Föreliggande studie tar sin utgångspunkt i de skillnader i ohälsa mellan tvillingstäderna Linköping och Norrköping som tidigare dokumenterats i en rapport som publicerades i CKS skriftserie år 2012. Skillnaderna är stora till Norrköpings nackdel, visade den rapporten. Överdödligheten i Norrköping är påtaglig, inte minst när det gäller hjärt-kärlsjukdomar, den diagnosgrupp som fortfarande orsakar flest dödsfall i Sverige. Sjukdomstypen står därför i centrum för denna studie, som är en studie som bygger på kvalitativa intervjuer huvudsakligen med distriktsläkare på ett antal utvalda vårdcentraler.
Boendesegregeringen har ökat i bägge städerna under de senaste trettio åren, vilket sannolikt förstärker ojämlikheten i ohälsa mellan olika ocioekonomiska områden. Att ökade klyftor leder till större ohälsoskillnader är väldokumenterat när det gäller olika städer och kommuner. Hur ohälsan ser ut på stadsdelsnivå har emellertid inte undersökts. Olikheterna på stadsdelsnivå när det gäller den dominerande dödsorsaken, hjärtsjukdomar och hjärtdödlighet, blev därför intressant att undersöka. Här samverkar socioekonomiska förhållanden knutna till befolkningen med den fysiska miljön i respektive stadsdel, men också med den vård som erbjuds genom vårdcentralerna. Eftersom hjärtdödligheten enstaka år är begränsad i små geografiska områden och skillnader kan hänföras till slumpen valde forskargruppen att undersöka hjärtsjukligheten i stället, med statistiskt underlag från vårddatalagret, en särskild databas som landstinget i Östergötland byggt upp (det s.k. vårddatalagret) och som är ett etablerat statistiskt underlag.
Skillnaderna mellan vårdcentralsområdena visade sig vara uppseendeväckande stora. I Norrköping dock inte i överensstämmelse med att socio-ekonomiskt mera utsatta och fattigare områden skulle ha ett högre antal diagnoser inom hjärt-kärlområdet. Den förhållandevis välbärgade förorten Åby exempelvis, sticker ut med ovanligt många sjukdomsdiagnoser när det gäller hjärtkärlsjukdomar och högt blodtryck. Vad kunde vara orsaken? Berodde det på vårdcentralens organisation och arbetssätt, skillnader i diagnossättning eller kunde det finnas andra förklaringar?
Utifrån dessa frågor knöts undersökningens fokus till vad som händer på vårdcentralerna och i mötet mellan läkare och patient. Urvalet av vårdcentraler har delvis skett eftersom detta är vårdcentraler som förklarat sig intresserade av ett samarbete med forskargruppen Twincities Research Group. Men de representerar också tydligt socio-ekonomiskt olika miljöer.
Syftet med studien är att för åren 2005-2009 undersöka hur arbetsvillkoren på ett antal vårdcentraler påverkar vården och diagnossättningen när det gäller hjärt-kärlrelaterade sjukdomar.
Undersökningen baseras på fjorton kvalitativa intervjuer, i huvudsak med distriktsläkare som arbetar på de berörda vårdcentralerna.
De centrala frågorna som ligger till grund för intervjuerna är:
- Hur uppfattas arbetsvillkoren av informanterna ute på de olika vårdcentralerna?
- Vilken betydelse bedöms arbetsförhållandena ha för vården och mera specifikt diagnosernas tillförlitlighet?
- Hur säker anser informanterna att diagnossättningen är avseende sjukdomsförekomst när det gäller hjärt-kärlsjukdomar?
Det framgår av intervjuerna att läkarförsörjningen och kontinuiteten när det gäller läkare på vårdcentralerna är centralt för vårdkvalitén. Förekomsten av hyrläkare leder till ökad belastning för den ordinarie personalen och med sämre kvalitét på vården som följd.
Ledningsfunktionens betydelse, liksom graden av inflytande för den egna vårdcentralen är andra företeelser som lyfts fram i intervjuerna.
Ersättningssystemen påverkar, men inte enligt uttalade intentioner. Det förekommer såväl över- som underrapportering när det gäller diagnoser, delvis som en följd av stress, men också som en följd av ersättningssystemens utformning, vilket gör sjukdomsstatistiken otillförlitlig ur forskningssynpunkt, hävdas det av flera informanter.
Det numera lagstadgade kravet på bättre tillgänglighet för nybesök har inneburit att uppföljningen av multisjuka och kroniska patienter har fått stå tillbaka. Uppföljningen av patienter med hjärtkärldiagnos eller förstadier till hjärtkärlsjukdomar har därmed ofta fått längre väntetider än tidigare, påpekas det också i flera intervjuer.
En underliggande frågeställning i föreliggande studie var att ge svar på frågan: Varför följer inte den diagnostiserade hjärtsjukligheten i vårdcentralsområdena socioekonomiska gradienter?
Enligt informanterna, som intervjuats för den här artikeln, beror detta delvis på att arbetsvillkor och vårdtyngd är olika mellan vårdcentralerna. Det framkommer tydligt av intervjuerna att läkarnas och annan vårdpersonals arbetsvillkor upplevs ha betydelse för kvalitén på vården.
Av de här representerade åtta stadsdelarna, är hjärt-kärldiagnoserna allra flest i det område, Skäggetorp i Linköping, som har en befolkning med svårast socio-ekonomiska omständigheter. Som god tvåa kommer emellertid Åby vårdcentral i Norrköping, där befolkningen generellt har det betydligt bättre.
Det som också framgår tydligt av intervjuerna är att statistiken över diagnostiserade hjärtkärlsjukdomar inte anses vara ett tillförlitligt mått på förekomsten av hjärtkärlsjukdomar. Det förekommer såväl över- som underrapportering.
Hjärt-kärldiagnoserna är något fler i Linköpings olika stadsdelar än i deras motsvarigheter i Norrköping. En möjlig förklaring till att diagnoserna är fler i Linköping, kan vara att det funnits och finns en bättre läkarförsörjning sammantaget. Därmed upptäcks fler hjärtsjukdomar och dessa blir bättre dokumenterade. Även den specifika diagnosen hjärtinfarkt utgör en större andel i Linköping än i grannstaden. Det kan alltså vara så att det finns fler dokumenterade hjärtinfarkter i Linköpings olika stadsdelar, samtidigt som betydligt fler hjärtinfarktpatienter dör i Norrköping utan att dessa tidigare dokumenterats!
Den här studien har också tydligt visat att arbetsförhållandena på vårdcentralerna är viktiga för vårdens kvalitét. Besvärliga arbetsvillkor på vårdcentralen – bristande läkarbemanning på fasta tjänster, osäker och otydlig arbetsledning, vårdens styrning – kan ge betydande försämringar i vården, inte minst för kroniskt sjuka. Detta är fallet oavsett socio-ekonomisk status på området där vårdcentralen är belägen. Konsekvensen kan bli att hjärt-kärlsjukdomar inte följs upp systematiskt och i tid. Därmed riskerar människor att dö i förtid i dessa åtgärdbara sjukdomar.