engelska benämns evidence-based policy eller EBP) är att det är önskvärt att i högre grad påverka både administrativt och politiskt beslutsfattande med ”evidens”.

Den faktiska kunskapen om hur EBP verkligen fungerar är begränsad. Befintliga översiktsartiklar pekar ut två områden som väsentliga för att påverka förutsättningarna att tillämpa EBP, nämligen: (a) personliga relationer och kontakter mellan producenter av forskning och användare av forskningsresultat och (b) åtgärder för att göra forskningsresultaten tydliga och lättillgängliga så att dessa kan användas.

I rapporten presenteras nio strategier med utgångspunkt i evidensen, i relationen mellan producent av evidens och beslutsfattare respektive kunskapen om villkoren för det kollektiva beslutsfattandet.

En skiljelinje går mellan strategier som har en mer avgränsad syn på vad som utgör evidens — fokus ligger vanligtvis på forskningsresultat — och sådana strategier som bygger på antaganden om att EBP främjas genom en breddad syn på vad som utgör evidens. Strategier som betonar vikten av att producenterna av evidens ökar sin kunskap om beslutsfattarnas villkor, inklusive vilka institutionella och politiska faktorer som kan påverka användandet av evidens, innebär ett steg bort från det smala perspektivet på EBP. Ett ytterligare breddat perspektiv utgör sådana strategier som fokuserar på framtagningen och användningen av evidens vid komplexa och ”krångliga” problem (wicked problem), där beslutsfattaren f.f.a tillämpar ett ledarskap för att mer förutsättningslöst identifiera evidens med hjälp av en mångfald aktörer.

En breddad syn på evidens vid kollektivt beslutsfattande behöver dock inte innebära att forskningsgenererad kunskap ges en underordnad roll. Det kan istället tolkas som att det krävs en mer avancerad förståelse för hur olika kunskapsformer kan komplettera varandra vid kollektivt beslutsfattande i samhällsfrågor.

With the purpose to explore what characterizes established SMEs with growth ambitions, literature on growth and in particular growth ambitions was reviewed. Five dimensions of growth ambition were used: important to grow as regards turnover, important to take risks, prioritizes growth to profitability, prioritizes market share to profitability and prioritizes to reinvest to profit. Variables previously found to characterize fast-growing SMEs were included. A sample of 384 Swedish SMEs was used where growth ambitions were collected in 2011 and financial data was obtained for 2009 and 2013. Regardless of dimension, firms with the higher values had a 50 % higher increase employee growth. For most dimensions, a higher percentage of the turnover invested in completely new products and younger managing director/shorter managing director time with the firm and a stronger focus on increasing the domestic market share characterized the firms stressing growth in turnover and not prioritizing profitability.

Bakgrund

Det pågår en utveckling inom patologiska laboratorier mot en ökad digital lagring och analyser av bilder från vävnadsprover via datorskärm istället för mikroskop. En digital lagring av informationen har en rad potentiella fördelar. Informationen kan läsas av flera personer samtidigt, även på distans, vilket underlättar utnyttjande av expertkunskap och ger möjligheter till ökat kapacitetsutnyttjande. Än så länge finns det endast begränsade tillämpningar i klinisk rutinanvändning. Sverige ligger dock i framkant när det gäller systemutveckling.

På grund av att digitaliseringen förväntas leda till ökade kostnader i kombination med osäkerhet kring effekterna gör att hälsoekonomiska analyser är efterfrågade. Avsaknad av data kring effekterna av digitalisering har hittills inte tillåtit någon adekvat värdering av hälsoekonomiska aspekter. Trots bristen på effektdata är det hög tid att börja fundera på vad man vill ta reda på, hur det ska gå till, hur förutsättningarna ser ut för att kunna fylla de kunskapsluckor som behöver fyllas.

Syfte

Syftet med denna förstudie är att undersöka hur en hälsoekonomisk utvärdering av digital patologi skulle kunna läggas upp, förutsättningarna att göra en sådan utvärdering utifrån tillgängliga data och identifiera behov av kompletterande forskning.

Metod

Digitalisering av ett patologilaboratorium omfattar och påverkar stora delar av verksamheten på ett komplext sätt. Därför bör den totala ekonomiska effekten av tidsvinster, som kan bidra till lägre kostnader, liksom tillkommande kostnader på grund av nya arbetsmoment, lagring och ny utrustning studeras. I förstudien har vi undersökt möjligheterna att relatera totalkostnaderna och kostnaderna uppdelade på olika kostnadsslag till standardprodukter vid laboratoriet, i detta fall producerade remissvar respektive glas.

Den största patientnyttan av en digitalisering förväntas uppstå tack vare kortare svarstider och ökad diagnostisk säkerhet. För att kunna besvara frågan om storleken på patientnyttan behöver specifika tillämpningar (cancertyper) identifieras där digital patologi förmodas göra skillnad jämfört med traditionellt använd teknik. För att i ett tidigt skede försöka identifiera kostnader och vinster med digital patologi användes tre  analysmodeller med olika perspektiv. De tre modellerna är Arbetsflöde och volymer, Nytta ur ett patientperspektiv och Nytta ur ett medicinskt perspektiv. Med hjälp av de tre analysmodellerna har kortsiktiga och långsiktiga potentiella effekter av ett fullskaligt införande analyserats.

Resultat

Viktiga uppgifter saknas både om förhållandena idag men framförallt vet vi mycket lite om effekterna av digitalisering. Detta innebär att det i nuläget inte är möjligt att göra exakta beräkningar eller dra välinformerade slutsatser rörande vilka hälsoekonomiska effekter en digitalisering innebär samt säkert bestämma alla typer av data som är relevanta att studera. Med hjälp av modellerna går det redan nu att dra vissa slutsatser. Vi har spekulerat om den potentiella nyttan med en fullskalig digitalisering i två av de tre modellerna. Modell 1 kan användas som utgångspunkt för att analysera en förbättrad arbetsprocess inom patologavdelningen, framförallt är det intressant att försöka mäta processtiden per glas för patologen. Modell 2 kan användas för att studera hur en minskning av väntetiderna för PAD-besked påverkar patienten i form av minskad oro och ångest. Utifrån Modell 3 drar vi slutsatsen att det är osannolikt att eventuellt förkortade väntetider till följd av en digitalisering innebär mätbar medicinsk nytta. Det är dock viktigt att påpeka att vi endast studerat ett exempel där en medicinsk nytta skulle kunna förväntas.

Studier från USA där försök att skatta kostnadsförändringar pekar mot att huvuddelen av förväntade besparingar görs genom förbättrad produktivitet, men att hela 30 procent av besparingarna förväntas uppstå genom minskad onödig vård som uppstår på grund av felaktiga svar.

Slutsatser

• Vetenskapliga utvärderingar av effekter och kostnader av en digitalisering avpatologiska laboratorier, som avser svenska förhållanden, saknas.
• I dagsläget är det inte möjligt att göra exakta beräkningar eller dra slutsatserrörande hälsoekonomiska effekter av en digitalisering för att basala effektdataoch tillförlitliga kostnadsdata saknas.
• Med hjälp av tre framtagna modeller går det att dra vissa slutsatser om vilkatyper av data som är relevanta att studera. Modell 1 kan användas för attanalysera en förbättrad arbetsprocess inom patologavdelningen framföralltom det går att visa att tiden per glas för patologen kan minskas. Modell 2 kananvändas för att studera hur en minskning av väntetiderna för PAD-besked påverkar patienten i form av minskad oro och ångest. Modell 3 kan användassom utgångspunkt för att identifiera och analysera situationer i vården där enkortare svarstid kan påverka kliniska beslut.
• Hur stor patienters livskvalitetsförlust är under väntan på provsvar är ettexempel på data som skulle behöva tas fram i avvaktan på effektdata fråndigitalisering av arbetsprocesserna inom patologin. Likaså behöver redovisningenav kostnader förbättras. Ett tredje område gäller kartläggning aveventuell onödig eller utebliven vård på grund av felaktiga provsvar.
• Digitaliseringen av patologin behöver studeras hälsoekonomiskt. Om sådanastudier ska bli valida förutsätter det att verksamhetsföreträdare i patologiefterfrågar sådan kunskap, är med och formulerar frågeställningar ochmedverkar i analysarbetet.

För att undvika uppkomst av tromboembolier som t.ex. ischemisk stroke vid diagnoser som leder till ökad risk för att blodet koagulerar används antikoagulations (AK) läkemedel, vanligt förekommande är sk vitamin Kantagonister (AVK-läkemedel) där warfarin (Waran®) är vanligast. AVKläkemedel behöver återkommande testning för att säkerställa effektiv behandling. Denna testning sker normalt vid AK-mottagningar men kan också genomföras av patienterna själva genom självtestning.

Den här pilotstudien studerar patienter som självtestar sin AVKläkemedelsbehandling i Östergötland med fokus på kostnader och kostnadseffektivitet.

Studien har en före- efter design under 12 månader där patienterna är sina egna kontroller. Patientkohorten består av 20 patienter med AVK-läkemedelsbehandling. Det primära utfallsmåttet är tid inom terapeutiskt intervall före och efter självskattning. Patienterna fick vid 3 tillfällen fylla i instrumenten EQ-5D och SF-36 samt svara på frågor avseende hur mycket de hypotetiskt skulle vara beredda att betala (willingness-to-pay) för att använda självtestning.

Medelåldern var 56 år och 67 procent var män. Andel av behandlingstiden inom terapeutiskt intervall var mellan 57 och 100 procent, med ett medel på 86 procent. Mindre blödning inträffade hos 3 patienter men ingen tromboembolisk episod påvisades. Studien är för liten för att säkerställa några kliniska skillnader. Totalt beräknas självtestning kosta 180 kronor per tillfälle, vilket var lägre än de 370 kronor som varje test hos AK-mottagningen innebar. Patienternas livskvalitet (mätt i QALY-vikter) visade en tendens till att stiga under de studerade 12 månaderna. Betalningsviljan sjönk från 11 526 kronor vid baseline till 6 490 kronor efter ett år. Eftersom kostnader har besparats och effekterna förväntas vara likvärdiga är självtestning en kostnadseffektiv åtgärd. Då det dessutom har visats att det finns en samhällelig betalningsvilja för utrustningen stärker detta resultatet att självtestning är kostnadseffektivt hos den studerade patientgruppen.

Rapportens resultat tyder på att självtestning leder till lägre kostnader, samt en tendens till förbättrad livskvalitet för patienterna. Inga kliniska skillnader har påvisats. Detta gör att självtestning i rapporten har ansetts vara enkostnadseffektiv åtgärd. Detta är dock en liten pilotstudie och dess resultat behöver verifieras i större studier.

Förbättrade livsbetingelser, såsom social välfärd och folkhälsa, har medfört en ökad medellivslängd i Sverige. Äldre har med tiden kommit att utgöra en allt större andel av befolkningen. Stora satsningar på tandhälsovård har medfört att fler äldre har de flesta egna tänder i behåll i hög ålder. Tidigare utförda rehabiliterande tandvårdsåtgärder, som till exempel kronor, broar och implantat, kan komplicera munvården och därigenom påverka allmänhälsan, om förmågan till egenvård sviktar. Åldrandet innebär för många ökad sjuklighet och behov av ett flertal läkemedel. Såväl hälso- och sjukvårdskostnaderna, som  tandvårdskostnaderna förväntas öka kraftigt de närmaste 15-25 åren.

Nuvarande ersättningssystem för tandvården medför att kostnadsökningen för de allra äldsta främst belastar landstingen. Landstingen ska enligt tandvårdslagen se till att uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård erbjuds vissa äldre och funktionshindrade med omfattande omvårdnadsbehov. Dessa grupper ska erbjudas avgiftsfri munhälsobedömning och nödvändig tandvård enligt samma avgiftssystem som inom den öppna hälso- och sjukvården. Munhälsobedömning upphandlas av landstingets tandvårdsenhet. Nödvändig tandvård erbjuds utifrån behov och vårdtagaren har själv rätt att välja vårdgivare.

Syftet med studien var att analysera och diskutera samhällsekonomiska konsekvenser av hemtandvård jämfört med tandvård på stationär klinik, vid nödvändig tandvård för äldre personer på särskilda boenden.

Intervjuer har genomförts med personal på särskilda boenden, beställare av nödvändig tandvård samt sakkunniga forskare. För att belysa de ekonomiska aspekterna av de olika vårdformerna har kostnadsanalyser och kostnadseffektivitetsanalyser genomförts. Dessutom har ett flertal viktiga aspekter identifierats för att kartlägga marknaden för nödvändig tandvård utifrån ett bredare perspektiv. Marknaden för nödvändig tandvård har också analyserats med hänsyn till den asymmetriska information som råder mellan de olika aktörerna och respektive aktörs incitament att nyttomaximera.

Analyserna visar att kostnaden för hemtandvård i medeltal är lägre än för tandvård vid stationär klinik vid utförande av nödvändig tandvård. Hemtandvård förväntas i genomsnitt vara positivt för de äldres livskvalitet, och är därmed kostnadseffektivt för den genomsnittlige patienten. Eftersom de äldres förutsättningar för tandvård varierar är det viktigt att olika vårdformer kan erbjudas. Kostnaden skiljer sig åt för de olika aktörerna, och det krävs ett samhällsekonomiskt perspektiv för att undvika suboptimering av resurser. Det krävs en bred och öppen samverkan mellan alla involverade aktörer för att få till en effektiv och ekonomiskt försvarbar tandvård av god kvalitet.

Vårdrelaterade infektioner (VRI) är ett allt mer uppmärksammat problem inom sjukvården. Ungefär 10 procent av alla inneliggande patienter i Sverige antas bli drabbade av en VRI men variationen är stor mellan de medicinska specialiteterna. Denna studie är explorativ och syftar i första hand till att presentera en modell för att beräkna merkostnader för sjukvården som är relaterade till VRI. Materialet består dels av den Punktprevalensmätning (PPM) som genomfördes i Östergötland 2011 och dels de uppgifter från Landstingets Vårddatalager som var aktuellt för de patienter som var inneliggande de dagar då PPM genomfördes.

Det förelåg en stark korrelation mellan de registrerade riskfaktorerna och uppkomsten av en VRI. De två mest förekommande riskfaktorerna var ”Kirurgiskt ingrepp” och ”KAD” (kvarliggande urinkateter). Antalet vårddagar var dubbelt så många för de som drabbats av en VRI på ett antal inkluderade enheter jämfört de som inte drabbats (25 dagar vs 13 dagar). Kostnaderna per patient var i det fallet mer än dubbelt så höga för de drabbade patienterna jämfört med de som inte drabbades (331 000 kronor jämfört med 145 000 kronor). Inga skillnader i ålder kunde noteras mellan grupperna.

De patienter som drabbades av en VRI på de i studien inkluderade enheterna på Universitetssjukhuset utgjorde en fjärdedel av antalet patienter (24 %) men de stod för 40 procent av de totala vårdkostnaderna. Motsvarande andelar för hela länet var att 16 procent av antalet patienter hade en specificerad infektion och dessa patienter stod för 30 procent av de totala kostnaderna. Ifall antalet patienter som drabbas av en VRI kunde reduceras med en tredjedel eller upp till hälften så skulle det på sikt vara teoretiskt möjligt att överlag reducera de totala vårdkostnaderna för sluten sjukhusvård med mellan 4 – 12 procent.

Pilotstudien gav begränsade möjligheter att analysera materialet i detalj och därför har en studie med flera års data från PPM ihop med registeruppgifter från Vårddatalagret startats.

Denna rapport redovisar hur Landstinget i Östergötland, under medverkan av representanter för Institutionen för medicin och hälsa (IMH) vid Linköpings universitet, under åren 2010 till 2012 utvecklade och prövade ett program där forskningsbaserad kunskap sammanställdes och presenterades vid dialogmöten bland kliniska enheter i landstinget. Avsikten var att anpassa ett program som prövats i provinsen Alberta i Kanada, ” The Alberta Ambassador Program”, till svenska förhållanden. Den styrgrupp som under Metodrådet ansvarade för programmet genomförde 2012 sammanlagt 14 dialogmöten vid sjukhuskliniker och vårdcentraler i Östergötland.

Rapportens syfte är att med hjälp av ett ramverk för ”knowledge brokering” - en form för kunskapsöverföring i hälso- och sjukvård - analysera utvecklingen och genomförandet av programmet för ordnat införande av metoder (”Östgötamodellen”) och jämföra med den kanadensiska modellen samt diskutera eventuella skillnader och likheter mellan modellerna.

Materialet till studien är insamlat genom observation av möten med de grupper som ansvarade för initiering, utveckling och genomförande av programmet, genom en web-enkät till deltagarna i de dialogmöten som ingick i programmet, samt genom intervjuer med nyckelpersoner.

Rapporten visar att försöket i Östergötland hade inslag från olika former av ”knowledge brokering”, t.ex. ”linkage and exchange” som betonar mötet mellan forskning och praktik, men tyngdpunkten kom alltmer att förskjutas mot ”knowledge management” som innebär att ta fram och sprida kunskap av visst slag. Ett stråk av en tredje form, ”capacity building”, som går ut på att hjälpa praktisk verksamma att formulera frågor som kan besvaras med hjälp av forskning, förekom men var aldrig särskilt framträdande i försöket.

En väsentlig skillnad mellan de två försöken var att man i Alberta eftersträvade indirekta effekter av interventionen genom att deltagarna i rollen som ”opinionsledare” skulle föra informationen vidare. I Östergötland eftersträvades en direkt påverkan på beteendet inom kliniska enheter.

En stor del av försöket i Östergötland handlade i utvecklingsfasen om att ta fram och bedöma kunskapsunderlag kring ett specifikt läkemedel (pregabalin/Lyrica). Sammanställning av ”evidens” i denna form är i sig inte något märkligt utan förekommer i många olika sammanhang. Bland deltagarna i efterföljande dialogmöten kan vi avläsa ett varierande intresse för det aktuella fallet. Det viktiga är snarare att försöket avsåg användning av ”dialogmöten” för att få deltagarna att reflektera över sitt eget handlade och eventuellt agera för att förändra. Vi kan avläsa ett betydande intresse bland deltagarna för arbetsformen. Det finns därför anledning att fråga sig hur man kan gå vidare med inslag av ”dialog” för att sammanföra vetenskaplig ”evidens” med vardaglig praktik. Vi menar att ”mellanled” kan spela en viktig roll för att möjliggöra en sådan dialogisk process.

Prevalensen av allergier har skattats till omkring 20 % i Sverige. Allergisk rinit är vanligast bland unga vuxna och prevalensen är högre i länder med hög levnadsstandard. På individnivå har miljön i tidig barndom stor betydelse för utveckling av allergier senare i livet. Symtomen förknippade med allergisk rinit ger upphov till nedsatt livskvalitet, vårdkostnader, och produktionsförluster till följd av sjukskrivningar.

Tidigare fanns endast symtomlindrande behandlingar att tillgå, men på senare år har sjukdomsmodifierande behandlingar lanserats. Dessa består av allergenspecifika immunoterapier (ASIT) som bygger på en successivt ökad tillvänjning av allergenextrakt för att skapa immunitet. ASIT kan bestå av subkutan immunoterapi (SCIT) eller sublingual immunoterapi (SLIT). Det finns läkemedel av detta slag som ingår i den svenska läkemedelsförmånen, men med begränsningen att de får förskrivas endast när bästa möjliga symtomdämpande behandling inte ger ett tillfredsställande resultat. Syftet med denna rapport var att genom en litteraturgenomgång undersöka vilken evidens som finns för klinisk effekt, inverkan på kostnader, samt kostnadseffektivitet av ASIT jämfört med enbart symtomatisk behandling vid allergisk rinit. Litteraturgenomgången utgjorde sedan grund för en bedömning av behovet av att genomföra en svensk kostnadseffektstudie.

Vad gäller klinisk effekt av ASIT jämfört med symtomatisk behandling hittades flera studier av såväl SCIT som SLIT. Studierna visade genomgående på signifikanta förbättringar jämfört med symtomatisk behandling med avseende på symtom, livskvalitet, och behov av symtomatisk medicinering. Även vårdkostnader andra än de för symtomatisk behandling är lägre med ASIT.

Kostnadseffektiviteten av ASIT har analyserats i flera studier gällande europeiska förhållanden. I ett par av dessa studier har även svenska förhållanden studerats specifikt. Samtliga publicerade studier fann att kostnadseffektiviteten av ASIT var god, med kostnader per QALY under 200 000 kronor om bara direkta kostnader beaktas och betydligt lägre kostnader per QALY om även indirekta kostnader beaktas. Dessa resultat bekräftas i ett räkneexempel utifrån kända fakta som avslutar denna rapport.

Sammantaget talar publicerade vetenskapliga studier enhälligt för att ASIT, jämfört med enbart symtomatisk behandling, är en kostnadseffektiv behandling. Det finns ingen anledning att tro att denna slutsats skulle förändras av att genomföra en kostnadseffektstudie under svenska förhållanden. Vid en sådan studie bör extra fokus ligga på att utreda effekter på livskvalitet (QALYs) och produktionsförluster.

Hälso- och sjukvårdens resurser är ändliga och för att använda resurserna på bästa sätt är prioriteringar nödvändiga. I syfte att tjäna som underlag vid prioriteringar genomförs allt fler hälsoekonomiska utvärderingar, i vilka kostnader för olika behandlingar ställs mot de positiva effekter på hälsa/livskvalitet som de medför. Dessa positiva effekter uttrycks vanligen som kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs) och resultatet av en utvärdering  uttrycks som kostnaden per vunnen QALY. Det är dock inte självklart vad en  QALY står för då denna kan mätas och räknas fram på flera olika sätt.

Denna rapport ägnas åt effektmåttet QALY med avseende på vad det innebär, vad det är tänkt att representera, hur det mäts, teoretiska och metodologiska problem, samt tänkbara alternativa tillvägagångssätt. Förutom att beskriva och ge en bild av effektmåttet QALY är syftet med rapporten att identifiera intressanta och relevanta frågor för vidare forskning om QALY och mätning av vårdens effekter.

Rapporten inleds med ett kapitel där QALY-ansatsen sätts in i sitt sammanhang genom en bakgrund och teoretisk grund. Sedan följer en redogörelse för prospekt teorin, som tagits fram som en kritik mot den traditionella QALYansatsen och som möjligen kan utgöra en alternativ ansats. Kapitel 2 beskriver från vilka olika perspektiv QALY-vikter kan mätas samt vilken betydelse val av perspektiv kan ha för resultatet. Med perspektiv avses här i första hand vem som ska tillfrågas om hur bra eller dåligt ett sjukdomstillstånd är, drabbade patienter eller representanter för allmänheten? I kapitel 3 beskrivs metoder för mätning och värdering av QALY-vikter. Såväl direkta som indirekta metoder förklaras. Metodproblem beskrivs och diskussion förs om fördelar och nackdelar med olika mätmetoder samt vilka skillnader i resultat de kan förväntas medföra. Kapitel 4 ägnas åt specialfrågorna om negativa QALY-vikter, eller hälsotillstånd värre än döden, samt värdering av temporära tillstånd. Mätmetoder för dessa situationer och problem förknippade med dessa diskuteras. I kapitel 5 sätts QALY-ansatsen in i ett större sammanhang genom att den relateras till idén om rättvisa. Frågor som diskuteras är till exempel huruvida QALY-ansatsen är förenlig med en rättvis fördelning av resurser och om rättvisa borde tas hänsyn till i QALY-modellen eller inte. I kapitel 6 länkas QALY-ansatsen till teorier om lycka. Kan lyckoforskningen berika den traditionella hälsoekonomiska ansatsen? Kan lyckoforskningen bidra till bättre metoder för mätning av vårdens effekter, det vi vanligen kallar QALY? Rapporten avslutas med en diskussion som mynnar ut i intressanta och angelägna forskningsfrågor. Tanken är att vi ska gå vidare med en del av dessa frågeställningar.

Förmaksflimmer är den vanligaste arytmin i Sverige och orsakar stora kostnader inom hälso- och sjukvården. Förutom att patienterna vanligen drabbas av försämrad livskvalitet går det också åt stora resurser för komplikationer i form av tromboembolier och stroke. De flesta behandlingar inom förmaksflimmer kombineras med antikoagulationsbehandling för att förebygga eller förhindra uppkomst av tromboembolier och ischemisk stroke. Vid denna behandling krävs noggrann dosering för att sänka risken för stroke utan att kraftigt höja risken för blödningar. Warfarin har under lång tid varit det mest effektivaantikoagulationsläkemedlet för skydd mot tromboembolier vid  förmaksflimmer. Ett annat behandlingsalternativ är acetylsalicylsyra (ASA). Ett nytt antikoagulationsläkemedel som heter dabigatran (Pradaxa®) har nyligen godkänts som förebyggande behandling av stroke och systemisk embolism hos patienter med förmaksflimmer. Dabigatran har i en stor studie, (RE-LY), visat sig reducera risken för stroke jämfört med warfarin.

Det övergripande syftet med denna rapport är att beräkna hälsoekonomiska konsekvenser i form av kostnader och kostnadseffektivitet av ett införande av dabigatran (Pradaxa®) som förebyggande behandling av stroke och systemisk embolism hos patienter med förmaksflimmer. I grundanalysen analyseras dabigatran 150 mg två gånger per dag för personer som är under 80 år och dabigatran 110 mg två gånger per dag för personer 80 år eller äldre. Jämförelser görs med warfarin och ASA, och warfarinbehandlingen delas dessutom in i tre subgrupper; välinställda, dåligt inställda samt warfarin-naïva patienter.

En simuleringsmodell har skapats för att beräkna långsiktiga kostnader och effekter för de olika behandlingsalternativen. Effekterna mäts i antal förhindrade stroke, antal vunna levnadsår samt antal vunna kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs). Priset för de båda dagliga doserna av dabigatran (150 mg gånger två och 110 mg gånger två) är 25,39 kronor per dag.

Analyserna i den här rapporten visar att kostnaden för förmaksflimmer i Sverige beräknas till drygt 4,1 miljarder kronor år 2010. Denna kostnad förväntas sjunka vid införande av dabigatran, till följd av besparingar inom vården av stroke och ett sänkt produktionsbortfall. Kostnaden per vunnet QALY för dabigatran 150 mg / 110 mg jämfört med warfarin, hos patienter som är 65 år gamla och följs upp i 20 år, har beräknats till 74 216 kronor. Vid jämförelse med välinställd warfarinbehandling höjs kostnaden per vunnet QALY till 107 186 kronor. Om dabigatran 110 mg två gånger dagligen jämförs med ASA leder det till lägre kostnader och bättre effekter, vilket innebär att dabigatran 110 mg två gånger dagligen är en dominant behandling för patienter som inte är lämpliga för warfarinbehandling.

Ett införande av dabigatran leder till kostnadsförskjutningar inom flera olika områden. En ökad kostnad uppkommer för läkemedel, medan  sänkta kostnader uppkommer till följd av färre stroke. För patienten innebär dabigatran lägre risk för stroke och färre besök i sjukvården.

Syftet med denna studie är att redovisa förutsättningar för en nationell kommitté eller motsvarande för utvärdering och prioritering vid beslut avseende införande av andra sjukvårdsteknologier än läkemedel i hälso- och sjukvården samt att presentera för- och nackdelar med olika lösningar.

Huvuddelen av underlaget till studien kommer från intervjuer med ett flertal internationella aktörer - för att fånga ett brett faktaunderlag om hur andra länder har agerat i frågan. De länder som har ingått i studien är Australien, England, Kanada, Nederländerna, Norge, Nya Zeeland och Spanien. Utöver intervjuer med nyckelpersoner i respektive land har vi genomfört två workshops med representanter från Nationella samordningsgruppen för kunskapsstyrning. Statliga myndigheter och företrädare för medicintekniska företag har varit inbjudna att delta.

Vi bedömer att det är realistiskt och motiverat att överväga införande av ett nationellt system för utvärdering och beslut om införande och utmönstring av icke-farmakologiska sjukvårdsteknologier. I ett sådant system förutsätts att beslut fattas av någon typ av nationell prioriteringskommitté eller nämnd, fortsättningsvis i rapporten förkortad NPK.

Vårt uppdrag har varit att presentera och diskutera olika praktiska och principiella komponenter i ett sådant system. Hur organisationen bör utformas i detalj har vi inte tagit ställning till då frågan ligger utanför vårt uppdrag. I genomgången har vi pekat på fördelar och nackdelar med olika lösningar för de tio komponenter som vi menar utgör byggstenarna för en NPK. Baserat på dessa för- och nackdelar, men utan att ta ställning till organisatoriska eller tidsmässiga aspekter, eller omfattningen på verksamheten, så framträder för oss ett huvudalternativ. Detta huvudalternativ bör diskuteras i relation till alternativa lösningar och preciseras ytterligare.

Med tanke på att utgångspunkten för denna rapport har varit att undersöka förutsättningar för etablering av en nationell prioriteringskommitté i hälso- och sjukvården, är det också naturligt att vi haft den nationella nivån som utgångspunkt. Varje land vi har undersökt har ett system som är utformat för att passa in i den sjukvårdsstruktur och finansiering som finns i det enskilda landet. Då ansvaret för Sveriges hälso- och sjukvård delas mellan stat och landsting, förefaller det mest adekvat att staten får ansvar för samordning, tillhandahållande av beslutsstöd och kompetens (via myndigheter och kommittéer) och att en NPK formas och drivs av staten tillsammans med sjukvårdshuvudmännen. De sistnämnda har ansvar för att producera och finansiera hälso- och sjukvården. En sådan organisation vore mest i linje med dagens sjukvårdssystem och hur finansieringsansvaret är uppdelat. Alternativet är att bilda ett nationellt organ med enbart företrädare från regioner och landsting. Mot detta talar att statens expertkompetens utnyttjas i lägre grad och att det finns en risk att regionalpolitiska hänsynstaganden kan spela en alltför stor roll.

Med tanke på att budgetansvaret för att bekosta nya teknologier i hälso- och sjukvården i Sverige i huvudsak ligger på landstingen så förfaller det ologiskt att förorda direkt budgetansvar för NPK. Därmed inte sagt att kostnadsmedvetenhet inte är mycket viktigt i en sådan kommitté. Det bör därför vara en kommitté som kan balansera budgethänsyn med kostnadseffektivitet och rättvis fördelning av resurser.

De flesta länder strävar mot ett system som är inkluderande när det gäller vilka typer av teknologier som ska ingå i utvärderingarna. De flesta typer av teknologier, både gamla och nya, ter sig därför som aktuella även i Sverige. Samtidigt är det tydligt att det inte går att utvärdera alla teknologier med tanke på den stora arbetsmängd detta skulle leda till. Den svenska branschorganisationen Swedish Medtech uppskattar att det idag finns cirka en halv miljon unika medicintekniska produkter och utifrån detta så förstår vi att inflödet av enbart nya medicintekniska produkter är mycket stort. Dessutom innebär många av dessa endast marginella förändringar jämfört med tidigare teknologier. Vi förespråkar ett system som prioriterar vilka teknologier som ska utvärderas baserat på deras konsekvenser (hälsoeffekt, ekonomisk omfattning, etisk kontrovers etc.) snarare än typ av teknologi eller om den är gammal eller ny. På detta sätt undviks att vissa typer av teknologier får ”fribrev” in isystemet.

Det finns tre huvudalternativ med tanke på vem som tar fram kunskapsunderlag till utvärderingarna: 1. Enbart företagen; 2. Enbart den beslutande kommittén eller motsvarande; 3. Dessa två kombinerat. Baserat på våra erfarenheter från andra länder och även de återkopplingar vi har fått från referensgruppen tror vi att det vore olyckligt att införa ett system som helt utesluter företagen som uppgiftslämnare. Framför allt kommer NPK i sådana fall att gå miste om dataunderlag som ännu inte är publicerat men som kan vara av stor vikt för besluten. Dock behöver företagsbaserade underlag givetvis granskas av någon oberoende instans innan beslutet fattas.

Det finns behov av tydliga incitament för att lyfta frågor till utvärdering och beslut. Erfarenheter från Västra Götalandsregionen tyder på att den startfinansieringsmodell som tillämpas där har varit ett lyckat sätt för att få in förslag på teknologier som bör utvärderas. Incitament behöver dock inte alltid vara av ekonomisk art utan kan även vara av administrativ karaktär. Registrering av alla nya teknologier (produkter och procedurer) i ett register innan de får användas skulle kunna bidra till att identifiera kandidater för utvärdering.

Samtliga länder vi har undersökt har valt att ha flera aktörer involverade i processerna för identifiering, utvärdering, prioritering och beslut angående införande. Flera informanter har även framhållit vikten av att separera den organisation som fattar beslutet från den eller de som tar fram beslutsunderlaget för att öka legitimiteten. Det kan vara administrativt mer komplicerat med två separata organisationer men våra intryck från denna studie tyder på att denna nackdel uppvägs av de fördelar som uppnås.

Det är en fördel om processerna för identifiering, utvärdering och beslut är så öppna som möjligt. Stor öppenhet i alla steg medför dock en stor arbetsbörda och kostnader. Frågan om öppenhet och medverkan från allmänheten förefaller vara en avvägning mellan tillräcklig grad av sekretess och öppenhet rörande både process och beslut för att uppnå legitimitet. Att vid ett eventuellt införande av NPK starta med en relativt sluten process där enbart besluten redovisas men sedan ha en tydlig ambition och plan för att bli mer öppen i hela processen efter hand kan vara en framkomlig väg. Vi bedömer att den värdegrund och det utvecklingsarbete av öppna prioriteringar som redan pågår i Sverige är av hög relevans för NPK. Vi ser därför inget behov av en särskild värdegrund för NPK, utöver den som blir resultatet av de pågående  prioriteringsdiskussionerna. Det är dock angeläget att ett eventuellt bildande av NPK föregås av framtagning av tydliga direktiv till NPK om hur den ska förhålla sig till och tillämpa riksdagens riktlinjer för prioriteringar.

Med avseende på politisk involvering eller inte i besluten har det i samtliga länder vi har undersökt varit en tydlig politisk koppling till själva beslutet om införande eller inte av teknologin. Detta står i kontrast till hur det för närvarande fungerar i Sverige med t.ex. TLV, där besluten inte involverar politiker. I denna fråga verkar det snarare handla om att skapa ett system som gör att den kommitté eller person som ska fatta införandebeslutet har tillräckligt förtroende och legitimitet att förvalta denna uppgift. Det kan betyda att politiker inkluderas i en kommitté som befolkningsföreträdare eller representanter för den part som ansvarar för finansieringen. Lika väl kan det fungera med personer i kommittén som medverkar på personliga mandat, som har en adekvat kompetens och erfarenhet men också ett förtroende från andra att lösa uppgiften.

Formen för ”Omprövning” är starkt sammankopplad med valet av andra strukturella komponenter. Vår utgångspunkt är dock att det bör finnas någon typ av omprövningsmekanism under processen samt efter beslut. Skulle det bli en myndighet som fattar bindande beslut på liknande sätt som TLV gör i dag bör det vara möjligt för företag att överklaga beslutet till domstol. I andra fall är det NPK som bör utveckla egna rutiner för omprövning på eget eller andras initiativ.

Vi har i denna studie undersökt förutsättningar för etablering av en nationell prioriteringskommitté i Sverige för icke-farmakologiska sjukvårdsteknologier i hälso- och sjukvården. Arbetet har baserats på erfarenheter från länder med existerande system för beslut om införande av sjukvårdsteknologier samt diskussioner i Sverige med en referensgrupp samt styrgrupp för projektet. Vi har i vårt arbete identifierat tio viktiga komponenter för uppbyggnaden av en sådan kommitté och fört en diskussion kring dessa. Vi ser möjligheter och fördelar med att etablera en nationell prioriteringskommitté i Sverige för identifiering, utvärdering och prioritering vid beslut avseende införande av andra sjukvårdsteknologier än läkemedel i hälso- och sjukvården. För- och nackdelar med olika tänkbara lösningar har diskuterats i rapporten, medan de mer exakta formerna för en nationell prioriteringskommitté är en fråga för fortsatt utredning.

Behovet av ett system för nationella utvärderingar för andra sjukvårdsteknologier än läkemedel har aktualiserats. Det finns flera förslag om att införa en typ av ”behandlingsförmånsnämnd”. Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, SBU och TLV har gemensamt uppdragit åt Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi (CMT) vid Linköpings universitet att genomföra en förstudie som belyser problem och analyserar förutsättningarna för nationella utvärderingar inom området. Förstudien ska ge underlag för myndigheternas ställningstagande till om det finns behov av att ta ytterligare utredningsinitiativ.

Förstudiens övergripande syfte är att skapa en bakgrundsbeskrivning för hur utvärdering, prioritering och införandebeslut av nya icke-farmakologiska sjukvårdsteknologier genomförs i Sverige och andra länder idag. Underliggande frågeställningar som undersöks är:

1. Hur kan man i syfte att avgränsa införandebeslut, definiera och kategorisera icke-farmakologiska teknologier?
2. Hur är det nuvarande systemet för utvärdering, prioritering och införandebeslut i Sverige uppbyggt med fokus på SBU, Läkemedelsverket, Socialstyrelsen och TLV?
3. Hur har andra länder organiserat sina system för utvärdering, prioritering och införandebeslut av icke-farmakologiska teknologier?

Inom ramen för projektet har det inte varit möjligt att studera andra länders sjukvårdssystem i detalj på plats. Vi har varit hänvisade till beskrivningar av systemen i andra länder baserade på vetenskapliga artiklar, rapporter samt olika organisationers officiella dokument etc. som finns tillgängliga på Internet. Detta har i vissa fall kompletterats med intervjuer med nyckelpersoner. Samma sak gäller för beskrivningen av de svenska myndigheterna. Information om förekomsten av olika typer av teknologier har hämtats från officiella sammanställningar och registerdata. Vi redovisar information från sex länder där vi funnit tillräckligt med information för att preliminärt kunna besvara de frågor vi formulerat i förväg. Dessa länder är Australien, Nya Zeeland, England, Spanien, Italien, Kanada och USA.

Vi drar följande slutsatser från förstudien:

Det är relativt komplicerat att definiera vad vi menar med andra sjukvårdsteknologier än de som är baserade på läkemedel och avgränsa de teknologier som kan tänkas bli föremål för en reglering. Vårt praktiska försök att beskriva de teknologier som SBU Alert utvärderat visar:

• att kirurgiska åtgärder och medicinska åtgärder dominerar men även förhållandevis många screeningprogram har blivit utvärderade,
• att bland insatsfaktorerna dominerar medicinteknisk utrustning tillsammans med läkemedel. Aktiva implantat och biologiska produkter är också relativt vanligt förekommande. Hjälpmedel och dentala produkter ingår nästan inte alls som primär insatsfaktor,
• att de allra flesta teknologier används primärt i behandlande syfte. Diagnostiska teknologier är också relativt vanliga.

När vi tar bort läkemedel ur sammanställningen och kombinerar åtgärd och insatsfaktor bildas 18 olika kategorier av sjukvårdteknologier som SBU Alert utvärderat. Här dominerar kombinationen kirurgisk åtgärd och medicinteknisk utrustning. Därefter följer kirurgisk åtgärd och insättning av aktivt implantat. Vi föreslår i rapporten ett sätt att definiera och klassificera teknologier som vi funnit användbart för ändamålet. Denna utesluter inte läkemedel utan läkemedel ingår som en insatsfaktor bland flera.

Ett annat syfte var att skapa en bakgrundsbeskrivning för hur utvärdering, prioritering och införandebeslut av nya icke-farmakologiska teknologier genomförs i Sverige och andra länder idag. Vi har identifierat ett antal centrala komponenter som vi anser är värda att beakta vid en utformning av ett nationellt system för utvärdering, prioritering och införandebeslut av nya ickefarmakologiska sjukvårdsteknologier. Dessa komponenter är:

• Organisatorisk nivå - På vilken organisatorisk nivå bör införandebeslut avicke-farmakologiska sjukvårdsteknologier ske?
• Omfattning- Bör man vara allomfattande eller selektiv vid inklusion/urval avsjukvårdsteknologier för utvärdering?
• Baspaket - Bör det finnas en baslista som visar vad som finansieras medoffentliga medel eller är det tillräckligt att enbart redovisa nya beslut påmarginalen?
• Mångfald av aktörer - Bör det vara en eller många aktörer som svarar förutvärdering, prioritering och beslut om finansiering?
• Faktaproducent - Vem är lämpligast att tillhandahålla faktaunderlaget?
• Öppenhet - Hur öppen bör man vara i sin redovisning av beslutsprocess ochresultat?
• Politisk involvering - Hur politiskt oberoende bör besluten vara?
• Budgetansvar - Bör det finnas ett budgetansvar hos den enhet som rekommenderar eller fattar införandebeslut?
• Nytt och gammalt - Bör besluten gälla både införande av nya teknologier och tmönstring av gamla?
• Värdegrund – Bör det finnas en explicit värdegrund för prioriteringar och hur bör den utformas?
• Omprövning - Bör det finnas en mekanism för omprövning av beslut?

Sammanfattningsvis ser vi en utveckling i andra länder som går i riktning mot en ökad grad av utvärdering och prioritering vid beslut avseende införande av andra sjukvårdsteknologier än läkemedel. Vårt preliminära intryck är att i stort sett samtliga system vi studerat fortfarande är under utveckling och att de ännu inte funnit sina former. I t.ex. Australien och Nya Zeeland känner vi till att pågår det utredningar som föreslår eller ska komma med förslag till förbättringar.

Våra än så länge begränsade studier av olika länders system har visat att det inte finns något perfekt system att kopiera direkt. Sättet på vilket de olika systemen är uppbyggda hänger delvis samman med hur respektive lands sjukvård är organiserad och hur mycket resurser som man har valt att avsätta för detta ändamål. Resultatet från förstudien visar emellertid att det finns ett antal länder som har större erfarenhet av ”godkännande” av icke-läkemedelsbaserade teknologier än vad vi har i Sverige. De mest intressanta länderna är England, Nya Zeeland, Kanada och Australien. Möjligen kan Spanien också vara av intresse. Det finns därför stor anledning att överväga hur man på bästa sätt kan fördjupa sig i dessa länders system och komplettera med erfarenheter från ytterligare några länder som vi inte haft möjlighet att studera i förstudien. Dit hör Nederländerna, Israel, Frankrike och Norge.

För att kunna bli skarpare i analysen av andra system vid ett eventuellt fortsatt arbete bör man antagligen utgå från en eller flera modeller för en svensk mekanism. För att komma fram till en eller flera sådana tentativa modeller bör landstingen involveras i arbetet. Detta kan ske genom att arrangera en workshop med representanter från myndigheter, landstingen och yrkesförbund som tillsammans tar ställning till och vidareutvecklar preliminära modeller som sedan kan analyseras och diskuteras i ljuset av erfarenheter från andra länder.

Rapporten Styrformer för effektiv läkemedelsanvändning har tagits fram av Institutionen för medicin och hälsa vid Linköpings universitet. Utgångspunkten var ett uppdrag som givits av Socialdepartementet och Sveriges kommuner och landsting inom arbetet med Handlingsplan för effektivare läkemedelsanvändning. Handlingsplanen presenterades av en arbetsgrupp i mars 2009. Rapportens resultat kommer att integreras i arbetet med en nationell läkemedelsstrategi.

Syftet med rapporten är att kartlägga olika styrformer för läkemedelsanvändning i landstingen och analysera deras betydelse för rättvisa och effektivitet i läkemedelsanvändningen. Ett delsyfte med studien, som görs för första gången, är att starta utvecklingen av metodik för den här typen av analys.

Studien består av tre delar. Den första delen är en kartläggning av landstingens styrning av läkemedelsförmånerna. I del två redovisas mått (indikatorer) som beskriver utfallet i form av läkemedelsanvändningen i olika landsting. I del tre analyseras skillnader i kunskaps- och ekonomistyrning i relation till skillnader i läkemedelsanvändning i form av de utfallsmått som beskrivits i del två.

Material till kartläggningen har insamlats via enkät till samtliga 21 landsting och enkätsvaren har sedan följts upp per telefon. I enkäten efterfrågades hur styrningen fungerade år 2008 och år 2005.

• Decentraliseringsgraden i landstingen har ökat. Kostnadsansvaret låg på klinik- och vårdcentralsnivå i tolv landsting (9 landsting år 2005), på en mellannivå i fem landsting (7 landsting år 2005) och centralt i fyra landsting år 2008 (5 landsting år 2005).
• Fler landsting valde en förskrivarbaserad modell (9 landsting) istället för en befolkningsbaserad modell (8 landsting) 2008. Tre år tidigare var det istället något fler som hade valt den befolkningsbaserade modellen (10 landsting respektive 6 landsting med förskrivarbaserad modell).
• Tio landsting hade en integrerad hälso- och sjukvårdsbudget år 2008 (8 landsting 2005). Sju landsting hade en separat läkemedelsbudget (8 landsting 2005).
• Oavsett om landstingen hade en separat läkemedelsbudget eller en integrerad hälso- och sjukvårdsbudget var det vanligast att över- och underskott på lokal nivå hanterades inom den totala budgetramen för hälso- och sjukvård. Några landsting hade utvecklat olika incitamentsmodeller där det fanns möjlighet att ta del av hela eller delar av eventuellt överskott om vissa förskrivningsmål/produktionsmål/ kvalitetsmål uppfylldes.
• Frågan om hur under- och överskott hanteras i praktiken upplevdes som svår att besvara av kontaktpersonerna. Det finns en osäkerhet om vilka formella regler som egentligen gäller, vilket påverkat svaren.
• Kunskapsstöd i form av läkemedelskommitténs rekommendationslista och producentobunden information fanns i alla landsting. Representanter för ansåg generellt att deras olika former av förskrivarstöd fungerade minst lika bra som motsvarande stöd i övriga landsting. Ett undantag var IT-baserat förskrivarstöd inom privat vård där många landsting ansåg att det egna stödet fungerade sämre än i andra landsting.
• Vid en rangordning av de tre viktigaste stödformerna anses IT-baserat förskrivarstöd vid sjukhus som allra viktigast följt av läkemedelskommitténs rekommendationslista samt producentobundeninformation.
• Tidigare kartläggningar visar att landstingen över tiden hanterat kostnadsansvaret för öppenvårdsläkemedel på olika sätt. Jämfört med en tidigare undersökning från 2002 har decentraliseringsgraden inomlandstingen år 2008 ökat markant[1, 2].

Analysdelen – med sammanvägning av enkätresultat och utfall av indikatorer i skilda dimensioner – visar att:

• Landstingens struktur i form av förekomst av universitet och landstingets storlek är den faktor som påverkar läkemedelsanvändningen mest.
• Landsting som infört ett decentraliserat kostnadsansvar jämfört med övriga landsting:

1. har inte mindre volym (DDD/invånare) men lägre kostnad per invånare.
2. har bättre följsamhet till läkemedel som rekommenderas av läkemedelskommittéer.
3. avvek däremot inte från övriga landsting vad gällde andel patienter som fick kostnadseffektiv behandling, olämplig förskrivning inklusive polyfarmaci, användning av nya läkemedel med stor innovationshöjd samt jämlikhet. Detta kan eventuellt förklaras av otillräcklig statistisk styrka för att finna skillnader mellan grupperna.

• Kunskapsstyrning har i denna studie en liten påverkan på  läkemedelsanvändningen. Det beror bland annat på att:

1. kunskapsstyrning är starkt korrelerad med struktur vilket gör analysen svårtolkad.
2. kunskapsstyrning är svår att operationalisera och mäta.
3. kunskapsvariablernas variation är dessutom liten mellan landstingen.

• IT-stöd i form av gemensam läkemedelslista samvarierar emellertid med kvalitetsvariabeln ”färre interaktioner”.

Ett huvudresultat är att landsting med ett decentraliserat kostnadsansvar för läkemedel samtidigt hade lägre kostnader för läkemedel i öppen vård per invånare och högre följsamhet till rekommendationer utan att volymen läkemedel avvek från övriga landsting.

Då detta är en epidemiologisk studie kan samvariationer beskrivas. Däremot kan studien inte visa om samvariationerna också är uttryck för orsakssamband, eller i vilken riktning ett eventuellt orsakssamband skulle gå. Inte heller kan studien kontrollera för okända faktorer som kan tänkas påverka båda de variabler som samvarierar. Inventeringen och analysen av existerande indikatorer på effektiv och jämlik läkemedelsanvändning visar på en mängd metodproblem som försvårar studier av samband mellan styrformer och utfall. Det är därför angeläget att arbetet med att utveckla valida effektivitetsindikatorer fortsätter.

Bakgrund: Socialdepartementet och dåvarande Landstingsförbundet startade 2001 enutredning om förutsättningarna för en nationellt samordnad sjukvårdsrådgivningoch 2003 publicerades rapporten ”Vårdråd direkt – Sjukvårdsrådgivningar isamverkan”. Jämtland hade redan 2001 en enhet för sjukvårdsrådgivning ochLandstinget i Östergötland startade i slutet av 2003 en enhetlig sjukvårdsrådgivningoch 2008 var Östergötland och Jämtland två av de sex landsting somtillhörde den nationella sjukvårdsrådgivningen med telefonnumret 1177. Under2009 kommer rådgivningen att vara så gott som helt uppbyggd med 16huvudmän och enheter anslutna. Fördelen med en nationell samordning är flera,geografiskt närliggande enheter kan hjälpa varandra vid överbelastning,rådgivning som kräver specialistkompetens kan ges från en enhet och engemensam data och journalhantering ger rationaliseringsvinster och godöverblick.

Tjänsten med telefonrådgivning via 1177 ger ökad tillgänglighet för patienternamed dygnet runt bemanning och rådgivningen syftar till att hänvisa patienternatill den lämpligaste vårdformen samt ge patienterna adekvata råd om egenvård.Till sin hjälp i rådgivningen har sjuksköterskorna tillgång till ett datorbaseratbeslutsstöd. I de fall där rådgivningen leder till en annan mer adekvat vårdnivåän den nivå som patienten tänkt sig från början leder detta till frigörande avresurser. I rapporten ”Vårdråd direkt” kallas effekten av denna styrning avpatientflödet för ”effektiviseringspotential” och denna potential uppskattades då2003 till 3 miljarder kronor, eller 300 kr per invånare vid en fullt utbyggdnationell rådgivning. Sedan dess har några hälsoekonomiska studier gjorts pånågra enheter som visat på goda resultat för omfördelningen av patientflödet viasjukvårdsrådgivningen. Studierna har dock haft några begränsning

Metod: I denna studie används tre oberoende datakällor för att studera patientflödet iÖstergötland. Utgångspunkten är de samtal som registrerats under en vecka ioktober 2008 och tillhörande journalregistrering som sjuksköterskan gjort. Allapatienter som ringt rådgivningen under den veckan har stämts av medvårddatalagret en vecka innan och en vecka efter samtalet. Av dessa patientervaldes 660 till att delta i en enkätstudie med frågor om vad de förväntade sig försjukvård innan samtalet, hur de upplevde bemötandet och kvaliteten irådgivningen mm.

I Jämtland ingår även där alla patienter som ringde rådgivningen under sammavecka i oktober och från det materialet valdes 670 patienter till att ingå ienkätstudien. För Jämtlands del har vi inte gjort någon matchning medpatientregistreringen före och efter samtalet – rådgivningen i Jämtland betjänadeockså en stor andel utomlänspatienter. Svarsfrekvensen netto var lika iÖstergötland och Jämtland, runt 49 procent och beroende på åldersgruppvarierade svarsfrekvensen mellan 30-60 procent. Materialet från Jämtland ingårsom referenspunkt till Östgötamaterialet.

Resultat och slutsatser: I Östergötland tog sjukvårdsrådgivningen emot cirka 200 000 samtal under 2008till en kostnad av 20 mkr. Rådgivningen per telefon hade en styrande effekt på42 procent av alla dokumenterade fall. I cirka 20 procent av fallen ledderådgivningen till en mindre akut vårdnivå än vad patienten tänkt sig och i 13procent av fallen rekommenderades patienten att ta en kontakt med sjukvårdenpå en högre nivå än vad de ursprungligen tänkt. Det är på dessa två grupper somberäkningarna utförts medan resterande 9 procent ledde till ett läkarbesök iprimärvården utan någon resursbesparing i egentlig mening. I Östergötlandersatte egenvård och/eller besök hos en sjuksköterska eller distriktssköterska ettförväntat läkarbesök i 15 procent av fallen vilket motsvarar 24 000 sparadeläkarbesök per år.

Enligt de antaganden som vi gjort när det gäller kostnaden för olika typer avbesök motsvarar resursbesparingen 97 mkr/år i Östergötland. Ifall detta resultatär tillämpbart på en fullt utbyggd nationell rådgivning motsvarar det frigörandeav resurser med 2 miljarder kronor per år till en kostnad av 425 mkr. Detta är ett gott resultat även om det är ungefär hälften av vad man kalkylerade med 2003.

Det kan vara svårt för en huvudman att påvisa synliga effekter av rådgivningen itermer av statistik på antalet genomförda läkarbesök. Effekterna bör vara mesttydliga de första åren efter det att rådgivningen implementerats, sedan närrådgivningen pågått under flera år är sjukvårdens verksamhet anpassad ochförhoppningsvis optimerad till de resursvinster som rådgivningen ger ochbesparingen fullt intecknad. Det finns en indikation på att sjukvårdsrådgivningeni Östergötland gjorde ett avtryck i besöksstatistiken samma år som den startade ifull skala 2004. Det var en relativt stor nedgång i det totala antalet läkarbesökunder 2004 och så sent som 2007 hade det totala antalet besök ännu inte kommitupp i samma nivå som 2003.

Vår slutsats är att sjukvårdsrådgivningen per telefon har en styrande funktion påpatientflödet i en stor del av alla fall och att denna styrning har positiva effekterpå resursutnyttjandet. Avkastningen per investerad krona i rådgivningsverksamheten är god när det gäller effekterna av färre vårdkontakter och ökadandel adekvata vårdkontakter tillsammans med relevanta egenvårdsråd.

Ändå verkar den avlastning som sjukvårdsrådgivningen bidrar med inte märkas iandra delar av vårdsystemet, detta har framkommit vid diskussioner ireferensgruppen. Vårdcentralerna i Östergötland har t ex en ökad belastning påsina telefonmottagningar samtidigt som antalet samtal till 1177 har ökat rejältdet senaste året. Vad detta beror på kan framtida studier förhoppningsvis svarapå.

Beslut om införande av nya behandlingsmetoder och arbetssätt i sjukvården präglas alltid av en viss grad av osäkerhet. De studier som gjorts av metodens för- och nackdelar kan vara av olika god kvalitet och därmed ge mer eller mindre säkra resultat. Efter att användningen av systematiska litteraturstudier vid medicinsk teknologiutvärdering tog fart på 1980-talet började man efterfråga ett beslutsunderlag som även tar hänsyn till olika studiers kvalitet. Detta initierade utvecklingen av flera olika system för evidensgradering.

Gradering av evidens innebär att det samlade beslutsunderlaget tillmäts en evidensstyrka (bevisvärde) som baseras framför allt på kvalitet, kvantitet och inbördes samstämmighet mellan olika studier. Enskilda studiers kvalitet bedöms och deras beslutsvärde sammanvägs med övrig information till ett samlat beslutsunderlag.

GRADE presenterades första gången 2004 i British Medical Journal (BMJ) och är idag det mest spridda systemet för evidensgradering. Ett flertal internationella organisationer samt utvärderingsenheter i Europa, Nordamerika och Asien använder GRADE och i Sverige har Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) och Socialstyrelsen studerat systemet och integrerat delar av arbetssättet i sin verksamhet. Förutom evidensgradering innehåller GRADE även en del som utgår från det vetenskapliga underlaget för att beskriva med hur stor säkerhet man kan rekommendera att använda eller inte använda en metod.

På Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi (CMT) har vi studerat flera system för evidensgradering. Ett antal system studerades initialt men då dessa tydligt konvergerade mot det system som formulerats i GRADE inriktades arbetet på att detaljstudera detta och ta fram ett diskussionsunderlag på svenska för att belysa frågan hur GRADE kan användas i Sverige i ett utvärderings- och prioriteringsarbete, lokalt, regionalt och nationellt. Målgrupper för rapporten är beslutsfattare, sjukvårdspersonal och akademiskt verksamma med intresse för utvärdering och införande av nya metoder i sjukvården.

Rapporten inleds med historiken bakom utvecklingen av GRADE. Därefter ges en beskrivning av GRADEs arbetsmetod och grundläggande principer. Kapitel 3 innehåller en kritisk granskning av systemet och en diskussion av för- och nackdelar samt användbarheten i ett svenskt utvärderingsperspektiv. Vidare innehåller rapporten bilagor med GRADEs arbetsblad och ett flertal exempel på utvärderingar enligt detta arbetssätt.

En GRADE-bedömning består av två delar: en evidensprofil för den undersökta metoden samt en rekommendation om användandet.

Evidensprofilen innehåller en kvalitetsbedömning (Quality assessment) och en summering av resultat (Summary of findings). Samtliga betydelsefulla effektmått ska redovisas i resultatsummeringen och bakomliggande studier ska graderas avseende design, studiekvalitet mm. Evidensprofilens roll är att ge underlag för beslut om praxisförändringar men ger endast vägledning vad gäller klinisk effekt av en intervention.

I Sverige finns en tradition av allsidiga utvärderingar, med vilket avses att metoder granskas ur ett medicinskt, ekonomiskt, socialt och etiskt perspektiv. Därför ger inte GRADEs evidensprofil tillräcklig information för beslut om praxisförändringar i ett svenskt perspektiv.

Rekommendationen om användandet av den undersökta metoden är del två och det avslutande steget i GRADE. Detta steg utförs av en kommitté av experter i det sjukvårdssystem där metoden är tänkt att användas. En rekommendation att använda en metod ska spegla gruppens övertygelse att önskade effekter överväger över oönskade effekter och graden av övertygelse, att det mest fördelaktiga agerandet rekommenderas, kan anges som stark eller svag. Tillvägagångssättet är strukturerat men lämnar mycket utrymme för subjektiva bedömningar. Rekommendationen ska grundas på information i evidens-profilen och utöver detta på gällande normer och preferenser i samhället samt ekonomiska aspekter. De senare bedömningsgrunderna varierar i hög grad beroende på i vilket land bedömningen görs. Bland annat är bedömning av kostnadseffektivitet inget uttalat krav för beslutsfattande i alla länder men i praktiken går det inte att arbeta fram en rekommendation utan ett moment av prioritering.

SBU har beslutat att använda Grade, med viss modifikation, men endast för att ta fram en evidensprofil. Dock strävar man efter att göra utvärderingar som analyserar alla relevanta aspekter som kan ha betydelse för ett beslut och kompletterar därför evidensprofilen med t.ex. kostnadseffektivitet i förekommande fall.

Från många håll efterfrågas explicita rekommendationer till stöd för ett beslutsfattande. GRADEs metodologi underlättar inte framtagning av rekommendationer i någon högre grad. Medan arbetssättet för att ta fram evidensprofilen är väl genomarbetat återstår mycket utvecklingsarbete vad gäller rekommendationsdelen.

Användning av GRADEs metodologi kan bidra till ett mer strukturerat arbetssätt vid bedömning av nya teknologier i hälso- och sjukvården. Metoden behöver dock vidareutvecklas lokalt för att komma ett steg närmare själva beslutsfattandet. Analyser av kostnadseffektivitet och andra kriterier som kan ligga till grund för prioriteringar behövs, då vi lever i en verklighet där sjukvårdsresurserna är starkt begränsade. Vidare bör utveckling ske mot en mer objektiv bedömning av kriterierna i rekommendationsdelen.

GRADE-systemet ger ett bra utgångsläge för att ta fram ett sammanvägt evidensmaterial och användningen av systemet kan leda till diskussioner och utveckling som kan resultera i ett mer komplett arbetssätt. En intressant utveckling vore att testa systemet för att syntetisera olika typer av kunskap, forsknings- såväl som praktikerbaserad, vilket skulle göra arbetssättet användbart som utvärderingsmetod även vid införande av vissa ickefarmakologiska metoder där traditionell studiedesign inte alltid går att använda.

Hälsoekonomisk utvärdering är ett viktigt instrument för att bedömakostnadseffektivitet av resursanvändning inom hälso- och sjukvården. Kostnadseffektivitetenutgör en del av beslutsunderlaget vid prioriteringar, syftande tillatt vårdens ändliga resurser används på bästa möjliga sätt.

Syftet med denna rapport är att ge en beskrivning av hur hälsoekonomiskautvärderingar utförs och vad de står för. Rapporten berör även metodologiskaöverväganden och betydelser av dessa, och speglar det dominerande synsättetbland hälsoekonomer verksamma vid CMT.

Hälsoekonomiska utvärderingar har sin teoretiska grund i välfärdsteori vilketföreskriver att analyser utförs med ett samhällsperspektiv. Detta innebär att allarelevanta kostnader (och effekter) ska vägas in i analysen, såväl direkta somindirekta kostnader. Direkta kostnader domineras av förbrukning av hälso- ochsjukvårdsresurser medan indirekta kostnader huvudsakligen består avproduktionsförluster, d v s oförmåga att arbeta till följd av sjukdom. Teorin föreskriverockså att förbrukade resurser värderas enligt en alternativkostnadsprincip,d v s värdet av resurserna i dess mest värdefulla alternativa användning.I praktiken innehåller hälsoekonomiska utvärderingar en del avsteg frånvälfärdsteori, man får t ex ofta nöja sig med mer schablonmässiga kostnader.

I rapporten behandlas bland annat följande frågor:

• Vilken teoretisk grund bör vi utgå ifrån?
• Vilket perspektiv ska analysen göras utifrån, samhällets eller sjukvårdens?
• Ska kostnader för informell vård inkluderas i analysen, och hur ska de i såfall värderas?
• Hur ska kostnader för produktionsförluster värderas?
• Ska kostnader för adderade levnadsår ingå i analysen?
• Vilka alternativa sätt finns för att mäta livskvalitet (QALY-vikter), ochvilket av dessa är det lämpligaste?
• Vilken diskonteringsränta är lämplig att använda vid analyser över längretid än ett år?

Dessutom behandlas analysfrågor såsom vilken tidshorisont som är lämplig attanvända, simulering av framtida kostnader och effekter, samt känslighetsanalyser.

Fotsår och andra fotkomplikationer vid diabetes orsakar stort lidande och tar stora sjukvårdsresurser i anspråk. Mycket talar för att frekvensen och svårig-hetsgraden av fotkomplikationer kan minskas med god förebyggande vård och effektiva metoder för att diagnostisera problemen i ett tidigt stadium. I rapporten redovisas resultatet av en systematisk genomgång av den vetenskapliga litteraturen om värmemätning som metod för prevention av fotproblem hos personer med diabetes. Rapporten innehåller också resultat som inte publicerats tidigare från en försöksanvändning av fotplattan SpectraSole Pro 1000, en ny bildgenererande teknologi som baseras på värmekänsliga flytande kristaller och som visualiserar värmefördelningen i fötterna. Målgrupper för rapporten är beslutsfattare, vårdpersonal samt patienter.

Inledningsvis beskrivs epidemiologi samt riktlinjer och vårdpraxis för prevention och behandling av fotkomplikationer vid diabetes. En redogörelse ges för samhällets kostnader för fotsår samt värdet av en tidig diagnos för prevention av allvarliga komplikationer. Därefter beskrivs kunskapsläget vad gäller sambandet mellan värmeförändringar och fotproblem. Vidare ges en beskrivning av utveckling och användning av olika teknologier för värme-mätning, varefter SpectraSole-studien avrapporteras.

Baserat på litteraturgenomgången har kostnaden för diabetiska fotsår beräknats. Men variationen i ingångsvärdena har varit stor eftersom de ingående studierna utförts i olika länder och med olika studiepopulationer. Detta har lett till en hög osäkerhet i de estimerade värdena, särskilt vad gäller medelkostnaden generellt för ett fotsår, där populationer med mycket varierande sjukdomsgrad använts. Totalkostnaden för diabetiska fotsår i Sverige kan uppskattas ligga i intervallet 851 - 1625  miljoner SEK per år och medelkostnaden för ett fall av fotsår som lett till amputation är 249 000 - 462 000 SEK. Sjukhusvård är det som kostar mest, medan förebyggande vård och diagnostik har relativt låga kostnader. Att reducera antalet dagar på sjukhus borde därför ha förutsättning att vara lönsamt. Preventiva insatser och ett förbättrat omhändertagande av patienterna i multi-disciplinära fotteam har reducerat amputationsfrekvensen betydligt under senare år men litteraturen pekar på att det fortfarande finns mycket att vinna på en intensifierad förebyggande vård och ett tidigt omhändertagande. Ett uppskattat antal fotsår per år i Sverige är idag 8600, vilket med en amputationsincidens på 15 procent innebär att cirka 1300 fotsår leder till amputation. Kostnaden för dessa beräknas till 324 - 601 miljoner SEK per år.

Studier har visat att det finns ett samband mellan ökad temperatur och begynnande fotproblem hos patienter med diabetes. Smärta förekommer sällan på grund av perifer neuropati hos patienten och förhöjd temperatur kan därför vara en viktig indikator för fotkomplikationer som inte kan observeras på annat sätt. Rekommendationer om temperaturundersökning av diabetesfötter ges i konsensusdokument och riktlinjer, både i Sverige och utomlands, men mätning med något instrument utförs mycket sporadiskt. Skanning med IR-termometer är en möjlig metod men detta är tidsödande och praxis idag är att man med handen känner av fotens hudtemperatur.

Försök har gjorts med daglig monitorering av fottemperaturen i hemmet och dessa studier indikerar att frekvensen fotsår skulle kunna minskas med över 60 procent. Det finns dock inget i den studerade litteraturen som tyder på att metoden införts som standard någonstans. Det är främst två metoder för värmemätning som fått klinisk tillämpning på experimentell basis. Dessa är skanning med IR-termometer samt termografi med flytande kristaller (LCT). Båda teknikerna har en låg kostnad och är okomplicerade att använda.

Vid försöksanvändningen av fotindikatorn SpectraSole Pro 1000 har patienterna först undersökts enligt nuvarande praxis för fotundersökning och därefter med fotindikatorn. Fynd från undersökningen med fotindikatorn jämfördes sedan med den information som framkommit i standard-undersökningen. I studien gjordes 69 mätningar och antalet patienter var 65. En undersökning med fotindikatorn upplevdes som enkel och snabb att utföra och de bilder som genereras av problemområden kan eventuellt göra patienterna mer delaktiga i vård och inspektion av sina fötter.

SpectraSole Pro 1000 detekterade 75 procent av förväntade problemområden bland de fall som hade sämst fotstatus och i hela materialet upptäcktes sex temperaturskillnader som missats i den ordinarie undersökningen. Av detta kan man dra slutsatsen att instrumentet tillför information, men att det inte kan ersätta den inspektion som är standard idag. För att kunna avgöra i vilken grad fotsårs- och amputationsfrekvensen påverkas, samt betydelsen av detta för livskvalitet och överlevnad, krävs en större studie med långtidsuppföljning av fotkomplikationer i studiepopulationen.

Baserat på den undersökta litteraturen kan man konstatera att det idag finns indikatorer på att regelbunden värmemätning av diabetikers fötter är av värde. Värmemätning kan dock endast utgöra ett komplement till nuvarande under-sökningspraxis. Vid en eventuellt ändrad praxis, där värmemätning ingår som standard, kommer resursanvändningen för att fastställa fotstatus hos patienterna att öka, medan eventuellt sparade kostnader står att finna längre fram i vårdkedjan. Snabba insatser är avgörande för den vidare utvecklingen av nyupptäckta skador på fötterna och en omfördelning av resurser till diagnostik och tidigt omhändertagande skulle sannolikt bli nödvändig.

Livmoderhalscancer är en ovanlig cancersjukdom i Sverige. Sjukdomen är ändå ett allvarligt hälsoproblem då den ofta drabbar relativt unga kvinnor och kan leda till döden. Inte minst tack vare införande av regelbundna hälsokontroller med tidigare upptäckt av sjukdomen som följd så har dödligheten minskat en lång period. Betydelsen av organiserad screening har dock ifrågasatts då programmet aldrig blev föremål för någon adekvat utvärdering innan det startade.

Nu står vi inför nya medicinska och sjukvårdpolitiska frågeställningar rörande åtgärder för att förebygga livmoderhalscancer. Det vetenskapligt fastställda sambandet mellan förekomst av HPV (Humant Papillomavirus) och livmoderhalscancer har bland annat inneburit framtagning av ett vaccin mot vissa typer av HPV med en livlig debatt rörande utformning av det nationella vaccinationsprogrammet. Vidare finns det nya tester för att upptäcka förekomst av HPV hos kvinnor som kan kombineras med och eventuellt ersätta nuvarande cellprov. Det är komplicerat att bestämma vilken strategi som är bäst då det i praktiken är empiriskt omöjligt att utvärdera alla tänkbara alternativ i traditionella kliniska studier. Förutsättningarna förändras också hela tiden när nya teknologier aktualiseras. Detta ställer krav på analyser som samlar bästa tillgängliga information på ett systematiskt sätt för att belysa olika konsekvenser med de data som finns idag.

Denna rapport presenterar en modellanalys som gjorts av docent Peter Bistoletti och fil dr Karin Sennfält. De har genomfört analysen tillsammans med flera av Sveriges ledande experter inom detta område. Vid tidpunkten för studien var Peter och Karin verksamma vid Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi (CMT), Institutionen för hälsa och samhälle (IHS), Linköpings Universitet.

Arbetet har finansierats av Landstinget i Östergötland, Cancerfonden, och från EU.

Linköping september 2007

Per Carlsson, professor

Studiens syfte var att undersöka effektivitet och kostnadseffektivitet för nyförskrivning av hörapparater, inkluderande jämförelse mellan ”enkel” apparat (analog) och ”avancerad” (digital). Studien var randomiserad ”cross-over”- studie, enkelblind genom att apparaternas höljen gjorts likartade och utan beteckningar. Som utfallsmått användes dels ett primärt utfallsmått, ”tal i brus”, dels generiska mått relaterade till problemlösningsförmåga (IPPA, PIRS) och hälsorelaterad livskvalitet (EQ-5D, HUI3). Vidare studerades brukarnas preferenser vad gäller apparat såväl utan som med kännedom om kostnader.    Studien gjordes i samverkan med hörcentraler vid landstingen i Östergötlands, Kalmar och Jönköpings län. Under 2002 och 2003 rekryterades 161 brukare till studien; medelåldern var ca 70 år, 60 procent män och 40 procent kvinnor.

Nyförskrivning av hörapparat, ”bakom örat”-modell bilateralt om ej kontraindikation för detta förelåg, ger för samtliga ovan nämnda utfallsmått en avsevärd förbättring. Förskrivningens kostnadseffektivitet, med fritt val mellan apparattyperna (ungefärligen lika många väljer enkel som avancerad), ger en kostnad per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår av 80 000 kronor mätt med EQ-5D och 17 300 kronor mätt med HUI3. Härvid har vi antagit att livskvalitetsförhöjningen står sig över fem år, vidare har kostnader inkluderats för läkarbesök, audiogram, utprovning, tillverkning av två insatser samt apparatkostnader.

I en jämförelse mellan apparattyperna ger den avancerade apparaten signifikant högre andel uppfattade ord i ”tal i brus”-testet samt signifikant bättre problemlösningsförmåga (IPPA), dock endast något svagare förbättring enlig PIRS. Livskvaliteten (EQ-5D) skattades något högre för den enkla apparaten.

När brukaren genomgått testperioder med respektive apparattyp erbjöds han/hon att välja apparat. Utan kännedom om egenavgifterna valde 62 procent den avancerade apparaten. Med kostnadskännedom ändrade sig 11 personer och valde enkel apparat, en valde unilateral anpassning men bibehöll avancerad apparat. Med kostnadskännedom var således fördelningen mellan apparattyperna lika. Betalningsviljan är således för många brukare betydande och kan uppgå till en merkostnad av ca 8000 kronor för att få den avancerade apparaten i stället för den enkla. Utan kostnadskännedom valde 88% dubbelsidig anpassning och 12% hörapparat till enbart ett öra. Med kostnadskännedom ändrades detta till 87% respektive 13%.

Studien har visat att hörapparatförskrivning för förstagångsanvändare har hög kostnadseffektivitet. Avancerad apparat ger signifikant förbättrad taluppfattning jämfört med enkel apparat. Livskvalitetsmätningarna i studien tyder på att det är svårt att utifrån dessa avgöra värdet av specifika olikheter mellan apparattyper.

Att författa denna rapport har varit ett intressant och trevligt arbete. Bristen på mätvärden från tiden innan mål och mått programmet startade i Östergötland har dock inneburit en hel del jagande efter alternativa värden för att hitta något att jämföra med. Stora mängder data och information har behövt samlas in. Trots att detta har medfört att jag behövt hjälp med insamling av data från en mängd personer och dessutom grävt i ”deras” siffror har jag hela tiden fått den hjälp jag behövt och dessutom blivit vänligt bemött.

Resultat- och målrelaterad ersättning är en relativt ny företeelse inom hälso- och sjukvården. År 2002 när mål och mått ersättningen startade i Östergötland fanns inte mycket dokumenterade erfarenheter vare sig i Sverige eller utomlands. Detta innebar att de som varit inblandade i mål och mått programmet i stor utsträckning fått pröva sig fram och lära under resans gång. Det har man också verkligen gjort. Programmet har utvecklats hela tiden. Trots det finns det alltid möjligheter till ytterligare förbättringar. Denna rapport innehåller bland annat en del tankar kring detta. Jämfört med att utforma något från grunden är det lätt att vara kritisk granskare. De påpekanden som görs i denna rapport ska inte tolkas som negativ kritik utan som ett inlägg i diskussionen för att göra mål och mått programmet ännu bättre. Inställningen hos de personer jag mött, i arbetet med rapporten gör att jag är övertygad om att så också blir fallet.

Jag vill slutligen tacka följande personer som varit till stor hjälp under arbetets gång; Kerstin Aldstedt, Lizabeth Bellander, Lars Bernfort, Lars Borgquist, Per Carlsson, Jonatan Dahlkvist, Sven Engström, Anders Gunnarsson, Ing-Marie Hallgren, Mikael Hoffmann, Inger Hultgren, Magdalena Jacobsson, Birgitta Larsson, Matti Leijon, Sune Lindgren, Ulla-Britt Löfgren, Camilla Paananen, Ann-Sofie Pettersson, Henning Sand, Ann-Britt Wiréhn och alla personer vid länets vårdcentraler som besvarade enkäten.

Denna rapport har skrivits vid Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi (CMT) vid Linköpings Universitet. Ekonomiskt stöd har utgått från Landstinget i Östergötland med syftet att tjäna som metodstöd för den som använder och bedömer hälsoekonomiska utvärderingsstudier. Dessutom har ekonomiska medel tillhandahållits från Apoteket AB:s forskningsfond som en del i ett större projekt, vilket studerar vad som är med och inte med i en hälsoekonomisk utvärdering.

I rapporten diskuteras hur närståendes konsekvenser skulle kunna inkluderas i en hälsoekonomisk analys. Stora delar av detta område är relativt outforskat och stöter på en mängd metodproblem. Detta har gjort att det många gånger inte går att ge tydliga rekommendationer i dagsläget. Rapporten visar dock att närståendes konsekvenser kan vara av stor vikt i en hälsoekonomisk analys, och ett viktigt första steg är att dessa konsekvenser uppmärksammas. Vidare forskning kommer krävas för att säkerställa att närståendes konsekvenser kan mätas, värderas och inkluderas i analysen på ett korrekt sätt.    Rapporten vänder sig i första hand till dem som har viss erfarenhet av hälsoekonomiska utvärderingar. Den är dock skriven så att även den oinvigde ska kunna ta del av den. I det senare fallet kan den dock behöva kompletteras med litteratur som redogör för hälsoekonomiska utvärderingar i helhet. Ett stort tack till alla dem som vid seminarier eller annat tillfälle har gett värdefulla kommentarer på projektet.

Linköping, 2008-05-29

Thomas Davidson, Lars-Åke Levin

Denna rapport är framtagen av Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi (CMT), Institutionen för medicin och hälsa, vid Linköpings universitet på uppdrag av Hjälpmedelsinstitutet. Utvärderingsstudien1 som presenteras i rapporten har gjorts av en intervention som utvecklats inom ramen för projektet ”Teknik och Demens”.

Författarna till rapporten vill tacka medarbetare i Teknik och Demensprojektet:

• Arbetsterapeuter på de kliniska enheterna: Barbro Askenborg, Carina Boström, Ulla Haraldson, Malin Lundberg, Anna Rosshagen, Sofia Starkhammar samt Inger Lindblad från Stockholms sjukhem och Margret Rosenberg från Arbetsterapeuterna primärvården Gästrikland.
• Medarbetare på FoU-enheterna: Ulla Johansson, Staffan Josephsson och Åke Seiger.
• Projektledningsgruppen: Susann Forsberg och Ingela Månsson från Hjälpmedelsinstitutet, Inge Dahlenborg från Demensförbundet och Kerstin Lundström från Alzheimerföreningen i Sverige.

Vi vill även tacka Magnus Husberg, CMT, för konsultinsatser vad gäller analys och databehandling samt Olle Eriksson, LiU, som rådgivare vad gäller statistiska beräkningar. Tack till alla personer som bidragit med synpunkter på rapporten.

Slutligen ett varmt tack till alla deltagare i Teknik och Demensprojektet som under studiens gång besvarat många frågor.

Linköping 2008-04-22

Jenny Alwin Jan Persson Barbro Krevers

How to allocate resources in the health care sector is academically dealt with within the subject of health economics. Economic evaluations are within this area used to compare the costs and effects of medical interventions with the purpose to help decision makers decide how to allocate resources.

Oxygen deficiency in the foetus during birth can lead to severe life long injuries in the child. In high-risk deliveries, there is therefore considered necessary to use foetal surveillance with a scalp electrode and the choice is between surveillance with internal cardiotocography (CTG) and surveillance with ST analysis. The standard procedure is in most hospitals currently CTG, which records the foetal heart rate and the uterine contractions. The second strategy, in this thesis referred to as ST analysis, complements CTG with foetal electrocardiography (ECG) and ST analysis.

The objective of this report is to from a societal perspective determine the costeffectiveness of using ST analysis in complicated deliveries, compared to the use of CTG alone. A cost-utility analysis was performed based on a probabilistic decision model incorporating the relevant strategies and outcomes. The costs and effects of the two different treatment strategies were compared in a decision tree. Discounted costs and quality-adjusted life-years (QALYs) were measured and simulated over a life-time perspective.

The analysis resulted in an incremental effect of 0.005 QALYs for the ST analysis strategy, when compared to the CTG strategy. ST analysis was also associated with a €30 lower cost. Thus, CTG is dominated by the ST analysis strategy. The probability that ST analysis is the cost-effective alternative is high for all values of willingness-to-pay for a QALY, which means that a decision to implement the ST analysis strategy based on the results of this thesis would be surrounded by a low degree of uncertainty.

Denna rapport är den andra av två delarbeten (det tidigare publicerades i samma rapportserie 2004) som är ett resultat av ett samarbete mellan Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi och Landstinget i Östergötland. Målet har varit att utveckla beslutsunderlaget för öppna horisontella prioriteringar inom landstinget i Östergötland genom att fördela alla kostnader för sjukdom och ohälsa på olika sjukdomsgrupper.

Vi som har arbetat med denna rapport är Andrea Schmidt, hälsoekonom vid CMT, Institutionen för medicin och hälsa (IMH) samt Agneta Andersson, Fil Dr, forskare vid Socialmedicin och folkhälsovetenskap (IMH) samt FoU-handledare vid FoU-enheten för Närsjukvård vid Landstinget i Östergötland.

Vi vill rikta ett stort tack till Lars Svensson, Rolf Wiklund samt Bengt Grip, KPP-gruppen vid Landstinget i Östergötland. Utan er hjälp och bistånd med data hade detta projekt inte varit genomförbart.

Linköping 2007

Andrea Schmidt           Agneta Andersson

Befolkningens  hälsa, levnadsvanor  och vårdkonsumtion  är ett ständigt aktuellt forskningsområde  och föremål för många studier. I den här studien analyseras resultat från den nationella intervjustudien  ULF, (Undersökningen  av levnads- förhållanden).  Omgångarna  1996/97  och  2004/05  från  ULF-studien  har  valts med hänsyn till att de åren har extra frågor om hälsa och vårdkonsumtion. Totalt omfattar studien 18 940 svar från personer i åldern 20-79 år varav 8 600 kan hänföras  till  2004/05.  Ett  första  syfte  med  föreliggande  studie  är  att  utreda omfattningen  av överlappande  kostnader  i en serie  av cost-of-illness  studier. Genom att analysera olika prevalenser i ULF-studien presenteras en modell för beräkning av överlappande kostnader som har sin grund i kombinerade tillstånd. Som exempel används tre oberoende cost-of-illness studier i Sverige från 2004 till  2006  avseende  samhällskostnaderna  för  fetma,  rökning  och  avsaknad  av motion. En trendanalys  av förekomsten  av rökning och fetma utgör sedan en grund för en prognos för de framtida läkemedelskostnaderna  för dessa grupper. Ett  andra  syfte  är  att  utifrån  olika  prevalenser  presentera  en  trendanalys  av ohälsan i landet, uppdelat för några diagnosgrupper, och till det koppla en analys av olika gruppers vårdkonsumtion.

Exemplet med de tre studierna om fetma, rökning och avsaknad av motion visar att de både de direkta sjukvårdskostnaderna och de indirekta kostnaderna i form av produktionsbortfall  antagligen  överskattas  med cirka 25 procent om de tre studiernas  resultat summeras  utan hänsyn till gemensamma  populationer.  Om andelen som röker dagligen fortsätter att minska skulle det kunna få betydelse i form av minskade  kostnader  för läkemedel  men eftersom  andelen med fetma antagligen fortsätter att öka uppväger det till stora delar en eventuell samhälls- vinst i allt färre som röker regelbundet, i vilket fall kommer merkostnader för läkemedel som är livsstilsrelaterade troligen inte att öka de närmaste åren.

Andelen personer med en eller flera diagnoser ökar i befolkningen och det är en stor ökning av den grupp som har mer än en diagnos. Med fetman inkluderad som diagnos har 46 procent av männen och 51 procent av kvinnorna i åldern 20-79 år minst en definierad sjukdomsdiagnos 2004/05 vilket ska jämföras med 40 respektive 45 procent tio år tidigare. Parallellt som sjukdomsprevalensen har ökat  har  även  andelen  som  upplever  ofta  förekommande  svåra  besvär  ökat medan andelen med ofta förekommande svåra besvär inom gruppen med minst en diagnos är oförändrad. Den ökade ohälsan återspeglas i en ökad läkemedels- förbrukning,  fler  besök  och  kontakter  med  distriktssköterska  samt  ett  ökat utnyttjande av alternativa eller komplementära  vårdformer, medan antal läkar- besök inte verkar ha påverkats nämnvärt av den ökade ohälsan.

Utvärderingen av introduktionen av vårdprogram inom barn- och ungdomspsykiatrin i Östergötland (BUP i Östergötland) har pågått i omgångar sedan 1998. Det var då som den dåvarande ledningen tog kontakt med CMT för att initiera en utvärdering av ett utvecklingsarbete som just skulle påbörjas. Det går att hitta flera ovanliga inslag i de nu genomförda utvärderingsstudierna. För det första, att utvärderingen initierades i ett tidigt skede och utvärderarna inbjöds att följa arbetet från starten (vilket tyvärr inte alltid är fallet). För det andra att medlemmar i organisationen engagerat sig i arbetet och på olika sätt positivt underlättat detta (förekommer inte heller alltid). För det tredje, att enkätundersökningarna lades upp som totalundersökningar där all personal deltog (vanligtvis gör man olika slags urval). För det fjärde, att kvantitativa och kvalitativa metoder har kunnat kombineras i tre olika studier (trots diskussioner om ”metodtriangulering” under drygt 10 års tid är det fortfarande inte helt vanligt). Författaren riktar ett tack till de medarbetare vid BUP i Östergötland som ställt sin tid till förfogande för intervjuer. Ett särskilt tack riktas till referensgruppen för den aktuella studien: Marianne Helgesson, Per Gustafsson, Maria Varenhorst, och Birgitta Widén-Arana.

Linköping 2006-12-11

Peter Garpenby

Studiens   syfte   var  att  undersöka   effektivitet   och   kostnadseffektivitet   vid

nyförskrivning av rollatorer. Brukarnytta studeras utifrån förmåga att bemästra väsentliga   problem  i  vardagslivet   och  också  förändringar   i  hälsorelaterad livskvalitet. Vidare studerades kostnader som hänförs till rollatorförskrivning.

Målet  var  att  skapa  underlag  för  beslut  om  rollatorförskrivning.  Arbetet  har gjorts i samverkan med landstingen i Östergötlands, Kalmar och Jönköpings län och ett antal kommuner.

Studiens uppläggning och val av effektmått baserades på rollator-förskrivnings syfte vad gäller att övervinna begränsningar i individernas aktiviteter och delaktighet. Alla resultatmått bygger på skattningar gjorda av individerna själva.

Datainsamling  genomfördes  med hjälp av arbetsterapeuter  och sjukgymnaster, verksamma som förskrivare vid landsting och kommuner. Studien var upplagd som  en  före/efter-studie  med  "baseline"-mätning  före  förskrivning  och  upp- följning tre månader efter det att rollatorn levererats. Totalt ingick 205 brukare i studien.

Brukarna rapporterade ett antal positiva effekter av rollatorförskrivningen:

• mindre hjälpbehov,

• ökade möjligheter att delta i aktiviteter utanför hemmet,

• minskning av problem vad gäller att genomföra dagliga aktiviteter,

• signifikanta  förbättringar  i generisk  livskvalitet,  mätt  med  instrumentet EuroQol (EQ-5D).

Kostnaderna  för  rollatorförskrivning  uppgick  i  medel  per  brukare  till  1 300 kronor och utredningskostnader till ca 300 kronor, dvs totalt ca 1 600 kronor. En skattning  av  kostnadseffektiviteten,  baserad  på  ett  års  kalkyl  och  en  skattad hälsovinst på 0,07 (EQ-5D), ger en inkrementell kostnadseffektivitet på 24 000 kronor  per  vunnet  kvalitetsjusterat  levnadsår.  Härvid  jämfördes  effekten  av förskrivning med situationen före förskrivning. Resultatet är att betrakta som en mycket  låg  kostnad  per  vunnet  kvalitetsjusterat  levnadsår,  dvs  en  gynnsam balans   mellan   effektivitet   och   kostnad.   Resultatet   talar   för   att   rollator- förskrivning bör rankas högt i prioriteringslistor.

Styrning av verksamheter inom hälso- och sjukvården kan utföras på en mängd olika sätt. Det kan t.ex. ske med hjälp av övervakning,  bestraffning,  tävling, utgallring, explicita manualer, normer och ekonomiska incitament.

Denna  rapport  handlar  om  ekonomiska  incitament  i  samband  med  monetär ersättning. Det finns många vardagliga exempel på att ekonomiska incitament påverkar  människors  beteende.  Trängselskatter  minskar  bilåkandet,  skatter  på cigaretter  minskar  rökandet  (eller  ökar  smugglingen),  höga  marginalskatter minskar viljan att arbeta extra o.s.v. Genom att utforma monetär ersättning på olika sätt kan olika ekonomiska incitament skapas. Valet av ersättningsprincip är följaktligen ett sätt att styra hälso- och sjukvården mot önskade mål. Det finns tre  grundläggande  incitamentskomponenter  i  en  ersättningsprincip.  Dessa  är aktivitetsgrad, tidsperspektiv och objekt.  Aktivitetsgraden behandlar frågan om ersättningen  ska vara fast eller rörlig, d.v.s. om producenten  ska tjäna på att producera/prestera  mer. Tidsperspektivet  behandlar frågan om ersättningen ska bestämmas   i   förväg   (vara   prospektiv)   eller   bestämmas   efteråt   och   med utgångspunkt från hur mycket resurser som förbrukats (vara retrospektiv). Valet av tidsperspektiv  avgör  om ersättningen  ger incitament  att försöka  minimera kostnaderna.  Objektet  slutligen  avgör vad som ersätts och därmed också mot vilket område incitamenten inriktas. Objektet kan delas in i fyra olika områden; åtgärd, resultat, individ och period.

Rörliga  ersättningar  kallas  ofta prestationsersättningar  och utgår antingen  per utförd åtgärd eller baseras på resultat. Det förekommer både retrospektiva och prospektiva   rörliga  ersättningar.   Resultatbaserad   ersättning   baseras  på  om vårdproducenten  uppnått  ett  i  förväg  fastställt  resultat  eller  en  viss  resultat- förbättring.  Det  viktigaste  målet  för  hälso-  och  sjukvården  torde  vara  att producera  hälsa.  Att  använda  resultatbaserad  ersättning  för  att  ersätta  olika producenter med utgångspunkt från uppnådda hälsovinster är därför tilltalande. Denna  ersättningsform  är  trots  det  fortfarande  mycket  ovanlig  p.g.a.  svårig- heterna att mäta resultatet (hälsa) på ett invändningsfritt sätt.

Fasta ersättningarna  eller s.k. totalbudgetlösningar  innebär  att en fast summa betalas ut oberoende av prestation. Anslag och lön i form av månadslön eller timpenning  är  båda  exempel  på  fast  ersättning.  Fasta  ersättningar  är  ofta prospektiva men kan även innehålla retrospektiva element om storleken på årets anslag  är  beroende   av  förra  årets  kostnader.   Kapitation   som  innebär  att vårdproducenten  erhåller  en  fast  prospektiv  ersättning  per  listad  (ansluten) patient,  är  vanligt  förekommande  inom  primärvården.  Kapitation  är  en  fast ersättning  om patienterna  inte  har någon  möjlighet  att byta  vårdgivare.  Men kapitation blir mer rörlig till sin karaktär om patienterna har möjlighet att byta vårdgivare och utnyttjar detta.