Municipalities and regions in Sweeden are mainly publicly financed and have limited resources. These resources must be allocated primarily to what is considered to be most important. For this, there should be an established routine that is transparent and that is perceived as reasonable and fair by those concerned. Linking a process for structured prioritisation with the regular management system has many advantages, which are addressed in this report.

For healthcare, there are since many years ethical principles that should guide decisions about priorities, expressed in law after a decision by the Swedish Parliament. Corresponding guidance does not exist for other welfare areas. However, these principles have been shown to be applicable in other welfare sectors as well, which was also what the investigation that preceded the parliamentary decision suggested.

The purpose of this report is to present a model for priority setting in municipalities – with processes and tools for resource allocation in an overall management process, which can include many different administrative areas with their units and political bodies.

The report describes the ethical principles for prioritisation on which the model is based, common concepts used in resource management, quality of evidence, tools and processes for creating structured horisontal priorities that apply to many different areas. The tools can be used in various stages in the work with priority setting and can contribute to create clear decision-making basis. The structure of the tools contributes to a number of important questions that should be asked and answered before decisions on resource allocation are made. The report describes processes, steps and activities that can be integrated and become routines in a management process. The report also addresses what may be important to consider when an organisation wants to undertake priority setting in a structural manner.

The report is primarily aimed at civil servants, politicians, and operational managers in municipalities, but the content may also be relevant to regional authorities and different kinds of units that are part of a municipality or a region.

Sammanfattande synpunkter från deltagande regioner

I projektet beskrev deltagarna hur prioritering och resursfördelning går till i respektive region idag och hur de skulle vilja utveckla arbetet framöver.

Deltagarna beskrev ett antal viktiga förutsättningar för att på ett systematiskt sätt, med utgångspunkt från befolkningens hälsa och behov av hälso- och sjukvård, kunna prioritera och fördela resurser till de med störst behov.

• Ett tydligt uppdrag från politiken att leverera strukturerade underlag som underlättar diskussion och beslut om prioriteringar.
• En tydlig mottagare av underlag och analyser med uppdrag att agera vidare utifrån dessa.
• Ett strukturerat arbetssätt och tydliga roller för både förtroendevalda och tjänstepersoner.
• Skapa förutsättningar i organisationen för att genomföra hela processen.
• En god dialog mellan förtroendevalda, tjänstepersoner och vårdprofession.
• En gemensam förståelse för vad som ska uppnås med prioriteringarna.
• Behovsanalyser både avseende bredd (stora grupper) och djup (specifika tillstånd).
• Beskrivning av utfallet av hälso- och sjukvårdens åtgärder i form av hälsovinster i befolkningen samt kostnaderna för att åstadkomma dessa hälsovinster.
• Beslut om prioriteringar som grundas på fakta och framtagna underlag.
• Uppföljning av beslutade prioriteringar genom dialog på flera nivåer (politik, tjänsteperson, vårdprofession, patient och befolkning).

För att få genomslag för politiska prioriteringar i en hel region har förtroendevalda i fullmäktige, styrelser och nämnder ett särskilt ansvar.

Regiondirektör, hälso- och sjukvårdsdirektör, ekonomidirektör och budgetchef behöver vara engagerade och tjänstepersoner med kompetens från hälso- och sjukvård, regional utveckling, ekonomi och analys behöver bilda ett tvärprofessionellt team.

Det är nödvändigt att säkra en gemensam förståelse för behovet av politiska prioriteringar i verksamheterna och hos befolkningen.

In 2013, Motala Municipality started a long-term development of systematic priority setting. Its vision was to increase the possibility of fulfilling politically prioritised goals for the municipality. During the years 2013-2015, tools and working methods for prioritisation were developed for decisions at the political management level, as has been described in a previous report. The present report describes development work during the years 2016-2018.

The purpose of this report is to describe and analyse how tools and routines for priority setting have been implemented and have become established in the management system at Motala Municipality, in all fields of responsibility.

Through action research, the authors have both studied and provided support in the municipality’s development work. Data have been collected from observation, documents, surveys, dialogues, and e-mails. The information has been analysed both descriptively and from perspectives of improvement and implementation.

The work with priority setting in Motala Municipality has been developed in improvement cycles and has been implemented at the same time. This has been conducted in close collaboration between officials, managers, politicians, and the authors. Through this, joint learning and knowledge have been developed, both in the organisation and in the research field. The implementation has included activities to create common knowledge and awareness of principles and key concepts related to prioritisation, rationing and efficiency, as well as how these can be used in structured factual data in the management and distribution of resources. These facts have been central starting points for discussions and decisions on prioritisation and resource allocation. An important source of information has been analyses of the ongoing work at the units in the municipality, based on the goals and quality indicators of each unit, in the municipality’s quality system.

The prioritisation work has led to new working routines being integrated into the municipality’s planning, follow-up, and budget processes. Motala Municipality now has approved routines that are used for systematic priority setting in its management system. This gives the municipality the conditions required to discuss and set priorities in a conscious manner and on a sound basis when allocating resources, in both difficult and good times.

Motala municipality is the first municipality which has, systematically, taken on priority setting and resource allocation within all its administrative areas, based on the ethical principles and guidelines for priority settings applicable to health care. The work comprises development of a tool for priority setting, adapted to a municipal context, and using it in systematic setting of priorities combined with political goals and visions. The intention is that the setting of priorities will be developed into a sustainable routine, integrated into the existing budget process.

The purpose of this report is to describe the first stage of the development work with the associated work processes, and to analyse it from an improvement and implementation perspective. The report spans the years 2013-2015.

The involvement of the National Centre for Priority Setting in Health Care in Motala municipality has meant that we, by so called action research, have studied the development of the priority-setting work, while giving support to the municipality and participating in the development of tools and processes. Data collection was undertaken through observations, documents, surveys and contacts of varying kinds.

In Motala municipality the priority setting process and its tools were developed in close collaboration with the actors involved, those who would become the users. Priority setting has been integrated into the municipality’s existing management system and routines. The development has taken place gradually in small improvement cycles. In this way, knowledge and learning was built up within the organisation and the work has been characterised by long-term sustainability.

Motala municipality’s development of tools and processes for priority setting shows that it is possible to be guided by national ethical principles for priority setting within health care, and it is feasible to combine this with political goals and visions. It has also been possible to include all the administrations of the municipality in the setting of priorities, in an open, systematic process linked to regular budgeting.

Purpose - From the late 1980s and onwards health care in Sweden has come under increasing financial pressure, forcing policy makers to consider restrictions. The purpose of this paper is to review experiences and to establish lessons of formal priority setting in four Swedish regional health authorities during the period 2003-2012.

Design/methodology/approach - This paper draws on a variety of sources, and evidence is organised according to three broad aspects: design and implementation of models and processes, application of evidence and decision analysis tools and decision making and implementation of decisions.

Findings - The processes accounted for here have resulted in useful experiences concerning technical arrangements as well as political and public strategies. All four sites used a particular model for priority setting that combined top-down- and bottom-up-driven elements. Although the process was authorised from the top it was clearly bottom-up driven and the template followed a professional rationale. New meeting grounds were introduced between politicians and clinical leaders. Overall a limited group of stakeholders were involved. By defusing political conflicts the likelihood that clinical leaders would regard this undertaking as important increased.

Originality/value - One tendency today is to unburden regional authorities of the hard decisions by introducing arrangements at national level. This study suggests that regional health authorities, in spite of being politically governed organisations, have the potential to execute a formal priority-setting process. Still, to make priority-setting processes more robust to internal as well as external threat remains a challenge.

Efter att riksdagen 1997 beslutat om etiska principer och riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvård (1), har flera landsting/regioner arbetat med att utveckla processer för resursfördelning i en riktning mot större systematik och öppenhet.

Efter att riksdagen 1997 beslutat om etiska principer och riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvård (1), har flera landsting/regioner arbetat med att utveckla processer för resursfördelning i en riktning mot större systematik och öppenhet.

Denna rapport syftar till att ge inspiration och vara till hjälp för dem somfunderar på hur ett prioriteringsarbete ska kunna följas upp. Vi har samlat exempel på uppföljningar som gjorts med avseende på olika frågeställningar ochtillvägagångssätt. Det är exempel både från landstings-/regionövergripande nivåoch från verksamhetsnivå. I några fall har uppföljningen gjorts internt i den egnaorganisationen medan andra har tagit hjälp av en extern part.

Eftersom prioriteringsarbeten kan göras med många olika syften kommer därmed även uppföljningen av dem fokusera på olika aspekter och använda sigav olika metoder. De uppföljningar vi har tagit upp i rapporten fokuserar på:

• följsamhet till prioriteringsbeslut samt dess ekonomiska effekter
• uppfattningar om prioriteringsprocessen
• kännedom och uppfattningar om samsyn om prioriteringar
• patienters/brukares uppfattningar.

För dessa uppföljningar ger vi exempel på olika angreppssätt för datainsamlingsom använts, såsom:

• via journalsystem, bokningssystem eller databaser
• via intervjuer, uppföljningssamtal eller enkäter
• via interna möten
• via sammanställning av flera olika källor.

En avgränsning i rapporten är att vi inte gör någon resultatredovisning eller värdering av det prioriteringsarbete som respektive uppföljning riktar sig mot. Dels fanns det inte resultat ännu för pågående uppföljningar och dels ligger detutanför syftet med denna rapport. Här hänvisar vi istället till den dokumentationsom nämns som referenser eller till att ta kontakt direkt med det aktuellalandstinget/regionen eller verksamheten. Avslutningsvis diskuterar vi kort kring de exempel vi presenterat och om förochnackdelar med olika typer av uppföljningar.

Vårt syfte med denna rapport är att öka kunskapen om vad medborgare tillfrågats om i forskningsstudier avseende prioritering och ransonering inom hälso- och sjukvård. Avsikten är också att belysa studiernas syfte och tillvägagångssätt för att genom det få information om i vilken grad det finns tillförlitlig, överförbar och generaliserbar kunskap om vad medborgare tänker, anser och vill i dessa frågor. En sådan översikt kan visa på eventuella kunskapsluckor och därigenom belysa behov av framtida studier.

Vi utgick från en metod för översiktsstudier och utvecklade sökord, granskningsstruktur och inklusions- och exklusionskriterier. I sökningen användes en kombination av sökord i tre databaser för internationella vetenskapliga tidskrifter. I granskning av artiklarna kategoriserades de utifrån vad medborgare hade blivit tillfrågad om, åtta frågeområden kunde identifieras.

Denna rapport bygger på ett delresultat och omfattar artiklar inom tre frågeområden: öppenhet, prioriteringsprocesser och beslutsfattare. Av dem handlar fyra studier om öppenhet, tre om prioriteringsprocessen och nitton om beslutsfattare. De kommer från nio olika länder, varav de flesta från Europa, och är publicerade från 1993 till 2013. Studierna baseras på både kvalitativ och kvantitativa metoder av olika slag.

Sammantaget gav vår artikelöversikt relativt få artiklar inom de tre frågeområden som ingår i rapporten och det finns även en del metodbrister i dessa studier t.ex. i urval och frågornas precisering. Det råder därmed osäkerhet om vad medborgare tänker, anser och vill när det gäller öppenhet, prioriteringsprocesser och beslutsfattare. Några exempel på kunskapsbrister som vår artikelöversikt pekar på är att kunskapen om svenska medborgares syn på dessa tre frågeområden är bristfällig och kunskap om hur medborgarnas åsikter förändras över tid saknas. Det råder även brist på kunskap om det finns skillnader mellan medborgare från olika länder inklusive Sverige, och deras syn på dessa tre frågeområden om prioritering och ransonering samt om deras syn skiljer sig åt i relation till välfärdssystem, demokratiska system, auktoritetskultur, grad av tillit, trygghet, etc.

Andra kunskapsbrister gäller vilka faktorer som kan ha betydelse för medborgares syn när det gäller dessa tre frågeområden samt vad sådana faktorer i så fall skulle få för konsekvenser t.ex. för hur frågor ska ställas till medborgare, hur beslut beskrivs, hur beslutsprocesser ska gå till och öppenheten kring beslut.

Det saknas även kunskap om involvering av medborgare verkligen leder till det som ofta framhålls som motiv för att involvera dem t.ex. bättre beslut, ökad legitimitet i beslut och större acceptans och tillit hos medborgare och/eller att de uppskattar detta som en demokratisk handling. Det saknas också kunskap om och problematisering av hur medborgares åsikter ska vägas mot andra gruppers synpunkter t.ex. i relation till politiker som är utsedda genom demokratiska val.

Dessa kunskapsbrister kan vara utgångspunkter för framtida intressanta och viktiga studier där medborgare tillfrågas om hur de ser på öppenhet,prioriteringsprocesser och beslutsfattare. Det kan ge betydelsefull kunskap om vilken roll medborgare och andra aktörer kan och bör ha i relation till prioritering och ransonering, vilka aktiviteter som bör genomföras och vilka konsekvenser det kan ge.

For nearly a decade, the Östergötland County Council has been working with prioritization as a basis for allocating resources. However, the process has changed over the years and has become known as the resource allocation process.

In 2012, the county council’s resource allocation process started with team leaders collecting and ranking proposals from their centres based on what they found to be new needs and interventions requiring additional resources. These proposals were supposed to address interventions estimated to cost at least 2 million Swedish kronor (SEK), and each centre could submit no more than ten proposals. Then, representatives of the various centres were assembled in groups to discuss and arrive at an overall proposal for the county council. Administrators reviewed and processed the proposals, after which politicians on the board of health made decisions on the allocation of new resources. Based on these decisions, the results were incorporated into various agreements and contracts with the county council’s services.

This is the fifth report on the Ötergöland County Council’s prioritization and resource allocation process. The report describes how the county council addressed resource allocation to meet new needs during 2012. Moreover, the report aims to capture and report on several participants’ experiences and viewpoints regarding the process. The information is based on: observations from county council conferences on resource allocation; interviews with politicians, administrators, and team leaders; and studies of various relevant documents published by the county council regarding the resource allocation process. In summary, the report addresses the following points:

The motive for county council’s resource allocation process was perceived to be a practical issue, but also focused on creating unity, common understanding, and greater transparency.

The preconditions affecting the work, i.e. uncertainty about the potential magnitude of supplementary resources and separation of the decisions into temporary one-time funding or fixed increases in framework funding, were seen as both advantages and disadvantages.

The clarity of the process and its various steps was perceived to be good, but the openness and transparency of the separate components could be greater.

The directives and instructions guiding the process were perceived as being lucid.

The changes in the process were viewed to be positive compared to the situation in previous years, e.g. starting the work earlier in the year, adding a kick-off conference day, and including the private-sector providers. However, the separate processing of matters concerning pharmaceuticals during the year was viewed as being negative.

The roles of the various participants were viewed to be clearly defined; they knew what they were expected to do. Politicians indicated that they should play a more prominent and active role in the process, while the team leaders seemed satisfied with their role.

The decision-making information for the initial ranking by team leaders was viewed to have improved year after year as the process was repeated. However, variations remained in the quality of the information.

Internal information and transparency has been a fundamental aim of the process and was viewed to be relatively good.

External information and transparency, however, has been weak.

The opportunity for dialogue amongst the various actors was reported to be satisfactory and viewed to function well.

Continuation of the process was favoured by those interviewed. However, they gave examples of things that should be changed or improved, e.g. increased political transparency and participation, a greater sum to distribute, increased transparency and clarity regarding how the administrative staff process the proposals, and faster processing of certain issues throughout the year.

The findings of this report will hopefully give readers some insight into the current prioritization and resource allocation process in Östergötland County Council – nearly a decade after the first major county-council-wide prioritization initiative in 2003. The interviewees felt that the county council had achieved its goals, as exemplified by the 2012 resource allocation process.

Beslut av olika dignitet som medför begränsningar i tillgången på diagnostik, medicinsk behandling och omvårdnad finns alltid i dold form i ett gemensamt finansierat hälso- och sjukvårdssystem, som till exempel det svenska. Efter 1997 då riksdagen beslutade om riktlinjer för prioriteringar i hälso- och sjukvård har en grupp landsting (och en region) utvecklat processer för resursfördelning i riktning mot större öppenhet. I detta kapitel ger vi exempel på sådana landstingsövergripande processer och pekar på grundläggande drag men också på vissa olikheter.

Som vi visat har utvecklingen av metoder och strukturer för öppna prioriteringar i Sverige kommit långt. Många frågor återstår likväl. Under vårt arbete med denna bok har vi identifierat ett antal förbättringsområden och utmaningar som vi avslutningsvis vill lyfta fram. Det rör sig om vilka som ska delta i prioriteringarna, tydliggörande av värdegrunden, behov av bättre kunskap, baserad på både vetenskaplig metod och erfarenhet, och fortsatt utveckling av prioriteringsprocesser på olika nivåer och i olika sammanhang. Även om vi i Sverige skulle nå en god enighet kring principer och kriterier för prioriteringar så kommer vi alltid finna många olika sätt att praktiskt lösa specifika prioriteringsproblem.

I november 2008 beslutade Landstinget Kronoberg att genomföra en process med öppna prioriteringar, som ett inslag av flera i en plan för strategisk utveckling av hälso- och sjukvården mellan 2009 och 2015.

PrioriteringsCentrum fick i maj 2009 i uppdrag av landstingsdirektören att genomföra en uppföljning av Landstinget Kronobergs arbete med prioriteringar under år 2008-2009. Syftet var dels att bidra till landstingets interna lärande och dels att sprida erfarenheter nationellt. Tillsammans med landstingsledningen kom vi fram till att uppföljningen skulle genomföras i form av två delstudier – en enkätstudie riktad till ett antal nyckelgrupper i processen och en begränsad intervjustudie.

Intervjustudiens syfte var att kartlägga några väsentliga inslag i prioriteringsprocessen och jämföra olika aspekter i processen med motsvarande delar i prioriteringsprocessen 2008 inom Västerbottens läns landsting. Från intervjustudien kan vi dra några övergripande slutsatser:

• Prioriteringsarbetet i Kronoberg byggde på mikrostrategier – att påverka individer – framför makrostrategier – att förändra organisationen. Det var ett medvetet val i linje med landstingets bild av hur förändringar bör genomföras.
• Eftersom verksamhetsledningarna inte deltog i granskning av förslag, vilade en stor börda på projektledaren och ledningsgruppen, som fick både sortera och granska förslag av olika dignitet och kvalitet.
• Ledningsgruppen ställde inte förslag mot varandra och med våra ögon har ingen horisontell prioritering egentligen genomförts. Inprioriteringarna har, liksom i Västerbotten, följt ett eget spår vilket gör ihopkopplingen svår att se för andra än de verkligt initierade i processen.
• Dialog kring prioriteringsarbetet har skett i driftsledningarna men också direkt mellan verksamheter och projektledaren respektivelandstingsdirektören. Det har inte skapats utrymme för någon dialog mellan verksamheterna och politikerna.
• I jämförelse med Västerbottens läns landsting gick förslagen på lågt prioriterade åtgärder tidigt i processen över till Ledningsgruppen där ansvaret för innehållet stannade under i stort sett hela processen.
• Fördelen var att Ledningsgruppen tidigt fick en uppfattning om materialets styrkor och svagheter, kunde gallra detta och även lägga in ett helhetsperspektiv tidigt i processen.
• I jämförelse med prioriteringsarbetet i Västerbottens läns landsting hade politikerna i Kronoberg en betydligt mindre framträdande roll att spela. De gjorde valet att inte kommunicera direkt med verksamhetsföreträdare – helt i linje med den inställning om uppgiftsfördelning som tillämpas i landstinget. I Kronoberg förekom ingen politisk beredning av förslagen till vare sig ransonering, effektivisering eller inprioritering.

Enkätstudiens syfte var i första hand att bidra till landstingets interna lärande och utvecklingsarbete. Detta genom att samla erfarenheter och synpunkter från de medverkande vid de olika arbetsstegen i processen. De grupper som främst medverkat i prioriteringsarbetet är: den politiska styrgruppen, ledningsgruppen, den medicinska kommittén inkl arbetsutskottet, sjukdomsgrupper under den medicinska kommittén samt verksamhetschefer.

Ett axplock av de slutsatser vi drog från enkätstudien är att:

• En majoritet av de svarande ansåg att prioriteringsarbetet som det bedrevs i landstinget på det hela taget var motiverat. Däremot var det skilda uppfattningar om arbetet på det hela taget bedrevs på ett ändamålsenligt sätt.
• Kommentarer om vad deltagarna upplevt som mest värdefullt med prioriteringsarbetet handlade i huvudsak om: - att öppet få möjlighet att diskutera prioriteringar, - att få göra en genomlysning av all verksamhet, - att onödiga moment som görs idag nu identifieras och tas bort, och - att nyttiga diskussioner och delaktighet skapats.
• Medan upplevelser av vad som varit mest negativt mest handlade om:- att den avsatta tiden varit för knapp,- att beslutsunderlagen hållit ojämn kvalité, och- att en återkoppling och diskussion kring resultaten saknats.
• Uppfattningarna går isär när det gället om landstinget levt upp till syftet att skapa en ökad öppenhet internt, inom landstinget, om prioriteringar.
• Endast en mindre andel, i alla grupper, ansåg att landstinget levt upp till syftet att skapa en ökad öppenhet externt, mot medborgarna, omprioriteringar.
• Kännedomen om den nationella modellen för vertikala prioriteringar som användes i arbetet varierade bland verksamhetscheferna. Färre än hälften ansåg att modellen var lämplig för att identifiera och rangordna de lägst prioriterad åtgärderna inom området.
• Många av verksamhetscheferna ansåg att de endast i liten utsträckning eller inte alls skulle komma att ha någon nytta av det prioriteringsarbete de genomfört.
• En mindre andel av verksamhetscheferna upplevde att prioriteringsarbetet bidragit med nya insikter om den egna verksamheten.
• Det var vanligt att en stor del av medarbetarna på den egna enheten engagerades i arbetet med att identifiera och rangordna de lägst prioriterade åtgärderna inom ett verksamhetsområde, men inom vissa områden var endast ledningsgruppen på den egna enheten engagerad.
• Underlagsmaterialen som varje grupp i sitt respektive arbetssteg i processen fick att ta ställning till upplevdes ha varit av varierande kvalitet.
• Att sammansättningen på den grupp man ingick var lämplig för sitt syfte och att den egna gruppen löst sin uppgift på ett tillfredsställande sätt ansåg en majoritet av personerna i ledningsgruppen, den medicinska kommittén och dess sjukdomsgrupper.
• Endast en minoritet av personerna i den politiska styrgruppen, ledningsgruppen respektive den medicinska kommittén ansåg att de gjort någon horisontell prioritering, d v s en vägning mellan åtgärder från olika verksamhetsområden.
• Uppfattningarna om landstingets arbete med s k inprioriteringar hade skett på ett lämpligt sätt varierade.
• En majoritet ansåg att landstinget framöver ska upprepa prioriteringsarbetet, med samma upplägg som nu eller att man ska upprepa arbetet fast med modifieringar. Däremot varierade svaren när det gällde om man personligen skulle vilja delta i liknande prioriteringsarbete i framtiden.

Landstinget Kronoberg har fattat ett beslut om att fortsätta med prioriteringsarbetet och planeringen av nästa omgång har startat. Vår förhoppning är att de båda delstudier, som är sammanförda till en gemensam rapport, kan förmedla erfarenheter för dem som medverkade i det första prioriteringsarbetet i Kronoberg och för andra intresserade.

Landstinget Västmanland genomförde under 2009 en öppen prioriteringsprocess. I landstinget hade en medvetenhet vuxit fram bland politiker, högre tjänstemän och medarbetare om att de traditionella metoderna ‒ såsom att förändra strukturer, effektivisera och rationalisera ‒ inte räckte som verktyg för en bra resursfördelning.

Motivet för landstinget att påbörja detta arbete var främst de stora utmaningar som väntade i form av ökade medicinska möjligheter som gör att fler människor kan bli föremål för insatser från hälso- och sjukvården. Ett medel för landstinget att möta detta var öppna prioriteringar – såväl vertikalt (inom verksamheter och specialiteter) som horisontellt (mellan verksamheter och specialiteter). Samtliga partier inom såväl majoritet som opposition ställde sig bakom processen. Syftet med prioriteringsprocessen var att den skulle bidra till en mer rättvis öppen fördelning av landstingets tillgängliga resurser. Arbetet med "Öppna prioriteringar", som processen kom att kallas, ingick också som en del av en större förändringsprocess inom landstinget – som gick under namnet HOPP (Helhet Och PatientPerspektiv.

I denna rapport presenteras planeringen och genomförandet av prioriteringsprocessen i Landstinget Västmanland 2009/2010. Beskrivningen bygger till största delen på erfarenheter sammanställda av landstingets två projektledare. I Appendix presenteras även delar av den uppföljning av arbetet som Prioriteringscentrum gjorde genom enkäter till olika aktörer i prioriteringsarbetet.

Ett viktigt inslag i förberedelsearbetet var att genomföra ett antal studiebesök i landsting som tidigare genomfört prioriteringsarbeten, såsom Västerbottens läns landsting, Landstinget Kronoberg och Jämtlands läns landsting. Avsikten var att ta fasta på deras erfarenheter och överväga dessa inför byggandet av den egna prioriteringsprocessen. Det som kom att utmärka Västmanlands prioriteringsprocess var ansträngningarna att skapa en process där intern öppenhet och interaktion mellan många olika parter stod i fokus; verksamhetsföreträdare, politiker och koncernledningen. Förutsättningar för insyn och dialog skapades genom att de tillsammans arbetade med förslagen fram till slutresultatet.

Den 15 januari 2010 fattade Landstingsstyrelsen i Västmanland slutligen det formella beslutet om vilka objekt som skulle ingå i listan över öppna prioriteringar som arbetats fram. Beslutsunderlaget omfattade såväl effektiviseringsobjekt som prioriteringsobjekt, motsvarande 2,4 procent av nettobudgeten, i siffror 106 miljoner kronor.

Den lista över prioriteringsobjekt som slutligen presenterades för verksamheterna och för allmänheten innehöll ca 160 objekt fördelade under fyra olika rubriker:

1.  Objekt för bortprioritering

2.  Objekt med lägre ambitionsnivå alternativt högre indikationsnivå

3.  Objekt som underlag för dialog med framför allt kommunerna

4.  Objekt som rörde avgifter och bidrag.

Västerbottens läns landsting genomförde en omfattande prioriteringsprocess under år 2008. Syftet var att ge utrymme för nya medicinska metoder och andra angelägna satsningar (inprioriteringar) genom att begränsa i de lägst prioriterade delarna av utbudet.

PrioriteringsCentrums uppgift har varit att göra en kvalitativ analys i syfte att belysa variationer av uppfattningar av arbetet under processens gång. Det huvudsakliga skälet till vårt engagemang har varit att det finns moment i landstingets arbete som är helt nya eller genomförda på ett annat sätt än tidigare prioriteringsarbeten i Sverige. Det finns därför lärdomar att dra från processen i Västerbotten som kan användas av andra huvudmän. Vi har däremot inte utvärderat om landstinget uppnådde sina egna mål, inte heller studerat vilka effekter beslutet fått inom landstingets olika enheter eller för medborgarna.

Vår rapport bygger på 41 intervjuer med ett urval av verksamhetsföreträdare, tjänstemän samt politiker. Tre omgångar av intervjuer genomfördes; efter att de vertikala prioriteringarna avslutats, efter att den horisontella granskningen/jämkningen genomförts samt efter att beslut tagits i landstingsstyrelsen. Samtliga nio politiker som deltagit i Prioriteringsforum, med ett undantag, intervjuades. I övrigt skedde urvalet med ambitionen att försöka hitta så många olika uppfattningar som möjligt. Undersökningen syftar med andra ord inte till att kvantifiera uppfattningar om prioriteringsarbetet i Västerbotten. Om detta finns istället att läsa i Västerbottens egen rapport där ett flertal enkätstudier om processen redovisas (Waldau 2009).

I rapporten beskrivs deltagarnas uppfattningar utifrån de fyra faser som prioriteringsarbetet bestod av:

Fas I – Identifieringsfasen (vertikal prioritering inom basenheter) Fas II – Horisontell granskning/jämkning i grupper

Fas III – Prioriteringsforum

Fas IV – Politisk beredning och beslut.

Vi fann emellertid också en förberedande fas som hade betydelse för utgången av prioriteringsarbetet. Landstinget hade nämligen redan innan prioriteringsprocessen startade förberett arbetet på olika sätt. Dels fanns i landstingets redan tidigare kunskaper och praktiska erfarenheter av bl a medicinskt programarbete. Dels planerades arbetet noggrant.

Här ingick två tydliga och centrala inslag: att söka förankra en gemensam problemdefinition som innebar omfördelning av resurser för att skapa utrymme för nyheter1  samt en politisk enighet om att denna omfördelning skulle göras genom öppna och systematiska prioriteringar. Även om en politiskt styrd organisation måste tåla att olika alternativ öppet ställs mot varandra är troligenen politisk uppslutning runt själva processen en viktig komponent i ett prioriteringsarbete.

Utöver uppfattningar om dessa faser beskrivs i rapporten också de intervjuades syn på ansvarsfördelningen i prioriteringsarbetet, öppenheten och informationen i arbetet samt processen med inprioriteringar.

In 2003, the politicians in one county council in Sweden, The County Council of Östergötland, decided that certain health-care services would no longer be covered within the publicly financed health care. This decision was unique since both the content of it and the decision-making process was transparent. The media attention was extensive and the decision, which media called the "black list", was debated at both local and national levels. The experience of the transparent decision and its aftermath frightened many politicians – even though the authorities, medical professionals and other organizations welcomed the initiative.

Since the decision was made in 2003, The County Council of Östergötland has continued its attempt to work with transparent and systematic priority setting, and has also further developed its procedure for priority setting on the political level. The National Centre for Priority Setting in Health Care has followed Östergötlands work with priority setting in health care since 2003; this is the fourth report on the subject. Based on archive data and interviews with politicians, public officials and health-care executives, we present the results of a study that on one hand aimed to describe the 2006 priority-setting procedure in the county council, and on the other hand aimed to highlight possible differences in the priority-setting procedure during the years 2003-2006. Special focus was made to study expectations, goals, changes in procedure and in the practical approach. This includes the informants’ view of roles, how arguments and line of reasoning was presented, how well the notion of priority setting was established among various actors and the informants’ perception of transparency.

The opportunity to study Östergötlands work with priority setting during four years has also given us the possibility to reflect on a characterization of a political priority-setting procedure. The procedure of setting priorities is a continuous activity within the county council and during the past four years the political priority-setting procedure has improved gradually in many ways. Vertical ranking-lists are now established for more disease groups than before. In recent years, more medical professional groups are involved in the construction of ranking lists and to report the descriptions of consequences if rationalizing. Reasons and justifications for the decisions have not always existed during the studied years, but have been gradually developed.

In addition, examples of areas where informants consider there have been improvements are:

• A clearer procedure and a clearer division of responsibility.

• A more realistic timetable including better scheduled time for discussion and processing information needed for the decision making (facts and knowledge).

• Better communication between the politicians and the medical professionals, mostly through public officials, who are perceived to have a central role as translators, mediators and being the driving force in the priority-setting process.

Despite all the positive trends towards a transparent procedure for political priorities, there are certain areas in need of further improvement, such as:

• How to spread knowledge throughout the organization about reasons and rationales behind the priority-setting procedure and also how decisions about resource allocation are carried out.

• How to clarify the roles and division of responsibility including which decision might be appropriate to bring up to the political level.

• How to balance information from the vertical ranking-lists and the descriptions of consequences with political values and with information from other sources.

• How to accomplish and strengthen internal support.

• How to encourage the external understanding for priority setting and how to publicly present the reasons and justifications behind decisions.

• How to monitor the collaboration methods, decisions and implementation of decisions.

Furthermore, from the experience of the work in Östergötland we found that a procedure for priority setting on the political level is characterized by the following six different phases:

1.  The grounding phase (directives, conditions, roles)

2.  The fact finding phase (gathering relevant information, i.e. facts and knowledge)

3.  The dialogue phase (the internal dialogue)

4.  The decision-making phase (making decisions including presenting justifications)

5.  The publicity phase (activities, internal and external support and understanding)

6.  The evaluation phase (assessment of procedure and results).

In the report we give a few brief thoughts on each of these phases, and discuss lessons learned and essential components to consider when planning for a procedure for priority setting on the political level.

Finally, we note that there is a consensus among leading politicians, public officials and healthcare executives to continue the work with transparent priority setting on the political level. However, it is still uncertain how this practically should be carried out. We do not believe that we have managed to detect and explain every aspect of how an approach to set priorities on the political level might be carried out, but hopefully our reflections can serve as a starting point for further work and further development.

PrioriteringsCentrum har på uppdrag av Socialstyrelsen genomfört en kartläggning av på vilket sätt hälso- och sjukvårdens huvudmän och andra centrala aktörer arbetar med prioriteringar och har utvärderat hur detta arbete överensstämmer med intentionerna i riksdagens beslut om prioriteringar. Vi har även analyserat innehållet i och tillämpningen av riksdagens riktlinjer för prioriteringar i hälso- och sjukvården. Det har skett genom en etisk analys och mot bakgrund av ett stort antal intervjuer i landsting och kommuner samt med representanter för statliga myndigheter och yrkesorganisationer och med ledning av vad som framkommit i tidigare uppföljningar. Vi föreslår i rapporten ett anta förändringar och förtydliganden av riktlinjerna.

Vi kan konstatera att sättet att arbeta med prioriteringar i landsting och kommuner inte är helt olikt det som gällde när Prioriteringsdelegationen redovisade en motsvarande uppföljning år 2001. Fortfarande finns knappast några öppna beslut om fördelning och prioritering av resurser om man med öppenhet avser att beslutsfattaren medvetet överväger flera alternativ och att grunderna för besluten är kända för dem som önskar ta del av dem.

I situationer då tillgängliga resurser inte befinner sig i paritet med  önskvärda ambitioner får sjukvårdspersonalen ta det största ansvaret för att besluta om och genomföra ransonering av vården. Förutom på chefsnivå tycks dock sjukvårdpersonal fortfarande i liten utsträckning vara medveten om de etiska principer som enligt riksdagsbeslutet ska styra prioriteringar i vården. Få känner till den etiska plattformen med de tre etiska principerna. Lokala mallar eller styrdokument för prioriteringar är ovanliga. Det saknas nödvändiga förutsättningar för att tillämpa riksdagens prioriteringsbeslut och det finns inte heller några tydliga strategier för hur man vill skapa sådana förutsättningar inom landstingen.

Den kommunala vård- och omsorgsverksamheten upplever sig fortfarande i ringa utsträckning berörd av den etiska plattformen och prioriteringsprinciperna. Någon gemensam prioritering mellan huvudmännen sker knappast alls.

Medborgarna är i mycket liten utsträckning involverade i prioriteringsarbetet. Den ökade öppenheten gentemot brukare innebär oftast att viss information om prioriteringar sker genom traditionella kanaler som patientorganisationer, pensionärsråd och handikappråd och synpunkter inhämtas via allmänna patientenkäter medan klagomål hanteras genom patientnämnder.

Vi har också funnit tydliga skillnader när det gäller hur arbetet med prioriteringar bedrivs idag jämfört med för sex år sedan. Genom Socialstyrelsen och Läkemedelsförmånsnämnden har staten tagit  ledningen när det gäller att visa hur prioriteringar kan göras på ett systematiskt och öppet sätt. Detta arbete har resulterat i en tydlig metodutveckling. Idag finns det dessutom flera exempel på konkret utvecklingsarbete och samverkan mellan huvudmän kring det vidare begreppet kunskapsstyrd vård till vilket systematiska prioriteringar är starkt relaterat. Vi kan också notera olika initiativ till vertikala prioriteringar i verksamheten där det framförallt är läkarkåren som engagerat sig; men också enstaka försök med systematiska politiska prioriteringar. Det finns dessutom flera lovande utvecklingsprojekt rörande prioriteringar som initierats av och drivs av sjukvårdspersonal både lokalt och nationellt. Yrkesförbunden är också mer aktiva idag när det gäller att sprida kunskap om prioriteringar....

  Background

Laparoscopic cholecystectomy is now considered the first option for gallbladder surgery. However, 20% to 30% of cholecystectomies are completed as open operations often on elderly and fragile patients. The external validity of randomised trials comparing mini-laparotomy cholecystectomy and laparoscopic cholecystectomy has not been studied. The aim of this study is to analyse characteristics, procedures, and outcomes for all patients who underwent cholecystectomy without being included in such a trial.

Methods

Characteristics (age, sex, co-morbidity, and ASA-score), operation time, hospital stay, and mortality were compared for patients who underwent cholecystectomy outside and within a randomised controlled trial comparing mini-laparotomy and laparoscopic cholecystectomy.

Results

During the inclusion period 1719 patients underwent cholecystectomy. 726 patients were randomised and 724 of them completed the trial; 993 patients underwent cholecystectomy outside the trial. The non-randomised patients were older – and had more complications from gallstone disease, higher co-morbidity, and higher ASA – score when compared with trial patients. They were also more likely to undergo acute surgery and they had a longer postoperative hospital stay, with a median 3 versus 2 days (p < 0.001 for all comparisons). Standardised mortality ratio within 90 days of operation was 3.42 (mean) (95% CI 2.17 to 5.13) for non-randomised patients and 1.61 (mean) (95%CI 0.02 to 3.46) for trial patients. For non-randomised patients, operation time did not differ significantly between mini-laparotomy and open cholecystectomy in multivariate analysis. However, the operation for laparoscopic cholecystectomy lasted 20 minutes longer than open cholecystectomy. Hospital stay was significantly shorter for both mini-laparotomy and laparoscopic cholecystectomy compared to open cholecystectomy.

Conclusion

Non-randomised patients were older and more sick than trial patients. The assignment of healthier patients to trials comparing mini-laparotomy cholecystectomy and laparoscopic cholecystectomy limits the external validity of conclusions reached in such trials.

Denna rapport utgör den tredje och sista delstudien som behandlar Landstinget i Östergötlands första prioriteringsprocess som genomfördes år 2003. I den första delstudien studerade vi den politiska beslutsprocessen utifrån ett antal frågeställningar och villkor som är viktiga för att en prioriteringsprocess ska uppfattas som rättvis och legitim (rimlig och accepterad av flertalet människor). I den andra delstudien undersökte vi hur medierna rapporterade kring prioriteringsprocessen och på vilket sätt mediebevakningen bidrog till att skapa intresse och förståelse för den aktuella prioriteringsprocessen i synnerhet och prioriteringar i allmänhet.

Med anledning av ett kalkylerat budgetöverskridande motsvarande cirka 300 miljoner för år 2004 fick alla verksamhetsområden våren 2003 i uppdrag att minska sina kostnader för länssjukvården med tio procent. I första hand skulle detta ske genom effektivisering av verksamheten och länsövergripande strukturförändringar. För återstoden skulle konsekvensbeskrivningar av erforderliga vårdutbudsminskningar redovisas. Dessa skulle baseras på en rangordning av verksamheten och i första hand utgå från de patientgrupper och vårdinsatser som bedömts minst angelägna – alltså från lägsta rangordningsnivån (10) och uppåt.

Utifrån detta underlag och efter diskussion med verksamhetsansvariga chefer fattade politikerna sedan beslut om utbudsbegränsningar. Dessa kunde avse överföring till annan klinik/vårdnivå, indikationsskärpning eller helt avstående från vårdinsats för aktuell patientgrupp.

Denna tredje delstudie syftar dels till att beskriva och försöka förklara innebörden av beslutet och dels till att studera vilka effekter beslutet haft i verksamheterna vid länets sjukhus enligt verksamhetsansvariga chefers uppfattning samt att undersöka om det går att bekräfta dessa bilder med hjälp av landstingets ordinarie statistikuppföljningssystem.

Informationen har inhämtats genom en kombinerad kvalitativ och kvantitativ metod. Halvstrukturerade intervjuer har genomförts med 12 verksamhetsansvariga chefer. Data har också hämtats från landstingets olika dokument och från dess hemsida på Internet.

De frågeställningar som inledningsvis identifierades var:

• Hur uppfattar verksamhetsansvariga chefer innebörden i beslutet?
• Stämmer beslutet överens med de egna förslagen?
• Har beslutade utbudsbegränsningar genomförts (helt eller delvis) och om så är fallet; hur gick det till?
• Blev resultatet av utbudsbegränsningarna som verksamhetsansvariga chefer tänkt sig?
• Har det skett några andra förändringar inom centrumet/kliniken, utöver beslutet, som påverkat verksamheten?
• Hur ser verksamhetsansvariga chefer på att arbeta systematiskt med vertikal rangordning av sin verksamhet?

Våra intervjuer har resulterat i några dominerande intryck:

• Den absoluta majoriteten av delbesluten om utbudsminskningar inklusive indikationsskärpningar liksom överföring till annan klinik/vårdnivå tycks ha genomförts. I några fall har besluten inte genomförts beroende på att föreståndaren för vårdenheten haft avvikande åsikt och lyckats inrymma vårdinsatsen inom enhetens budget (i de fall den utvecklats mer positivt än vad som förutsågs då beslutsunderlagen sammanställdes).
• Beslutet har genomförts och förankrats av klinikcheferna på delegation av centrumcheferna. Inga patienter sätts längre upp på väntelistor för de utbudsbegränsade åtgärderna – i princip – och remisser från primärvården skickas tillbaks.
• Intervjuade verksamhetsföreträdare uppgav att de inte hade någon möjlighet att följa upp beslutets effekter med hjälp av tillgängliga statistikrapporteringssystem – vare sig avseende volymen av utförda vårdinsatser eller ekonomiska effekter.
• Det fanns skilda uppfattningar bland verksamhetsföreträdarna om det politiska beslutet om vårdutbudsminskning innebar ett förbud att i fortsättningen erbjuda aktuell vårdinsats eller endast utgjorde ett stöd för att avstå från densamma. Direktiven stöder det första alternativet, som var det mest realistiska i den aktuella situationen, men principen borde tydliggjorts för att ha relevans även i andra situationer.
• Majoriteten av verksamhetsansvariga chefer uppgav att beslutets innehåll inte riktigt motsvarade deras förväntningar. Flera av dem syftade på att de inte förväntat sig att politikerna skulle fatta beslut om utbudsbegränsningar på så hög rangordningsnivå på verksamheternas rangordningslistor som de gjorde, d v s att beslutet fick stora konsekvenser.

Denna rapport utgör andra delen av två som behandlar prioriteringsprocessen i Östergötlands läns landsting hösten 2003. I delstudie ett har vi studerat den politiska beslutsprocessen utifrån ett flertal frågeställningar och villkor som är viktiga för att en prioriteringsprocess ska uppfattas som rättvis och legitim (rimlig och accepterad av flertalet). En viktig del av demokratin är medierna, som har en betydelsefull roll som granskare och informationsbärare.

Syftet med denna delstudie var att undersöka vilken roll massmedierna (dagstidningarna) spelade under prioriteringsprocessen i landstinget; hur de agerade under händelseförloppet och hur de framställde ämnet, samt öka förståelsen för på vilket sätt medierna kan tänkas påverka ett skeende.

I materialet ingår länets fyra lokala dagstidningar, fyra stora nationella dagstidningar samt två kvällstidningar under perioden augusti till december år 2003 (Internetupplagan). Artiklarna har klassificerats utifrån variabler i ett förbestämt analysschema. Resultatet kan kort sammanfattas i följande punkter:

• Totalt ingick 223 artiklar, varav 198 i länets dagstidningar i materialet. Flest artiklar publicerades i direkt anslutning till det politiska beslutet och tiden närmast därefter. Kvantiteterna i studien är antagligen något lägre än antalet artiklar publicerade i tidningarnas pappersversioner.
• Nyhetsartiklar var vanligast följt av insändare. Ledare och debattartiklar utgjorde en mindre del.
• Prioriteringsprocessen, eller resultatet av den (besluten om utbudsbegränsningar), var artiklarnas huvudämne.
• Det var ungefär lika stort fokus på själva prioriteringsprocessen som sådan, som på resultatet av den, besluten. Debattartiklar var de som till största delen fokuserade på processen.
• Ämnet ”vården” (d v s hälso- och sjukvården i stort, systemet/organisationsformen, att höja eller sänka skatter et c) var det enskilda ämne som oftast lyftes fram.
• Politiker från något av majoritetspartierna eller medborgarna själva kom oftast till tals.
• Negativt vinklade artiklar dominerade, men de positivt vinklade artiklarna tillsammans med de neutrala och beskrivande var sammantaget något fler än de negativa.
• Knappt hälften av artiklarna såg hinder eller farhågor med öppna prioriteringar eller denna specifika prioriteringsprocess. De nationella dagstidningarna rapporterade om möjligheter med en ökad öppenhet i prioriteringsprocessen, medan kvällstidningarna rapporterade om hinder.
• Argument för prioriteringar och den aktuella prioriteringsprocessen fokuserade mer på besluten i sig och de mer kortsiktiga effekter de får, medan kritikerna som ger argument emot gav uttryck för mer långtgående farhågor och såg återverkningar för samhället och hälso- och sjukvårdssystemet i stort.
• Källor angavs i nyhetsartiklar, men saknas i andra typer av artiklar.
• Få artiklar hade ett klart positivt tema. Dominerande teman i de mer negativa artiklarna uttryckte misstankar om att demokratin hotas och att vården nedmonteras och värdeladdade ord används. De mer neutralt hållna artiklarna var till största delen beskrivande i sin karaktär.

Sammanfattningsvis är vi övertygade om att den omfattande mediebevakningen har bidragit till att uppmärksamma allmänheten på förekomsten av prioriteringar som ett ”nytt” fenomen och därmed också öka förståelsen av vad att prioritera i hälso- och sjukvården innebär i realiteten. Den relativt negativa och fragmentariska rapporteringen i samband med Landstinget i Östergötlands prioriteringar har antagligen i det korta perspektivet försvårat utvecklingsarbetet med öppna prioriteringar. Att försöka förändra medierna är ingen framkomlig väg till att få en mer saklig publicitet om prioriteringsarbetet, utan de som arbetar med att utveckla prioriteringsprocessen i landsting och kommuner måste själva lära sig kommunicera och lägga ned mycket tid på att utforma ”sitt budskap” för att inte bli helt utelämnade till mediernas egna tolkningar och rapporteringar. Vikten av en bra informationsstrategi är därför självklar.

För att bemöta mediernas kritiska och fragmentariska rapportering – som delvis har sin grund i t ex missförstånd eller okunnighet, bevakning av egenintressen som är hotade i sak eller hotade på systemnivå - är det också viktigt att landsting och kommuner satsar tid och resurser på både mer och fylligare information till de egna medarbetarna. Genom att söka sig andra kommunikationsvägar än via medierna, t ex genom direkt medborgardialog, kan företrädare för vårdens prioriteringsarbete skapa nya former för att sprida information men också få till stånd en djupare dialog kring svåra frågor.

Background. Outcomes of previous health economic evaluations comparing minilaparotomy cholecystectomy and laparoscopic cholecystectomy have been inconsistent.

Objective. To compare costs for minilaparotomy cholecystectomy and laparoscopic cholecystectomy and to study changes in quality of life induced by these operations.

Design. Single-blind, randomized controlled trial, run from 1 March 1997 to 30 April 1999.

Setting. One university hospital and four non-university hospitals in Sweden.

Main measures. Cost and perceived health estimation according to the global quality of life instrument EuroQol-5D.

Results. Of 1719 cholecystectomy patients at five centres, 724 entered the trial and were treated with minilaparotomy cholecystectomy or laparoscopic cholecystectomy, 362 in each group. Total health care costs were less for minilaparotomy cholecystectomy than for laparoscopic cholecystectomy (median values US$2428 for minilaparotomy cholecystectomy versus US$2613 or US$3006 for laparoscopic cholecystectomy with 100 operations per year and reusable trocars or 50 operations per year and disposable trocars, respectively). There was no significant difference in total costs (including costs due to loss of production) between minilaparotomy cholecystectomy and laparoscopic cholecystectomy with 100 operations per year and reusable trocars in laparoscopic cholecystectomy (US$3731 versus US$3649, respectively). However, in calculations assuming 50 operations per year and disposable trocars in laparoscopic cholecystectomy, this technique was more expensive than minilaparotomy cholecystectomy (US$4042 versus US$3731). Health-related quality of life was slightly but significantly lower for the minilaparotomy cholecystectomy group 1 week after surgery. One month and 1 year postoperatively no difference between the randomized groups was found.

Conclusion. Total costs did not differ between minilaparotomy cholecystectomy and laparoscopic cholecystectomy with high-volume surgery and disposable trocars, whereas laparoscopic cholecystectomy was more expensive with fewer operations and disposable trocars. The gain in health-related quality of life with laparoscopic cholecystectomy compared with minilaparotomy cholecystectomy was small and of limited duration.

Objective - A health economic evaluation of two alternative treatment settings, inpatient care and outpatient care, for acute deep venous thrombosis. Design - A randomised multicentre trial in a defined population in regular clinical practice. Setting - Hospitals and related health care centres in the Jönköping county council in Sweden. Interventions - Patients were randomised to either an inpatient strategy (n = 66) or an outpatient strategy (n = 65) using low-molecular-weight heparin, dalteparin, administered subcutaneously once daily and adjusted for body weight. Subjects - Of 224 eligible patients, 131 entered the trial and 124 completed the economic part of the study. Main outcome measures - Direct medical and direct non-medical costs during a 3-month period. Results - Total direct costs were higher for those in the inpatient strategy group, i.e. Swedish Crowns (SEK) 16 400 per patient (Euro 1899) compared to SEK 12 100 per patient (Euro 1405) in the outpatient strategy group (p < 0.001). More patients in the outpatient group received assistance when they returned home. Few patients in either group reported sick leave. There was no difference in total number of days between the two groups. Conclusions - Total direct costs were significantly lower for the outpatient treatment strategy for deep venous thrombosis compared to the inpatient treatment strategy. No significant difference in health impact could be detected. Deep venous thrombosis can to a greater extent than previously be treated in primary care, safely, at a lower cost, and in accordance with patient preferences.

In the autumn of 2003 the County Council of Östergötland went all the way in terms of working with transparent horizontal priorities, and was the first county council in the country to do so. Preparations had then been underway for a number of years.

The aim of this report is to describe the political decision making process during the work with priority setting in Östergötland in 2003, and to analyse the process based on a condition that is of importance if a decision making process is to be considered fair and legitimate.

Some of the questions we initially had were:

• Are the politicians going to set any transparent priorities?
• What is the process like?
• What actors take part in the decisions?
• How do the politicians reason in order to arrive at decisions?
• What do the politicians take into account when making decisions?
• What are the obstacles to transparent priorities?
• What are the success factors?

Our method is based on acquiring information from many sources:

1. Direct observation at the Public Health and Medical Services Committee’s (PHMSC) two practical priority setting exercises in March and in May 2003
2. Direct observation at the PHMSC’s information meetings, working meetings and conferences, and the medical advisors’ meetings during September - October 2003.
3. Interviews with participating politicians, medical advisors, public officials, the Health Care Director, and health professionals during December 2003 - January 2004.
4. Examination of directives, background material, supporting documents for the decisions, and internal and external documents from the county council.
5. Focus groups and a before-after questionnaire at the citizens’ meeting in January 2004.

An additional study focuses on how the priority setting process was reflected in daily newspapers during the autumn of 2003. The results of this study will be reported in an upcoming report.

Our observations and interviews show that the procedure for priority setting used in Östergötland functioned relatively well but that there were also shortcomings. In addition, we found that with respect to many points the decision making process fulfilled the required conditions for a decision making process to be considered fair and legitimate  reasonable and accepted by the majority  while several conditions were poorly dealt with.

1. The institution where the decisions are made

In accordance with current regulations for the County Council, decisions are made by the PHMSC following recommendations from its Presidium. The priority setting decisions were made in a legitimate organisational context with a mandate to make this type of decision.

2. The persons who participated in the decisions

Only politicians on the PHMSC took part in formal decision making, but during the preparatory phase with development of proposals for decisions, the Presidium of the PHMSC had the support of medical advisors, public officials, the Health Care Director, as well as administrative assistance. When making decisions, the politicians’ behaviour was consistently supportive. This contributed to making a joint political decision possible despite differences in political views and different opinions. Supporting documents in the form of vertical ranking lists and descriptions of consequences were furnished by the health professionals. When developing these documents for use in decision making, however, representation of professional groups other than physicians was often missing, as was that of “users”, i.e. patients and citizens. The perspectives of many interested parties were represented, while others that could have contributed were missing.

3. Factors considered in the decisions

Different individual factors that shaped the decisions are found in the priority setting model that was established in the County Council. The priority setting model is based on ethical principles established by the Swedish Parliament and contains components that are important to consider in priority setting. The politicians had a high level of awareness concerning principles and factors they should consider in their decisions, but in practical discussions they seldom referred directly to individual factors in the model for priority setting.

4. Reasons for the decisions

The politicians had not written down their reasons and motives at an early stage, which made transparent discussion difficult concerning both results and their underlying motives. The individual factors the politicians considered during their discussions were weighed together into different composite pictures, clusters of facts, that formed the reasons and motivations for the decisions. As a rule, reasons for decisions did not rest on individual factors, but on a total appraisal of facts.

5. The decision making process

The work fulfilled a number of conditions for the decision making process itself within a decision making group that contribute to fairness. We consider that there was great transparency within the decision making group, while there was less transparency toward other politicians and toward other actors in the priority setting process. There was also relatively great outward transparency toward the public. The supporting documents and the final document were published on the Internet. Although a large part of the material was available on the Internet, few knew that it was there and could interpret and understand its content. In other words, although the material was accessible it was nevertheless “inaccessible” to the public.

6. Mechanisms for appealing decisions

The intention of the County Council was that it would be possible for its first decisions to be appealed if new facts and arguments emerged. In this first round, however, there was no prepared mechanism for appealing decisions if new facts or arguments emerged.

The areas where we think there is the greatest need for improvement:

• Representation of groups other than physicians is needed in order to elucidate problems regarding the entire care chain, from prevention to care to rehabilitation. Greater representation or dialogue with “the users”, i.e. patients and citizens, is needed to obtain their perspective regarding health care policy priority setting and to assure that the priority setting procedure is considered to be fair and legitimate. However, it is necessary to identify appropriate problems about which to carry on a dialogue.
• An established routine in the decision making process is needed to assure that those who take part in the decisions consider all the components in the County Council’s model for priority setting.
• Concerning transparency in the decision making process, we consider it important for supporting documents to be developed by means of an transparent internal process that includes health care staff at many levels in order to attain as high internal legitimacy as possible. Sound information must therefore be given to participants’ own organisation: initially concerning the priority setting process, differentiation of roles, guidelines and timeframe; and at the conclusion of the priority setting process concerning what decisions mean in practice for the clinical areas. Guidelines for who should do what, how it should be done, and when it should be done must be clear. Information also needs to be given to the public: initially concerning how the work is carried out, and at the conclusion of the priority setting process concerning the decisions that have been made and a description of possible consequences. The information that is dispersed externally should as far as possible be well adapted and contain information about actual decisions, or preliminary positions the politicians want to convey for public debate.
• A mechanism for appealing decisions if new knowledge or new arguments emerge is lacking and should be created.
• Above all, transparency must increase with respect to decisions and reasons for decisions. The possibility of assessing and discussing priority setting decisions increases greatly if the decisions are well-motivated so that facts, values and the weighing of pros and cons are reported.

Hösten 2003 tog landstinget i Östergötland ¾ som första landsting i landet ¾ steget fullt ut att arbeta med öppna horisontella prioriteringar. Förberedelser för detta hade då pågått i flera år.

Denna rapport syftar till att beskriva den politiska beslutsprocessen under det prioriteringsarbete som pågick i Östergötland under år 2003, samt att analysera processen utifrån ett villkor som är viktigt för att en beslutsprocess skall uppfattas som rättvis och legitim.

Några av de frågeställningar vi inledningsvis hade var:

• Kommer politikerna att göra några öppna prioriteringar?
• Hur ser processen ut?
• Vilka aktörer deltar i besluten?
• Hur resonerar politikerna för att komma fram till besluten?
• Vad beaktar politikerna vid besluten?
• Vad finns det för hinder för öppna prioriteringar?
• Vad finns det för framgångsfaktorer?

Vår metod baseras på informationsinhämtning via flera källor:

1. Direkt observation vid hälso- och sjukvårdsnämndens två praktiska prioriteringsövningar i mars respektive maj 2003.
2. Direkt observation vid hälso- och sjukvårdsnämndens informationsmöten, arbetsmöten och sammanträden, samt de medicinska rådgivarnas möten under september-oktober 2003.
3. Intervjuer med medverkande politiker, medicinska rådgivare, tjänstemän, hälso- och sjukvårdsdirektör och verksamhetsföreträdare under december 2003-januari 2004.
4. Granskning av direktiv, bakgrundsmaterial, beslutsmaterial samt interna och externa dokument från landstinget.
5. Fokusgrupper och en före-efterenkät vid ett medborgarmöte i januari 2004.

Ytterligare en delstudie handlar om hur prioriteringsprocessen har speglats i dagstidningar under hösten 2003. Resultaten av denna studie redovisas i en kommande rapport.

Våra observationer och intervjuer visar att den procedur för prioriteringar som funnits i Östergötland har fungerat relativt väl, men att det även finns brister. Vi kan också konstatera att beslutsprocessen på flera punkter uppfyller villkoren för att en beslutsprocess ska uppfattas som rättvis och legitim ¾ rimlig och accepterad av flertalet ¾ medan ett par villkor är dåligt bearbetade.

1. Institutionen där besluten fattas

Besluten fattas, enligt gällande reglemente för landstinget, av Hälso- och sjukvårdsnämnden efter rekommendationer av dess presidium. Prioriteringsbesluten fattades i ett legitimt organisatoriskt sammanhang som hade mandat att fatta denna typ av beslut.

2. Personerna som deltog i besluten

I det formella beslutsfattandet deltog endast politikerna i Hälso- och sjukvårdsnämnden, men under beredningsfasen med framtagning av beslutsförslag hade Hälso- och sjukvårdsnämndens presidium stöd av medicinska rådgivare, tjänstemän, hälso- och sjukvårdsdirektören samt administrativ hjälp. Politikernas beteenden vid beslutsfattande har genomgående varit stödjande. Detta bidrog till att ett gemensamt politiskt beslut kunde fattas trots politiska åsiktsskillnader och olikheter i uppfattning. Verksamhetsföreträdarna levererade beslutsunderlagen i form av vertikala rangordningslistor och konsekvensbeskrivningar. Vid framtagningen av beslutsunderlagen saknades dock ofta representation av andra yrkesgrupper än läkare samt representation av ”brukarna”, d v s patienter och medborgare. Flera intressenters perspektiv fanns representerade vid beslutsfattandet, medan andra som skulle kunnat bidra saknades.

3. Faktorer som övervägdes vid besluten

Olika enskilda faktorer som formade besluten återfinns i den prioriteringsmodell som etablerats i landstinget. Prioriteringsmodellen utgår ifrån de av Riksdagen fastställda etiska principerna och innehåller komponenter som är viktiga att beakta för prioriteringar. Politikerna hade en hög medvetenhet om principer och faktorer de borde beakta vid sina beslut, men de hänvisade sällan i de praktiska diskussionerna direkt till enskilda faktorer i prioriteringsmodellen.

4. Skälen för besluten

Politikerna hade inte tidigt skrivit ned sina skäl och motiv, vilket försvårar en öppen diskussion både om resultatet och om de underliggande motiven. De enskilda faktorerna som politikerna övervägde under diskussionerna vägdes samman till olika sammansatta bilder, kluster av fakta, som bildade beslutens motiveringar. Skälen för besluten vilade i regel inte på enskilda faktorer utan på en sammanvägning av fakta.

5. Processen för beslutsfattandet

Arbetet uppfyllde flera villkor för själva beslutsprocessen inom en beslutsgrupp som bidrar till rättvisa. Öppenheten inom den beslutsfattande gruppen uppfattar vi har varit stor, medan den varit mindre gentemot övriga politiker och andra aktörer i prioriteringsprocessen. Det har även funnits en relativt stor öppenhet utåt, mot medborgarna. Beslutsunderlag och slutdokument låg utlagda på Internet. Även om en stor del av materialet fanns tillgängligt via Internet så var det få som kände till att det fanns där och dessutom kunde tolka och förstå dess innebörd. Med andra ord, även om materialet har varit tillgängligt så har det ändå varit ”otillgängligt” för allmänheten.

6. Mekanismer för omprövning av besluten

Landstingets intention var att dessa första beslut skulle kunna omprövas om nya fakta och argument kommer fram. I denna första omgång fanns dock ingen utarbetad mekanism för att ompröva besluten om nya fakta eller argument kommer fram.

De delar där vi ser att det finns störst behov av förbättringar är främst:

• Representation av andra yrkesgrupper än läkare behövs för att belysa problematiken för hela vårdkedjan, från prevention till omvårdnad och rehabilitering. Representation eller dialog med ”brukarna”, d v s patienter och medborgare behövs i större utsträckning för att inhämta deras perspektiv på hälso- och sjukvårdspolitiska prioriteringar och för att säkra att prioriteringsproceduren uppfattas som rättvis och legitim. Det gäller dock att identifiera lämpliga problem att föra dialog kring.
• En inarbetad rutin behövs i beslutsprocessen för att tillse att de som deltar i prioriteringsbesluten överväger alla delkomponenter i landstingets uppsatta prioriteringsmodell.
• När det gäller öppenheten i beslutsprocessen gör vi bedömningen att det är viktigt att framtagningen av beslutsunderlaget kan ske genom en öppen intern process som inbegriper sjukvårdspersonal på flera nivåer för att åstadkomma en så hög intern legitimitet som möjligt. Fullgod information behöver därför ges till den egna organisationen; initialt om prioriteringsprocessen, rollfördelning, riktlinjer och tidplan; samt i slutet av prioriteringsprocessen om vad besluten innebär för verksamheterna i praktiken. Riktlinjerna för vem som skall göra vad, hur det ska göras och när det ska göras måste vara tydliga. Information behöver också ges till medborgarna; initialt om hur arbetet bedrivs samt i slutet av prioriteringsprocessen om vilka beslut som fattas och en beskrivning av möjliga konsekvenser. Den information som sprids externt bör så långt som möjligt vara väl bearbetad och innehålla information om faktiska beslut, eller preliminära ställningstaganden som politikerna önskar föra ut till en offentlig debatt.
• En mekanism för omprövning av besluten om ny kunskap eller nya argument kommer fram saknas och bör tillskapas.
• Framförallt måste öppenheten öka vad avser besluten och beslutsmotiveringarna. Möjligheten att värdera och diskutera prioriteringsbeslut ökar avsevärt om besluten är välmotiverade så att fakta, värdegrund och avvägningar redovisas.

Under 1990-talet infördes i flera landsting en ny typ av organisation som kom att kallas beställar-utförarorganisation. I mitten 1990-talet var denna styrform dominerande i landet. För att förstärka intentionen i beställarutförarorganisationen har s.k. programarbete vuxit fram. En arbetsmodell som utvecklades i Landstinget i Östergötland i mitten av 1990-talet, och som sedan har anammats av andra landsting.

Denna rapport redovisar resultaten av en kartläggning som gjordes i åtta landsting/regioner under 2002. Studiens syfte var att kartlägga förekomsten av programarbete i landstingen, att studera på vilket sätt landstingen bedriver detta och om möjligt definiera vad som kan karaktäriseras som programarbete.

I rapporten belyses följande frågeställningar:

• Vad menas med programarbete?
• Vilket är syftet med att införa programarbete?
• Vad ingår i programarbete?
• Vilka sjukdomsområden har valts ut att ingå i programarbetet och varför har de valts?
• Hur har organisation och arbetssätt sett ut?
• Hur är programarbete relaterat till öppna prioriteringar?

Faktainsamlingen har dels skett genom intervjuer med centralt placerade tjänstemän i landstingen, dels genom studier av relevant bakgrundslitteratur och av landstingen publicerade rapporter, PM etc. Det har inte ingått i uppdraget att utvärdera programarbete med avseende på effektivitet eller måluppfyllelse, ej heller att värdera de olika programmens resultat eller att rangordna dem på något sätt.

De landsting/regioner som ingått i undersökningen är: Landstinget i Östergötland, Västerbottens läns landsting, Västra Götalandsregionen – Hälsooch sjukvårdskansliet i Borås, Stockholms läns landsting – Nordöstra sjukvårdsområdet (NÖSO), Stockholms läns landsting – Centralt, Landstinget Västmanland, Örebro läns landsting samt Region Skåne.

Resultatet visar att landstingen bedriver sitt programarbete på ett likartat sätt, men några skillnader kan ändå skönjas. De landsting som var tidiga att börja startade i mitten av 1990-talet, medan en andra grupp startade i början av 2000-talet och är tydligt inspirerade av dem som först anammade arbetsformen. I samtliga landsting betraktas programarbete som en långsiktig och kontinuerlig process, med undantag av två landsting som har avslutat eller gjort uppehåll i sitt programarbete.

Behovet av att skapa struktur, ge allsidig kunskap och tydliggöra roller är återkommande svar på frågan vilket behov man ville tillfredsställa när man beslutade sig för att starta med programarbetet. Syftet kan vara flerfaldigt. Framförallt anges att syftet är att bättre belysa och värna om befolkningens behov av hälso- och sjukvård, att skapa ett kunskapsunderlag för politiska prioriteringsbeslut samt att utveckla dialogen mellan politiker och verksamhetsföreträdare. Programarbete kan ses som ett konkret sätt att för ett antal utvalda hälsoproblem beakta och bearbeta de olika moment som ingår i en beställarprocess: behovsanalys, utvärdering, prioritering, styrning och uppföljning.

De områden som landstingen valt att studera och som formar olika program är oftast stora och inbegriper ett flertal sjukdomar. Några som återkommer hos flera landsting är stroke, diabetes, demens och psykisk ohälsa. Vilka kriterier som satts upp för valet av områden kan dock skilja sig åt. Några exempel är: misstanke om underförsörjda vårdbehov, sjukdomen/ohälsoområdet representerar ett stort hälsoproblem i befolkningen eller tillhör prioriteringsgrupp ett och två enligt prioriteringsutredningen.

Organisationen av programarbetet skiljer sig åt mellan landstingen, men också mellan olika programområden inom landstingen. De flesta har dock någon form av fast struktur med en ledningsgrupp som leder och styr arbetet och har högsta ansvar för arbetets utveckling och form. I alla landsting förutom ett medverkar politiker, antingen i referensgrupper eller i förtroendemannagrupper. Expertgrupper med personal från vården (patientföreträdare) finns alltid med från sjukhusen men även personal från primärvården deltar, fast i något mindre omfattning. Kommuner, intresseorganisationer och patientföreningar har deltagit i varierande grad och personer med hälsoekonomisk kompetens förekommer i ett fåtal fall.

Benämningen medicinskt programarbete valdes av Landstinget i Östergötland - som var först - och är den dominerande benämningen på programarbetet hos de landsting som ingår i denna studie. Vi kan dock notera att benämningen hälso- och sjukvårdsprogram vinner i popularitet. Även benämningen på de programområden som studeras skiljer sig åt, där benämningen sjukdomsgrupper eller behovsgrupper förekommer hos ett par av landstingen.

Landstingen har dokumenterat sitt arbete i olika omfattning, några i form av tjocka systematiskt genomarbetade rapporter, andra i form av programblad på några sidor. Alla betonar att det är lika mycket själva processen och de möten den innebär som är viktig, som produkten av den (oftast en rapport).

Landstingen lyfter fram flera positiva effekter av programarbetet, t.ex. så betonas just förbättrade möjligheter till möten mellan förtroendevalda, sjukvårdspersonal, tjänstemän, kommunen, patienter och medborgare. Att mötas för att diskutera frågor kopplade till sjukdomsgrupper handlar om ett möte på en ny domän där både politiker och verksamhetsföreträdare är nya, men ändå kan lämna värdefulla bidrag. Man får här en arena för möten mellan olika parter för att diskutera och därmed bättre förstå varandras roller och ansvarsområden. För politikerna är fokusgrupper och förtroendemannagrupper viktiga, särskilt för fritidspolitiker som annars kan ha svårt att vara med i diskussionen på samma sätt som heltidspolitiker. För politiker är det ett förtydligande av rollen som förtroendevalda befolkningsföreträdare.

Programarbete har utvecklats positivt men det har också framkommit att det finns en del problem längs vägen som behöver bearbetas för att arbetet ska bli framgångsrikt i långa loppet. Att starta upp och etablera programarbete är tids- och resurskrävande och kan till en början möta skepsis från olika håll. Bland sjukvårdspersonal har det ibland funnits en ovilja att delta i arbetet och att avsätta tillräckligt med tid, byggt på att man upplever sig ha tidsbrist eller på att man inte ser värdet med det nya arbetssättet. Något som också lyfts fram är problemet med att få kommunerna att delta i arbetet. Intresset från kommunerna kan vara lågt, eller så är det praktiskt svårt att åstadkomma en lämplig representativitet. Att få primärvården intresserad av att delta i arbetet påtalas också som en svårighet. Även här kan det vara problem med att få en adekvat representativitet eller t.ex. bero på att landstinget omfattar ett stort geografiskt område.

I flera landsting är nu programarbetena på väg att bli en naturlig del av styrprocessen och information från programmen bakas in i, och ligger till grund för, avtal och överenskommelser med olika vårdproducenter. Arbetet med öppna prioriteringar har startat på flera håll, i ett första steg med vertikala prioriteringar inom sjukdomsgrupper med framtagandet av olika rangordningslistor, men även i ett andra steg med horisontella prioriteringar mellan olika sjukdomsgrupper.