liu.seSearch for publications in DiVA
Change search
Refine search result
12 1 - 50 of 86
CiteExportLink to result list
Permanent link
Cite
Citation style
  • apa
  • harvard1
  • ieee
  • modern-language-association-8th-edition
  • vancouver
  • oxford
  • Other style
More styles
Language
  • de-DE
  • en-GB
  • en-US
  • fi-FI
  • nn-NO
  • nn-NB
  • sv-SE
  • Other locale
More languages
Output format
  • html
  • text
  • asciidoc
  • rtf
Rows per page
  • 5
  • 10
  • 20
  • 50
  • 100
  • 250
Sort
  • Standard (Relevance)
  • Author A-Ö
  • Author Ö-A
  • Title A-Ö
  • Title Ö-A
  • Publication type A-Ö
  • Publication type Ö-A
  • Issued (Oldest first)
  • Issued (Newest first)
  • Created (Oldest first)
  • Created (Newest first)
  • Last updated (Oldest first)
  • Last updated (Newest first)
  • Disputation date (earliest first)
  • Disputation date (latest first)
  • Standard (Relevance)
  • Author A-Ö
  • Author Ö-A
  • Title A-Ö
  • Title Ö-A
  • Publication type A-Ö
  • Publication type Ö-A
  • Issued (Oldest first)
  • Issued (Newest first)
  • Created (Oldest first)
  • Created (Newest first)
  • Last updated (Oldest first)
  • Last updated (Newest first)
  • Disputation date (earliest first)
  • Disputation date (latest first)
Select
The maximal number of hits you can export is 250. When you want to export more records please use the Create feeds function.
  • 1. Ahlström, Monica
    et al.
    Blomé, Ulrika
    Broqvist, Mari
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Division of Health Care Analysis. Linköping University, Faculty of Medicine and Health Sciences.
    Göransson, Ingrid
    Nilsson, Anna-Karin
    Pettersson, Ulla
    Ett praktiskt försök: nationell prioriteringsmodell tillämpad i Landstinget i Kalmar Län2008Report (Other academic)
    Abstract [sv]

    Idag finns en nationell modell för hur öppna vertikala prioriteringar kan genomföras. Den är resultatet av de samlade erfarenheterna av att omsätta riksdagens riktlinjer för prioriteringar i praktiskt prioriteringsarbete. Modellen är framtagen av Socialstyrelsen, PrioriteringsCentrum samt flera vårdförbund och landsting gemensamt. Också FSA och LSR har ställt sig bakom den. Fram tills nu har det dock saknats praktisk erfarenhet av att tillämpa modellen inom arbetsterapi och sjukgymnastik. Men sedan drygt två år tillbaka har de båda rehabiliteringsenheterna Samrehab och Rehab Söder i Landstinget i Kalmar län med stöd av PrioriteringsCentrum bedrivit ett prioriteringsarbete i enlighet med modellen. Det är deras erfarenheter denna rapport handlar om.

    Prioriteringsarbetet har med nära stöd av verksamhetsledningarna letts av en projektgrupp bestående av arbetsterapeuter och sjukgymnaster från de båda enheterna som fungerat som handledare, ansvarat för metodutveckling och utbildning samt kontinuerligt utvärderat arbetet. Själva tillämpningen av den nationella modellen har ett antal utvecklingsgrupper inom olika specialistområden stått för. De har valt ut och rangordnat tillstånd och olika åtgärder som de ansett angelägna att ta fram prioriteringar för.

    Ett av syftena med prioriteringsarbetet i Samrehab och Rehab Söder var att få till stånd länsövergripande prioriteringar inom vissa verksamheter och/eller för vissa sjukdomstillstånd för en mer likvärdig vård. Idag finns elva sådana prioriteringsordningar presenterade på landstingets intranät och ytterligare ett tiotal är under bearbetning. Utöver vinsterna med det förbättrade samarbetet mellan länsdelarna har alltså den interna öppenheten i prioriteringarna ökat. Alla anställda kan lätt få fram prioriteringsordningarna via basenheternas hemsidor när man behöver det. Andra vinster av prioriteringsarbetet är att kännedomen och kunskapen om riksdagens riktlinjer för prioriteringar har ökat, att en större del av basenheternas verksamhet idag är faktabaserad än innan prioriteringsarbetet startade samt att den kliniska erfarenheten har tillvaratagits och dokumenterats på ett mer systematiskt sätt än tidigare. Det har dessutom skett en utveckling av den nationella modellen som har blivit mer konkret vad det gäller svårighetsgrad och nytta. En majoritet av deltagarna i utvecklingsgrupperna har haft en positiv inställning till att arbeta med prioriteringar utifrån modellen och upplever också att de erhållit ett språk som gör det möjligt att kommunicera prioriteringar med politiker och landstingsledning.

    I rapporten presenteras också de frågor kring modellens olika steg som dykt upp under arbetets gång. Tre frågor har dominerat; syftet med prioriteringsarbetet, tolkningen av modellen samt dokumentationen av prioriteringsarbetet.

     

    Syftet har inte alltid upplevts som helt klart och sambandet mellan prioriteringsarbetet och annat kvalitetsarbete som t ex framtagande av behandlingsriktlinjer har varit otydligt. När det gäller tolkningen av modellen har t ex graderingen av svårighetsgrad och patientnytta gett upphov till frustration. Också den skriftliga presentationen av prioriteringsordningarna har stundtals upplevts som krånglig och svår att förmedla till övriga medarbetare på ett användbart sätt.

    Alla de åtgärder som projektgruppen vidtagit för att underlätta de svårigheter som dykt upp delar de här med sig av i rapporten. Likaså pekar de ut viktiga förutsättningar för ett prioriteringsarbete (som t ex tid, kompetens, kontinuitet och legitima deltagare). Syftet med att pröva om den nationella modellen för öppna vertikala prioriteringar är användbar i Samrehabs och Rehab Söders prioriteringsarbete är uppnådd och det har inte framkommit något som ger anledning att ifrågasätta modellens grundstruktur. Förslag har dock givits bl a avseende bedömning av svårighetsgrad och patientnytta för att ytterligare underlätta tillämpningen.

    Nu planerar enheterna att gå vidare med sitt prioriteringsarbete, dels genom att fortsätta att ta fram behandlingsriktlinjer som kombineras med prioriteringar men också genom att ytterligare utveckla prioriteringsstödet för de enskilda medarbetarna i deras dagliga patientarbete. Om andra verksamheter i Sverige  följer efter detta exempel från Kalmar län med att öppet redovisa hur de hanterar prioriteringar i sin verksamhet kommer ytterligare nya erfarenheter att hjälpa metodutvecklingen på traven.

  • 2.
    Andrén, Eva
    et al.
    Landstinget Sörmland.
    Andrén, Mats
    Norrbottens läns landsting.
    Bragsjö, Stefan
    Landstinget i Kalmar län.
    Björkryd, Karin
    Landstinget Sörmland.
    Johansson, Åsa
    Norrbottens läns landsting.
    Nilsson, Anna-Karin
    Landstinget i Kalmar län.
    Tjernberg Nordlund, Annette
    Landstinget Gävleborg.
    Rosberg, Birgitta
    Uppsala läns landsting.
    Ahlström, Monica
    Landstinget i Kalmar län.
    Pettersson, Ulla
    Landstinget i Kalmar län.
    Broqvist, Mari
    Prioriteringscentrum.
    Carlsson, Per
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Health Technology Assessment and Health Economics. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Öppna prioriteringar inom nya områden: logopedi, nutritionsbedömning, habilitering och arbetsterapi2011Report (Other academic)
    Abstract [sv]

    Det finns fortfarande ett behov av att öka kunskapen om och stödja den praktiska tillämpningen av riksdagens riktlinjer för öppna prioriteringar inom svensk hälso- och sjukvård. Flera förslag på hur ett sådant stöd kan se ut har tagits fram de senaste åren. Spridning av goda exempel är ett sådant förslag, metodstöd ett annat (PrioriteringsCentrum 2007). En mer påtaglig form av metodstöd är den nationella modell som vuxit fram för att konkretisera innebörden i riktlinjerna (Carlsson m fl 2007). Den får idag anses som välbeprövad inom ett flertal områden och har bidragit till att samsynen och kommunicerbarheten kring prioriteringar har ökat i landet. Erfarenheter visar dock att det behövs pedagogisk vägledning i hur modellen kan tillämpas. För att möta upp efterfrågan på sådant metodstöd erbjuder Prioriteringscentrum handledning i grupp. Den första handledningsgruppen är nu avslutad och det är deltagarnas prioriteringsarbeten som presenteras i denna rapport i syfte att sprida konkreta exempel på försök att tillämpa prioriteringsriktlinjerna.

    I rapporten presenteras fyra prioriteringsarbeten med fokus på:

    •    Regionsamverkan inom arbetsterapi
    •    Logopedi
    •    Yrkesspecifika prioriteringar på väg till teamet
    •    Från projekt till integrerat redskap

    Exemplet med prioriteringar i regionsamverkan utgörs av det prioriteringsarbete som genomförts i det s k femklövernätverket bestående av en samverkansgrupp för arbetsterapeuter i ledningsposition på sjukhusen i Uppland, Västmanland, Södermanland, Gävleborg och Dalarna. Arbetet var ett försök att skapa gemensamma prioriteringar i regionen för ett sjukdomsområde som kändes relevant. Valet kom att falla på arbetsterapi inom reumatologi. Arbetet har sedan huvudsakligen bedrivits i en projektgrupp, bestående av en representant från varje sjukhus där arbetet växlat mellan arbete på hemmaplan och avstämningsträffar i projektgruppen.

    Försöket har visat att det finns en samsyn inom regionen kring prioriteringar inom arbetsterapi och reumatologi. Säkerheten i prioriteringarna har ökat i och med att fem arbetsterapiorganisationer tillsammans bidragit med ett stort underlagsmaterial bl a genom att delge varandra sina kliniska erfarenheter. Förutsättningarna för en mer likartad vård i regionen har ökat. Arbetet har också gett upphov till frågor om i vilka situationer det är att föredra att prioriteringsarbete bedrivs lokalt, regionvis och/eller nationellt.

  • 3.
    Anell, Anders
    Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE), Lund.
    Subventionering av läkemedel i andra länder: Beslutsprocesser och användning av hälsoekonomiska utvärderingar2002Report (Other academic)
    Abstract [sv]

    Beslut om subventionering påverkar spridningen av läkemedel och utgör därmed ett instrument för prioritering av hälso- och sjukvårdens resurser. Liksom vid andra former av prioriteringar i hälso- och sjukvården är det relevant att ställa krav på rättvisa och legitimitet. Grundläggande för att uppnå legitimitet är att det finns en insyn i beslutsprocessen och att de kriterier som utgör utgångspunkt för besluten är kända.

    I denna rapport redovisas utformning av procedurer för beslut om subventionering i åtta länder. En specifik fråga som studeras är vilka beslutskriterier som används och betydelsen av hälsoekonomiska utvärderingar och kriteriet om kostnadseffektivitet. De länder som behandlas är Australien, Belgien, England, Finland, Frankrike, Kanada (provinserna Ontario och British Columbia), Nederländerna och Norge. Av dessa behandlas Belgien, Nederländerna och Norge översiktligt. I England studeras erfarenheter av National Institute for Clinical Excellence (NICE). NICE har som uppgift att rekommendera hur National Health Service (NHS) ska använda olika hälsoteknologier och är inte inblandad i beslut om subvention. Erfarenheterna från England kring uppbyggnaden av en transparent beslutsprocess och användningen av hälsoekonomiska utvärderingar har ändå bedömts som relevant för rapporten.

    Baserat på internationella erfarenheter kan konstateras att hälsoekonomiska utvärderingar kan ge stöd vid beslut om subvention och framför allt hur användningen av innovativa och dyra läkemedel kan avgränsas till patientgrupper som har störst nytta av en behandling. Samtidigt kan konstateras att kostnadseffektiva läkemedel inte alltid subventioneras och att läkemedel som har en låg kostnadseffektivitet ibland subventioneras ändå. Kostnadseffektivitet är alltså inte det enda och inte heller det viktigaste kriteriet som påverkar besluten. Andra viktiga kriterier är klinisk effektivitet, sjukdomens svårighetsgrad och behov av sjukvård, förekomst av alternativa terapier, budgetpåverkan och om en subvention är nödvändig med hänsyn till terapikostnaderna.

    Insynen i de kriterier som subventionskommittéer använder sig av vid bedömning av läkemedel varierar. Ingen av de studerade kommittéerna ger någon explicit information om den relativa betydelsen mellan olika kriterier eller i vilka beslutssituationer som information om kostnadseffektivitet spelar roll. En ökad tydlighet förefaller möjlig och skulle bidra till att förbättra insynen i de beslut och prioriteringar som görs. Samtidigt motverkas i så fall att hälsoekonomiska utvärderingar görs i onödan eller att de används som argument mot subventionering trots att andra kriterier är avgörande för besluten.

    Trots att uppdraget för NICE skiljer sig från subventionskommittéernas används hälsoekonomiska utvärderingar på likartat sätt i beslutsprocessen, i synnerhet vid bedömning av innovativa läkemedel. Det är svårt för subventionskommittéer att helt neka subvention av innovativa och dyra läkemedel, även i de fall kostnadseffektiviteten kan ifrågasättas. Beslutet har i många fall istället blivit att begränsa subventioneringen till de mest betydelsefulla indikationerna och/eller patientgrupperna. Det innebär också att subventionsbeslut inte kan isoleras från de rekommendationer som utformas av t.ex. läkemedelskommittéer. För svenskt vidkommande har läkemedelsreformens decentralisering av kostnadsansvar till sjukvårdshuvudmännen och det ökade ansvaret för läkemedelskommittéer en stor betydelse. Lokala läkemedelskommittéer som ansvariga för att främja en rationell läkemedelsanvändning ger bättre förutsättningar för att undvika detaljerade anvisningar om när läkemedel subventioneras från nationell nivå.

  • 4.
    Bennich-Björkman, Li
    Statsvetenskapliga institutionen, Institutionen för folkhälsooch vårdvetenskap, Uppsala universitet.
    Förutsättningar för politiska prioriteringar i offentlig sjukvård: en jämförelse mellan landstingen i Östergötland och Uppsala2004Report (Other academic)
    Abstract [sv]

    Behovet av beslutssystem inom den offentligt finansierade sjukvården där politiker kan ta risken att fatta obehagliga, svåra och till och med impopulära beslut framstår som allt större i takt med att resurserna krymper, den medicinska tekniken förbättras och människor lever allt längre. Utgångspunkten i denna studie är att sådana beslut – beslut om horisontella prioriteringar – emellertid kräver särskilda förutsättningar inom landstingsorganisationen för att kunna förverkligas och bli varaktiga, eftersom det svenska politiska systemet som det konstruerats byggt in starka hinder mot beslutsfattande i avsikt att spara, omfördela eller försämra. De politiska kostnaderna för sådana – ibland tyvärr nödvändiga – beslut är höga. Landstingens kultur och organisation kan skapa förutsättningar för att dessa ”kostnader” kan bli mindre.

    Utvecklade förtroenderelationer, vad som här kallas ett högt ”inomorganisatoriskt” förtroende, inom och mellan sjukvårdens nyckelgrupper den medicinska professionen, de förtroendevalda, sjukvårdsadministratörerna och patientgrupper, är en avgörande sådan förutsättning. Först när politiker kan lita på att svåra beslut inte kommer att utnyttjas av andra politiker, av läkare, tjänstemän eller genom allianser mellan någon av dessa grupper och patientföreningar, finns förutsättningar för att fatta politiska beslut om horisontella prioriteringar och stå fast vid dem. Att bygga förtroende är emellertid ingen lätt uppgift. Många studier har till exempel pekat på att spänningen mellan politiker och den medicinska professionen har varit stor i det svenska sjukvårdssystemet.

    I denna studie görs en jämförelse mellan två landsting, Östergötlands och Uppsalas, för att undersöka hur relationerna inom landstingsorganisationerna gestaltar sig och vad detta kan bero på. Studien genomfördes 2002-2003 och grundmaterialet är intervjuer med ledande politiska företrädare, företrädare för den medicinska professionen samt chefstjänstemän i de båda landstingen. Huvudresultaten av jämförelsen visar att relationerna - landstingskulturen - skiljer sig starkt åt. Den i Östergötland kännetecknas av en hög grad av förtroende mellan politiker, läkare och sjukvårdsadministratörer, medan distans och på sina håll en misstro är vanligt förekommande i Uppsala. En förståelse för varandras skilda roller i systemet, respekt samt tydliga roller som medger ett definierat utrymme för varje grupp är beskrivningar som återkommer i de intervjuer som gjorts med ledande politiker, centrumchefer och chefstjänstemän i Östergötland, liksom ömsesidig lojalitet mellan profession och politiker. Landstinget i Östergötland har lyckats mejsla fram en känsla av landstinget som en gemensam organisation, vilket är ovanligt. I studien söks förklaringen till skillnaden i landstingskultur framförallt i att det sätt på vilket den konsekvent genomförda decentraliserade organisationen i Östergötland ”tvingat fram” en hög grad av personliga möten och personlig interaktion som saknas i Uppsala. Det i sin tur har bidragit till att bygga upp förtroendefulla relationer mellan de olika grupperna som annars, vilket är fallet i Uppsala, tenderar att leva långt från varandras verklighet.

  • 5.
    Bernfort, Lars
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Health Technology Assessment. Linköping University, The Institute of Technology.
    Behov eller konstnadseffektivitet: vad ska avgöra prioriteringar inom hälso- och sjukvården?2003Report (Other academic)
    Abstract [sv]

    Gapet mellan behov och resurser inom hälso- och sjukvården gör tillsammans med det faktum att marknaden inte fungerar för att fördela vårdens tjänster att beslut om prioriteringar måste fattas genom planering. Sådana beslut bör för att vinna acceptans och legitimitet vara genomtänkta och baserade på värdegrunder med bred förankring i befolkningen. De värdegrunder som i detta sammanhang främst bör beaktas är de som kommer till uttryck i medicin- och vårdetik, prioriteringsutredningens riktlinjer samt hälso- och sjukvårdslagen. Resonemang om prioriteringsgrunder leder oftast fram till principerna rättvisa eller effektivitet. Rättvisa i prioriteringen av hälso- och sjukvård avser rimligast en fördelning efter behov medan effektivitet bör tolkas i termer av kostnadseffektivitet. De båda prioriteringskriterierna behovsrättvisa och kostnadseffektivitet anses ofta som oförenliga, något som inte minst visas av prioriteringsutredningens strikta rangordning i vilken behovsprincipen ges absolut företräde framför kostnadseffektivitetsprincipen.

    I denna rapport utmanas uppfattningen om en absolut konflikt mellan dessa begrepp, och därmed det nödvändiga i en strikt rangordning, mellan behov och kostnadseffektivitet. För att skapa en förståelse för de båda prioriteringskriterierna redogörs i rapporten för dess bakomliggande teorier samt för rimliga innebörder av olika centrala begrepp.

    När det gäller rättvisa tas utgångspunkten i Rawls teori om rättvisa som närmast är att betrakta som inriktad på jämlikhet. Den rimligaste tolkningen av Rawls teori tillämpad på den svenska sjukvården är att vårdens resurser skulle fördelas efter behov så att den person som har störst behov kommer i första hand. Behovsbegreppet relateras i prioriteringsutredningen till hälsa och livskvalitet där graden av inskränkning i dessa variabler styr behovets storlek. Behov kan dock definieras på olika sätt och i denna rapport har en teleologisk tolkning ansetts som rimligast. Enligt en sådan tolkning anses behov existera av något om detta är nödvändigt för ett visst ändamål. Inom hälso- och sjukvården är det rimligt att tolka behov som ett gap mellan det tillstånd som råder och ett mål som satts upp. Behovet avser rimligen vård(resurser) och målet borde vara att uppnå en förbättrad hälsa eller ett ökat välbefinnande. Gapet skulle alltså kunna utgöras av skillnaden mellan det rådande hälsotillståndet och ett hälsotillstånd som satts upp som mål. För att kunna tillämpa en sådan behovsprincip är det nödvändigt att på en och samma hälsoskala kunna mäta och fastställa såväl det rådande tillståndet som målet. För att behov av en vårdinsats ska existera krävs dessutom att insatsen är verksam, d.v.s. har en gynnsam effekt på hälsan.

    Kostnadseffektivitet har sin grund i välfärdsekonomisk teori, för vilken utilitaristisk moralteori utgör en viktig värdegrund. Den välfärdsekonomiska teorin och utilitarismen är viktiga influenser för den hälsoekonomiska disciplinen och dess utvärderingar. Syftet med sådana utvärderingar är att finna den lösning som maximerar den hälsorelaterade nyttan.

    Rättvisa och kostnadseffektivitet som begrepp tycks alltså fokusera på olika saker, hälsa respektive nytta, vilket gör det i högsta grad relevant att närmare studera olika begrepp som är kopplade till sjukvårdens resultat. Det finns två huvudinriktningar när det gäller hälsobegreppet, dels en biologisk/biostatistisk och dels en holistisk. Ett biologiskt synsätt har traditionellt dominerat inom den medicinska professionen. Boorses biostatistiska hälsobegrepp där hälsa jämställs med statistisk normalitet i biologiska funktioner har erhållit mycket uppmärksamhet och ligger ganska nära den traditionella medicinska uppfattningen. På senare år har dock en mer omfattande syn på hälsa blivit allt mer framträdande. Denna holistiska syn på hälsa inkluderar mer än bara biologiska funktioner då även människors förmåga att fungera i olika avseenden, socialt, fysiskt, psykiskt, arbetsmässigt etc, vägs in. Nyttobegreppet betraktas i termer av subjektiva autonoma preferenser, d.v.s. att det är människors egna önskemål och värderingar som avgör värdet av t.ex. en vårdinsats.

    Hälsa och nytta ses ibland som väldigt likartade, nästan som olika benämningar på samma sak. Av denna rapport framgår att man inte bör blanda samman dessa båda begrepp då de inte kan anses spegla samma aspekter av sjukvårdens resultat. Det finns också ett antal olika sätt att mäta resultaten – kliniska riskindikatorer för biologiskt orienterad hälsa, psykometriska instrument som kan anses indikera holistisk hälsa, metoder för fastställande av QALY-vikter som motsvarar hälsorelaterade preferenser.

    Ovanstående metoder har i annat sammanhang jämförts för att få åtminstone en preliminär bild av relationen mellan de båda begreppen hälsa och nytta. Resultatet av denna analys visade att marginalnyttan av hälsa är avtagande, d.v.s. att ju bättre hälsa desto mindre blir nyttotillskottet av en given hälsoförbättring. Detta innebär i sin tur att den antagna konflikten mellan rättvisa (hälsorelaterat behov) och kostnadseffektivitet (nyttomaximering) mildras. Slutsatsen i denna rapport är att de etiska principerna rättvisa uttryckt som behov och kostnadseffektivitet inte står i direkt motsatsställning till varandra så att rangordning krävs. Då båda principerna är både viktiga och önskvärda att inkludera i prioriteringsarbetet är det förmodligen bättre att söka en rimlig avvägning mellan dem än att välja att helt följa en princip på bekostnad av den andra.

  • 6.
    Blomqvist, Kerstin
    Fokus Regionförbund, Kalmar läns landsting.
    Prioriteringar i vårdflöden för äldre: en förstudie2004Report (Other academic)
    Abstract [sv]

    Denna rapport är resultatet av ett avgränsat projekt som syftade till att undersöka prioriteringar i vård av äldre där flera vårdgivare är involverade. De huvudsakliga frågeställningarna handlade om vilka vardagliga prioriteringar som görs samt vilka motiv eller överväganden som dessa baseras på.

    Vilka hälso- och sjukvårdsinsatser som skall ges till äldre personer grundas i organisationens eller samhällets motiv och värderingar men också i personalens egna uppfattningar. Innan relevansen av valda insatser kan bedömas krävs insikt i hur prioriteringar görs och på vilka värderingar de baseras - prioriteringsprocessen behöver med andra ord göras transparent. Denna förstudie är ett försök att i någon mån genomlysa prioriteringsprocessen och därmed fungera som ett avstamp inför fortsatta studier för att förstå hur vård till äldre personer kan ges - utifrån deras egna upplevelser och önskemål.

    Ett strategiskt urval av elva personer, anställda inom kommunal och landstingsdriven vård och omsorg intervjuades med hjälp av hypotetiska fallbeskrivningar.

    Studien visade att de prioriteringar som beskrevs sällan handlade om val mellan patientgrupper. I stället beskrevs val mellan olika vård- och omsorgsformer och val mellan olika rehabiliteringsinsatser. De val som oftast beskrevs var om patienten skulle erbjudas vård vid sjukhuset eller vård och omsorg i hemmet och om patienten skulle erbjudas rehabiliteringsinsatser i form av träning eller rehabiliteringsinsats främst i form av hjälpmedel. Analysen visade att beslutet baserades på överväganden relaterade till patienten, personalen och/eller organisationen. I normalfallet grundades beslutet på en kombination av dessa överväganden.

    Förstudien ger en komplex bild av de överväganden personal grundar sina prioriteringar på. Ett fynd är att beslut om vård/omsorgs- och rehabiliteringsinsatser inte enbart baserades på faktorer hos den individuella patienten utan även på faktorer relaterade till personalen och den organisation där beslutet fattats.

    Rapporten uppmanar till en allmän prioriteringsdiskussion bland personal som arbetar med äldre personer genom att problematisera människovärdesprincipens tillämpning när exempelvis äldres sociala nätverk vägs in som en prioriteringsgrund för om träning skall erbjudas eller ej. Rapporten uppmanar också till diskussion kring val av måttstock för utvärdering av effekt av olika behandlingar.

    Med ett kostnadseffektivitetsperspektiv kan prioriteringar av sjukvård och rehabilitering till äldre bli olika beroende på om minimerat funktionsbortfall eller återgång till friskt tillstånd är effektmått. Rapporten uppmanar också till en diskussion om rädslan hos personal att värderas som någon som ”skickar in i onödan” kan påverka prioriteringar av sjukvård till äldre.

    Slutligen är det viktigt att påpeka att studien inte kan ge något svar på frågan om hur patienten/brukaren uppfattar och värderar kvaliteten i vård eller rehabilitering på olika vårdnivåer. För att få svar på en sådan fråga krävs fördjupade studier som innefattar äldre patienter och deras närstående.

  • 7.
    Broqvist, Mari
    PrioriteringsCentrum.
    Arbetsterapeuter och sjukgymnaster prövar metod för prioriteringar: ett samarbetsprojekt med FSA och LSR2006Report (Other academic)
    Abstract [sv]

    Många sjukgymnaster och arbetsterapeuter påtalar behov av mer stöd för att kunna diskutera och genomföra prioriteringar i sina verksamheter. Användbara metoder efterfrågas. PrioriteringsCentrum har därför under 2005 drivit samarbetsprojekt med Förbundet för Sveriges Arbetsterapeuter och Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund. Projektet har utgått från den arbetsmodell för vertikala prioriteringar som föreslås av Svenska Läkaresällskapet och som i huvudsak tillämpas i Socialstyrelsens prioriteringsarbete. Modellen har sin utgångspunkt i den etiska plattformen i Hälso- och sjukvårdslagen som ska ligga till grund för alla prioriteringar inom hälso- och sjukvård.

    Frågan är om den modell som vuxit fram är tillämpbar också för sjukgymnaster och arbetsterapeuter? Det är den fråga som vi i detta projekt försökt besvara. Arbetsmodellens användbarhet har granskats och möjliga anpassningar diskuterats. I huvudsak har vi funnit den användbar och viktig som vägledning i hur riksdagens riktlinjer för prioriteringar kan omsättas i praktiken. Följande slutsatser har dragits vad det gäller metod för vertikala prioriteringar inom arbetsterapi och sjukgymnastik:

    • Indelning och avgränsning av ett prioriteringsarbete (t ex i verksamhetsområden eller sjukdomsgrupper) måste avgöras utifrån syftet med arbetet.
    • Det är rimligt att prioriteringar görs mellan patientgrupper med olika ohälsotillstånd kombinerat med de arbetsterapeutiska eller sjukgymnastiska insatser som kan vara aktuella. Utöver sjukdom och/eller funktionsnedsättning utgörs ohälsotillstånd inom sjukgymnastik och arbetsterapi också av de konsekvenser som sjukdom/skada ger upphov till (d v s problem att klara olika aktiviteter och kunna vara delaktig). Antalet prioriteringsobjekt måste vara rimligt att hantera vilket påverkar hur noga dessa ska definieras.
    • För att bedöma vilka behov av arbetsterapi och sjukgymnastik som är störst är det rimligt att väga in svårighetsgraden för olika tillstånd samt patientnyttan och kostnadseffektiviteten med olika insatser. Hänsyn måste också tas till i vilken sjukdomsfas tillståndet bedöms, om det finns flera komplicerande tillstånd, konsekvenser vid utebliven insats samt vilka fakta eller vilken beprövad erfarenhet som ligger till grund för de bedömningar som görs. Det som var nytt i diskussionerna var att också de drabbades livssituation och sociala nätverk spelar roll i bedömningen av ett tillstånds svårighetsgrad.
    • För att komma fram till en viss prioriteringsnivå måste en kvalitativ sammanvägning göras av svårighetsgrad, patientnytta med insats och stöd för detta samt kostnadseffektivitet.
    • Projektgrupperna ansåg det rimligt att en prioriteringsordning tydliggörs i en rangordningslista. Denna ska dock ses som ett underlag för interna diskussioner och behöver omarbetas eller kompletteras om den ska kommuniceras till andra. Projektdeltagarna har också identifierat viktiga utvecklingsområden för tvärprofessionella diskussioner med målsättningen att försöka skapa en gemensam arbetsmodell som kan omfatta alla vårdprofessioner och gynna gränsöverskridande prioriteringsarbete;
    • De begrepp som används i ett prioriteringsarbete behöver spegla en bred hälsosyn, allt ifrån organ-, funktions- till aktivitets- och delaktighetsnivå. En mer enhetlig och distinkt begreppsapparat som kan förstås av alla yrkeskategorier behöver prövas.
    • Diskussioner behöver föras om vilka risker för försämring av ett tillstånd vid utebliven insats som är rimliga att beakta i ett prioriteringsarbete.
    • Diskussioner behöver också föras om hur målet med vårdens insatser påverkar hur man ska se på nyttan med olika insatser och vilka prioriteringar som bör göras. Förutsättningarna för att utveckla mer s k målrelaterade behovsbedömningar behöver undersökas.
    • Vidare behövs ett förtydligande om vad som ska ingå i bedömningen av kostnadseffektivitet då många yrkeskategorier i stor utsträckning är beroende av egna skattade kostnadsberäkningar.
    • Andra grunder än vetenskaplig evidens för bedömning av patientnytta behöver tydliggöras, t ex innebörden av ”beprövad erfarenhet”.
    • Patienters egna upplevelser av hur svårt deras tillstånd är och vilken nytta de ser med olika insatser måste också fångas i ett prioriteringsarbete.
    • Behov av förtydliganden eller förändringar av den etiska plattformen för prioriteringar i Hälso- och sjukvårdslagen finns fortfarande kvar. Det gäller t ex vilken hänsyn som kan tas till patienters funktion i samhället och sociala nätverk när det gäller bedömningar av hur svåra tillstånd är och vilken nytta sjukgymnastens och arbetsterapeutens insatser gör.

    Samtalet om prioriteringar måste gå vidare såväl inom dessa yrkesgrupper som tillsammans med andra professioner och politiker. Att följa och dokumentera prioriteringsarbete i praktiken är sannolikt ett viktigt nästa steg att ta för att sprida erfarenheter och gemensamt öka kunskapen om vad som gynnar tillväxten av öppna prioriteringar inom sjukgymnastik och arbetsterapi.

  • 8.
    Broqvist, Mari
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Health Technology Assessment and Health Economics. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Medborgardialogen i Östergötland: ett utvecklingsarbete i landstinget. Delrapport 12002Report (Other academic)
    Abstract [sv]

    En medborgardialog är under utvecklande i Landstinget i Östergötland. Senaste årens demokratiutveckling, en förändrad politisk organisation samt behovet av öppna prioriteringar anses vara några av orsaker till detta. Den enskilde landstingspolitikern har också genom medicinskt programarbete byggt upp en tillit till att dialogen med medborgaren fungerar. En politisk arbetsgrupp arbetar nu med ett flerårigt utvecklingsprojekt kring medborgardialog i Östergötland. Syftet med projektet är inte primärt att diskutera en särskild fråga med medborgarna utan att testa vilka arenor som politiker kan använda i en dialog med medborgaren.

    Arbetet har så här långt bestått av en planeringsfas där politikerna arbetat med målformuleringsarbete för arbetsgruppens arbete, kunskapsuppbyggnad samt framtagande av testarenor och den politiska frågan kring läkemedel som ska prövas på olika arenor.

    Mycken kunskap är vunnen i arbetsgruppen så här långt. Politikerna har bl.a. i mindre samtalsgrupper diskuterat med ett 60-tal östgötar om hur en medborgardialog skulle kunna utformas. Ur samtalen har framkommit att medborgarna anser det viktigt att känna sig berörd, insatt och kunnig i det som ska diskuteras samt att förstå dialogens syfte. Ämnet ska ta sin utgångspunkt i det konkreta och beröra sådant som har att göra med etiska frågor, prioriteringar och sjukvårdens förutsättningar. Formerna för ett samtal kan variera alltifrån det oplanerade, spontana samtalet till det möte där medborgarna bereds möjlighet att grundligt sätta sig in i en fråga. Önskemålen har också en spännvidd från det mer personliga mötet i en mindre grupp till en dialog via Internet i form av enkäter. Det som framkommit i samtalen med medborgarna har verifierats genom den enkätundersökning som genomfördes med 900 östgötar via Internet.

    PrioriteringsCentrum har i uppdrag att följa och dokumentera detta utvecklingsarbete. Syftet är att sprida erfarenheter om sådant som har att göra med praktiskt prioriteringsarbete där en dialog med medborgarna utgör en viktig del. Av de erfarenheter som hittills vunnits skulle jag vilja lyfta följande punkter som kan antas ha betydelse för landsting och kommuner med intresse för att utveckla en medborgardialog;

    • För att skapa bärkraft i ett utvecklingsarbete kring medborgardialog behöver det finnas en gemensam bild i hela den politiska organisationen av behovet av ett samtal med medborgarna. Det måste dessutom finnas ett stöd från tjänstemännen i organisationen, inte bara av eldsjälar utan genom att flera personer med intresse och kunskap om vad en medborgardialog kan innebära involveras i arbetet.
    • Den politiska viljan med medborgardialogen behöver tydliggöras för att syftet också ska bli tydligt för de medborgare som berörs. Gäller det att öka delaktigheten hos medborgarna, skapa bredare beslutsunderlag, skapa legitimitet för prioriteringsbeslut eller finns det andra syften? Frågor om politikerns roll och förhållningssätt i dialogen med medborgarna behöver också klargöras. Ska han eller hon inta en lyssnande, informerande och/eller argumenterande roll?
    • Resultatet av medborgardialogen dvs. de värderingar som medborgarna för fram i olika frågor måste finna sina vägar in i den politiska beslutsprocessen. Om inte detta sker finns en risk att legitimiteten för dialogen i medborgarnas ögon går förlorad. Implementeringsfrågor är därför viktiga att hantera i den politiska organisationen.
    • All utveckling kräver tid. Detta gäller också för nya arbetssätt för landstingspolitiker. Att avsätta tid för reflektion, att avgöra vilka skeden detta är av särskild vikt men också avgöra vad som är rimlig tid för den uppgift man har syns som viktiga delar för att utveckla den politiska prioriteringsprocessen på ett genomtänkt sätt.
    • Ett systematiskt arbetssätt men som också tillåter ett lärande under arbetets gång verkar vara ett framgångsrikt angreppssätt. Här ingår målformulering, analys och syntes av vunna erfarenheter samt utvärdering är viktiga utvecklingssteg.
    • En förändrad politikerroll skapar ett behov av ett förändrat stöd till politikerna. I och med att politikernas arbetssätt blir mer processinriktat ökar behovet av stöd kring sådana arbetsmetoder. Medborgardialogen kan också innebära ett behov av stöd och vägledning i hur samtal kring svåra frågor kan föras med medborgarna.
    • Att arbeta fram de frågor som ska diskuteras med medborgarna är en grannlaga uppgift. Det finns olika perspektiv på alla frågor. Om en organisation har modet att ta hjälp av många olika kunskapsföreträdare i ett sådant arbete ökar troligen möjligheten att skapa en bra utgångspunkt för samtalet med medborgarna, även om vägen dit blir lite längre.

    Utvärdering är som sagt en viktig del i ett utvecklingsarbete. I nästa rapport kommer de arenor som nu prövas i Östergötland att beskrivas och utvärderas.

  • 9.
    Broqvist, Mari
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Health Technology Assessment and Health Economics. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Politiker möter medborgare i samtal om prioriteringar: ett praktiskt exempel2003Report (Other academic)
    Abstract [sv]

    Ett flerårigt utvecklingsarbete kring öppen dialog mellan politiker och medborgare om prioriteringar har genomförts i Östergötland. PrioriteringsCentrum har följt politikerna genom hela detta arbete. Landstinget i Östergötland önskade nämligen få sitt arbete dokumenterat och därmed mer systematiskt betraktat som ett led i sitt eget lärande om arbete med medborgardialog och öppna prioriteringar.

    Politikernas syfte med projektet har inte primärt varit att diskutera en särskild fråga med medborgarna utan att bygga upp erfarenheter kring hur en medborgardialog kan gå till. Det är dessa erfarenheter som denna rapport handlar om.

    Sammanlagt 2 300 östgötar har deltagit i försöket med medborgardialog. Politikerna har valt tre olika kontaktsätt; medborgarråd, samtalsgrupper och samtal kring en minienkät. I samtliga möten har frågorna varit kopplade till läkemedel och prioriteringar. Av alla de erfarenheter som dessa möten gett upphov till redovisas följande i rapporten;

    Medborgare kan mycket väl acceptera att diskutera prioriteringar med politiker men det finns mycket som kan påverka hur väl detta accepteras. Valet av ämne är en sådan viktig del. Att frågorna är aktuella, relativt kända och berör många anses positivt liksom att de är partipolitiskt neutrala, kan påverkas av de lokala politikerna, innehåller ett konkret prioriteringsdilemma och så långt möjligt speglar den typ av beslut politiker har att fatta. Information om behovet av prioriteringar och politikernas roll i prioriteringsarbetet är också viktigt. Avgörande för att dialogen ska accepteras är kanske ändå kvalitén i samtalet där lyssnandet har ett stort värde.

    Tillgång på information gynnar dialogen mellan medborgare och politiker eftersom prioriteringar i vården är komplexa. För mycket information kan dock föra diskussionen för långt från hur ”vanligt” folk kan tänka samtidigt som information kan bidra positivt till ändrade attityder i befolkningen kring prioriteringar. Politikernas behov av kunskap inför en medborgardialog är inte ätt att ta ställning till. I första hand är de intresserade av att diskutera värderingar och inte fakta samtidigt som en viss kunskap krävs för att förstå det som kommer upp i diskussionen.

    Prioriteringsdiskussioner med medborgarna kan ha ett värde för politikerna på flera olika sätt. Det kan handla om förslag till olika lösningar vid resursbrist och visa på vilken acceptans som finns i befolkningen kring olika resonemang kring prioriteringar. Diskussionerna ger också politikerna en bild av dagsläget kring patientnära prioriteringar i vården samt behovet av information i befolkningen kring redan fattade beslut.

    Medborgare som i ibland anses som särskilt svåra att nå av politiker har visat stort intresse av att diskutera prioriteringar när politikerna väl sökt sig ut till platser där dessa medborgare finns i sin vardag.

    • Erfarenheterna från detta försök visar att det finns samtalsämnen som återkommer trots att deltagarna sinsemellan upplevs olika t.ex. vad det gäller politisk aktivitet, olika etnisk bakgrund, olika åldrar och vårderfarenhet. I samtliga samtal kommer man in på frågor om människovärde, behov och hälsa. Å andra sidan i grupper där deltagarna förefaller tämligen lika kan olika perspektiv komma upp på prioriteringar som t.ex. har med ekonomi eller samhällsperspektiv att göra. Behovet av representativitet beror på vilket syfte politikerna önskar uppnå med medborgardialogen. I det långa loppet anses ändå representativitet viktigt för att få legitimitet för dialogen.
    • Medborgardialogen behövs för att skapa ökad delaktighet, ökad legitimitet för prioriteringar, skapa nyanserade beslutsunderlag men också för att utveckla politikernas eget prioriteringsarbete. Dialogen med medborgaren har både en plats inom partierna och som en parlamentarisk uppgift. Den behöver dock få en tydlig koppling till landstingens styrprocess för att behålla sin legitimitet.
    • Slutligen diskuteras i denna rapport vad som skulle kunna gynna respektive hindra att politiker väljer att utveckla en medborgardialog. Här handlar det bl.a. om vilken demokratisyn som är förhärskande, vilka politiker som är bärare av medborgardialogen, medvetenheten om prioriteringsbehovet, politikernas roll vad det gäller prioriteringar och hur de värderar process eller resultat samt medborgardialogens status som politiskt arbetssätt.

    För de politiker som är intresserade av att arbeta vidare med medborgardialog finns alltså många viktiga frågor att ställa sig men också en hel del kunskap och erfarenhet att ta tillvara. PrioriteringsCentrum hoppas med denna rapport ytterligare kunna bidra till att inspirera till praktiskt utvecklingsarbete kring öppna prioriteringar.

  • 10.
    Broqvist, Mari
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Health Technology Assessment and Health Economics. Linköping University, Faculty of Health Sciences. PrioriteringsCentrum.
    Öppna prioriteringar inom arbetsterapi och sjukgymnastik2004Report (Other academic)
    Abstract [sv]

    Ett av de viktigaste verktygen för ett framgångsrikt prioriteringsarbete i vården är samtal. Samtal kollegor emellan, med andra yrkesgrupper, med politiker och med allmänheten. Att vara medveten om sina egna prioriteringar i patientarbetet är en viktig utgångspunkt för ett sådant samtal. Idag finns lite kunskap om hur vårdpersonal resonerar kring prioriteringar i vården. Vårdpersonal har också hittills spelat en undanskymd roll i diskussioner om hur vårdens resurser ska användas och fördelas (SOU 2001:8).

    Denna rapport syftar till att öka kunskapen om hur arbetsterapeuter och sjukgymnaster resonerar kring öppna prioriteringar och vad det är som styr de prioriteringar de gör i sitt patientnära arbete. Innehållet grundar sig på vad som framkommit i de 16 intervjuer som genomförts med representanter från dessa yrkeskategorier, verksamma på olika håll i Sverige. Både landstings- och kommunanställda har deltagit i intervjuerna.

    Intervjuerna visar att graden av medvetenhet om prioriteringar varierar kraftigt bland de intervjuade arbetsterapeuterna och sjukgymnasterna. Många beskriver att de hela tiden gör val mellan olika insatser i sitt arbete - de har bara inte tänkt på det som ”prioriteringar”. Å andra sidan finns det exempel på enheter inom sjukgymnastik och arbetsterapi som på ett medvetet sätt arbetat med att rangordna sina insatser. Som bilagor till rapporten finns exempel på detta från Karolinska sjukhuset i Stockholm och Akademiska sjukhuset i Uppsala. Fortfarande är det dock vanligast med ringa öppenhet i de prioriteringar som görs av dessa yrkesgrupper.

    Ett annat resultat av intervjuerna var de många faktorer som kunde påvisas som påverkar de prioriteringar arbetsterapeuter och sjukgymnaster gör i sin dagliga verksamhet. Omvärldsfaktorer som läkarens kompetens och intresse, lagar, politiska styrsystem och viljeyttringar samt yttre fysiska förutsättningar som t.ex. lokalernas utformning ligger ofta utanför vad dessa yrkesgrupper själva kan påverka men som de samtidigt måste förhålla sig till i sina val. Den egna kompetensen, intresseinriktningen, kultur och traditioner samt upplevelsen av prestige beskrivs mer som inre faktorer som är direkt påverkbara av den enskilde yrkesföreträdaren liksom yrkesgruppens syn på hälsa, kostnadseffektivitet hos åtgärden och patientens egen upplevelse av behov.

    Vad som framkommit i denna rapport styrker helt den bild som Prioriteringsutredningen (SOU 1995:5) gav, nämligen att arbetsterapeuter och sjukgymnaster inte deltar i organiserat prioriteringsarbete i särskilt hög grad. Beslutsunderlagen riskerar därmed att bli ensidiga och ge en bristfällig bild av vårdbehov.

    Det finns också andra starka drivkrafter än de politiska för en fortsatt utveckling av öppna prioriteringar inom dessa yrkeskårer. Arbetsmiljöfrågor och framtida krav från patienter och allmänhet är några sådana exempel. För att komma vidare i arbetet finns flera möjliga steg att ta, några av dessa kan vara att:

    1. Bygga upp kunskap om de prioriteringar som görs idag.
    2. Genomföra diskussioner om vårdbehov för de patientgrupper som arbetsterapeuter och sjukgymnaster arbetar med.
    3. Utveckla metoder för öppna prioriteringar inom arbetsterapi och sjukgymnastik.
    4. Bidra till ökad delaktighet i prioriteringsdiskussioner på alla nivåer.
    5. Utveckla strategier för offentliggörande av prioriteringar.

    Genom att arbeta vidare med dessa utvecklingsfrågor skulle mer medvetna och öppna prioriteringar kunna bli möjliga inom arbetsterapi och sjukgymnastik vilket i sin tur skulle möjliggöra en större insyn i hur behov kopplade till rehabiliteringsinsatser tillgodoses i vården idag. Syftet med öppna prioriteringar är att bidra både till en ökad rättvisa och till effektivitet i vården.

  • 11.
    Broqvist, Mari
    et al.
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Division of Health Care Analysis. Linköping University, Faculty of Health Sciences. Prioriteringscentrum.
    Branting Elgstrand, Maria
    Socialstyrelsen.
    Carlsson, Per
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Health Technology Assessment and Health Economics. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Eklund, Kristina
    Socialstyrelsen.
    Jakobsson, Anders
    National Model for Transparent Prioritisation in Swedish Health Care: Reviderad version2011Report (Other academic)
    Abstract [en]

    The national model for transparent prioritisation concerns a systematic method of interpreting and implementing the Riksdag’s guidelines and ethical platforms in practice. The model may be used for prioritisation, primarily at group level, by all types of publicly funded health care providers, within county councils, municipalities and privately managed health care. The prioritisation model is applicable in both vertical and horizontal prioritisation.

    The national model for transparent prioritisation aims to increase the systematic application of the Riksdag’s guidelines in order to ensure that a greater proportion of resources are allocated appropriately and efficiently to the care of those in greatest need of it, enabling and facilitating transparent prioritisation. The model does not, however, stipulate how the actual work of priority setting shall be organised.

  • 12.
    Broqvist, Mari
    et al.
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Division of Health Care Analysis. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Branting Elgstrand, Maria
    Socialstyrelsen.
    Carlsson, Per
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Health Technology Assessment and Health Economics. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Eklund, Kristina
    Socialstyrelsen.
    Jakobsson, Anders
    Nationell modell för öppna prioriteringar inom hälso- och sjukvård: Reviderad version2011Report (Other academic)
    Abstract [en]

    The national model for transparent prioritisation concerns a systematic method of interpreting and implementing the Riksdag’s guidelines and ethical platforms in practice. The model may be used for prioritisation, primarily at group level, by all types of publicly funded health care providers, within county councils, municipalities and privately managed health care. The prioritisation model is applicable in both vertical and horizontal prioritisation.

    The national model for transparent prioritisation aims to increase the systematic application of the Riksdag’s guidelines in order to ensure that a greater proportion of resources are allocated appropriately and efficiently to the care of those in greatest need of it, enabling and facilitating transparent prioritisation. The model does not, however, stipulate how the actual work of priority setting shall be organised.

  • 13.
    Broqvist, Mari
    et al.
    PrioriteringsCentrum, Landstinget i Östergötland.
    Carlsson, Per
    Linköping University, Faculty of Health Sciences. Linköping University, Department of Department of Health and Society, Center for Medical Technology Assessment.
    Jacobsson, Catrine
    PrioriteringsCentrum, Landstinget i Östergötland.
    Karlsson, Erling
    PrioriteringsCentrum, Landstinget i Östergötland.
    Lund, Karin
    PrioriteringsCentrum, Landstinget i Östergötland.
    Öppna politiska prioriteringar av hälso- och sjukvård: rapportering från ett seminarium2005Report (Other academic)
    Abstract [sv]

    Det har snart gått ett år sedan seminariet om öppna horisontella prioriteringar, som finns dokumenterat i denna rapport, genomfördes. Syftet med seminariet, som arrangerades av PrioriteringsCentrum i samarbete med Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting, var att väcka intresse för frågan om öppna politiska prioriteringar och bidra till metodutveckling på området. Jag uppfattar att det första syftet uppnåddes medan diskussionerna om arbetsformer visar på mycket varierade uppfattningar. Det framgår tydligt att inställningen och erfarenheterna till mer öppna politiska prioriteringar inom vård och omsorg är olika bland sjukvårdspolitiker. På så sätt bidrog seminariet med intressanta frågeställningar snarare än att det gav entydiga svar.

    Under det senaste året har bland annat den tredje Nationella Prioriteringskonferensen genomförts i Göteborg med ett rekordstort deltagande - inte minst så var politikergruppen väl representerad. Den workshop om öppna politiska prioriteringar som arrangerades var den mest efterfrågade. Det finns ett stort intresse för frågan som förhoppningsvis denna rapport kan stimulera ytterligare. Den ger inga entydiga svar på frågan hur prioriteringsarbetet ska gå till. Detta svar måste antagligen tills vidare formuleras av var och en i sin miljö med hänsyn tagen till lokala förutsättningar. PrioriteringsCentrum kommer att fortsätta att följa utvecklingen och arbeta vidare med denna intressanta fråga.

    Tack till Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting för samarbetet, övriga författare och Katrin Lindroth som redigerat rapporten.

    Linköping november 2005

    Per Carlsson

    Professor, föreståndare för PrioriteringsCentrum

  • 14.
    Broqvist, Mari
    et al.
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Garpenby, Peter
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Division of Health Care Analysis. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Rättvisan finns i betraktarens öga: röster från medborgare om rättvisa i vården2007Report (Other academic)
    Abstract [sv]

    I så gott som alla relationer i samhället intar rättvisa en central plats. Att befolkningen kan uppfatta hälso- och sjukvårdens fördelningar och prioriteringar som ”rättvisa” framstår som avgörande för den solidariskt finansierade sjukvårdens fortlevnad. Problemområdet är därför av stor betydelse för vårdens huvudmän. Vi behöver dock mer kunskaper om hur allmänheten uppfattar detta. Hur ser rättviseuppfattningen ut hos allmänheten och varierar den från situation till situation?

    Som ett första steg att närma sig dessa frågor har vi genomfört en intervjuundersökning bland den svenska allmänheten. Urvalet har skett enligt strategin maximal variation för att försöka fånga så många olika uppfattningar som möjligt. Det innebär att hänsyn tagits till standardvariabler som yrke, ålder, kön och etnicitet men att vi också har försökt att välja ut intervjupersoner med olika uppfattningar om rättvisa och beslutsfattande i vården. Det har skett genom en enkätundersökning om rättvisa och utifrån resultatet av denna har 14 personer valts ut och intervjuats. De uppfattningar om rättvisa och vård som framkommit i intervjuerna kan sammanfattas på följande sätt;

    • Fenomenet rättvisa förstås som att något delas upp och fördelas mellan några på så sätt att ett resultat som uppfattas som positivt uppstår.
    • Fördelning av vård, som denna undersökning i huvudsak handlar om, uppfattas som ett måste (utifrån resursbrist och oändliga behov). Intervjupersonerna menar också att det är möjligt och önskvärt med en omfördelning av resurser; mellan samhällssektorer, inom vården och från offentlig till egenfinansierad vård.
    • I intervjuerna finns flera olika upplevelser (vilka intervjupersonerna menar kan vara formade av personlighet, personliga erfarenheter och samhällsnormer) av vad som är rättvisa vid fördelning av vård. Rättvisa kan innebära att alla får lika, t ex bemötande eller skyldigheter. Rättvisa kan också vara att lika får lika vård medan olika får olika vård. Det handlar då om att var och en ska få det den behöver eller vad han eller hon förtjänar (t ex den som försöker hålla sig frisk jämfört med den som riskerar sin hälsa). Att flertalet är nöjda kan också ses som en indikation på rättvisa.
    • I intervjuerna beskrivs också reaktioner på en orättvis fördelning av vård. Att stå tillbaka till förmån för andra kan accepteras av solidariska skäl medan egennyttan, att vara sig själv närmast, uppfattas vara en motkraft till acceptans. Även känslor av tvingande resignation och självklar tillit till vården beskrivs liksom avsaknad av reaktion p g a bristande insyn.
    • Resonemangen om rättvisa principer för fördelning av vård handlar om personliga egenskaper, hälsotillstånd, behov, antal drabbade, behandlingsnytta, samhällsnytta, självförvållande och valmöjlighet.
    • Rättvisa beslutsfattare vid fördelning av vård uppfattas vara personer med kompetens, personer som ser till helheten samt personer med rätt sinnelag som har en vilja att göra så rätt som möjligt, är pålitliga, oberoende och modiga.
    • Rättvisa procedurer vid fördelning av vård uppfattas gå till på så sätt att det finns möjlighet att få insyn och förklaringar, att bli lyssnad till, att kunna välja mellan olika alternativ samt att beslut fattas gemensamt av vad som uppfattas som rimliga beslutsfattare.

    Denna studie visar att det finns många olika sätt att se på rättvisa i vården. Vissa uppfattningar är situationsberoende medan andra är mer stabila i så måtto att inga motargument förs fram. Rättvisa i vården upplevs som något mycket viktigt och centralt. Medvetenheten om hur vårdens fördelning ser ut (resultat) och hur fördelningen går till (procedur) är däremot påfallande låg och försvårar de intervjuades möjlighet att bedöma svensk hälso- och sjukvård utifrån ett rättviseperspektiv. Vi har också märkt att uppfattningar ändras under intervjuernas gång på så sätt att de intervjuade uttrycker en ökad förståelse för komplexiteten i det som kan menas med rättvis vård och hur sådan kan uppnås. Bland annat tycks det som om förtroendet för politiker som beslutsfattare ökar efterhand som intervjun pågår. Det tycks med andra ord finnas förutsättningar för att med förhållandevis små insatser uppnå en större medvetenhet om och möjligen också acceptans för en politiskt styrd offentlig vårdsektor. Ett viktigt steg i den riktningen förefaller vara att beskriva vårdens avvägningsproblem för allmänheten mer utförligt än vad som hittills gjorts.

  • 15.
    Broqvist, Mari
    et al.
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Health Technology Assessment and Health Economics. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Garpenby, Peter
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Health Technology Assessment and Health Economics. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Lund, Karin
    Bäckman, Karin
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Health Technology Assessment and Health Economics. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Prioriteringar i Västerbottens läns landsting 2008: Del II. Olika tankar om processen2009Report (Other academic)
    Abstract [sv]

    Västerbottens läns landsting genomförde en omfattande prioriteringsprocess under år 2008. Syftet var att ge utrymme för nya medicinska metoder och andra angelägna satsningar (inprioriteringar) genom att begränsa i de lägst prioriterade delarna av utbudet.

    PrioriteringsCentrums uppgift har varit att göra en kvalitativ analys i syfte att belysa variationer av uppfattningar av arbetet under processens gång. Det huvudsakliga skälet till vårt engagemang har varit att det finns moment i landstingets arbete som är helt nya eller genomförda på ett annat sätt än tidigare prioriteringsarbeten i Sverige. Det finns därför lärdomar att dra från processen i Västerbotten som kan användas av andra huvudmän. Vi har däremot inte utvärderat om landstinget uppnådde sina egna mål, inte heller studerat vilka effekter beslutet fått inom landstingets olika enheter eller för medborgarna.

    Vår rapport bygger på 41 intervjuer med ett urval av verksamhetsföreträdare, tjänstemän samt politiker. Tre omgångar av intervjuer genomfördes; efter att de vertikala prioriteringarna avslutats, efter att den horisontella granskningen/jämkningen genomförts samt efter att beslut tagits i landstingsstyrelsen. Samtliga nio politiker som deltagit i Prioriteringsforum, med ett undantag, intervjuades. I övrigt skedde urvalet med ambitionen att försöka hitta så många olika uppfattningar som möjligt. Undersökningen syftar med andra ord inte till att kvantifiera uppfattningar om prioriteringsarbetet i Västerbotten. Om detta finns istället att läsa i Västerbottens egen rapport där ett flertal enkätstudier om processen redovisas (Waldau 2009).

    I rapporten beskrivs deltagarnas uppfattningar utifrån de fyra faser som prioriteringsarbetet bestod av:

    Fas I – Identifieringsfasen (vertikal prioritering inom basenheter) Fas II – Horisontell granskning/jämkning i grupper

    Fas III – Prioriteringsforum

    Fas IV – Politisk beredning och beslut.

    Vi fann emellertid också en förberedande fas som hade betydelse för utgången av prioriteringsarbetet. Landstinget hade nämligen redan innan prioriteringsprocessen startade förberett arbetet på olika sätt. Dels fanns i landstingets redan tidigare kunskaper och praktiska erfarenheter av bl a medicinskt programarbete. Dels planerades arbetet noggrant.

     

    Här ingick två tydliga och centrala inslag: att söka förankra en gemensam problemdefinition som innebar omfördelning av resurser för att skapa utrymme för nyheter1  samt en politisk enighet om att denna omfördelning skulle göras genom öppna och systematiska prioriteringar. Även om en politiskt styrd organisation måste tåla att olika alternativ öppet ställs mot varandra är troligenen politisk uppslutning runt själva processen en viktig komponent i ett prioriteringsarbete.

    Utöver uppfattningar om dessa faser beskrivs i rapporten också de intervjuades syn på ansvarsfördelningen i prioriteringsarbetet, öppenheten och informationen i arbetet samt processen med inprioriteringar.

  • 16.
    Bucht, Helena
    et al.
    Sunderby sjukhus, Luleå.
    Hall, Birgitta
    Sunderby sjukhus, Luleå.
    Johansson, Ingrid
    Gällivare sjukhus.
    Erlandsson, Sofia
    Samrehab, Oskarshamns sjukhus.
    Tinnert, Agneta
    Habiliterings- och rehabiliteringskliniken (HRK), Länssjukhuset i Kalmar.
    Fränkel, Titti
    Akademikerförbundet SSR.
    Broqvist, Mari
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Division of Health Care Analysis. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Kuratorer prioriterar: Tillämpning av den nationella modellen för öppna prioriteringar2013Report (Other academic)
    Abstract [en]

    Since 1997, an ethical platform has been available in Sweden describing the grounds for priority setting in health care. A systematic method, i.e. the National Model for Transparent Prioritisation in Swedish Health Care, is increasingly being used to facilitate implementation of the platform’s principles and intentions. Although many different types of services have tested this model, heretofore no social work services had used the model as grounds for a priority setting process. Hence, the model had been untested in services addressingsocial and psychosocial needs in health care.

    This report aims to inspire and guide mainly medical social workers by describing two concrete examples of how medical social workers have interpreted and applied the national model in their organisations. These examples have been taken from the Kalmar County Council and the Norrbotten County Council, each of which conducted their prioritisation process without being aware of each other. In both instances, the aim was to clarify the roles of medical social workers and ensure optimum utilisation of their expertise. Each process was countywide and included all medical social workers in tertiary care (approximately 20 individuals in each county council) for 1.5 years.

    Initially it was not clear how to describe and categorise the various conditions and interventions to be prioritised (ranked). What became important for the medical social workers ranking was not the illness or injury of the various patient groups, but the psychosocial consequences of illness and injury. In Kalmar County Council they used established classifications, such as the World Health Organization’s International Classification of Functioning, Disability, and Health (ICF) and the National Board of Health and Welfare’s Classification of Health Interventions (KVÅ). In Norrbotten County Council they used concepts normally applied in their daily work, which had been accepted by the social work group in an earlier review of social work services. In addition, they classified cases according to the expected duration of the contact.

    To determine the severity level of different conditions, the medical social workers in both county councils used a matrix that had been developed for rehabilitation services in Kalmar County Council, but tested in many different types of services. The matrix describes different aspects regarding severity levels, e.g. impairment of body functions, activity limitations, participation restriction, duration, and risk of not intervening. Moreover, the medical social workers in Kalmar County Council listed complicating factors (e.g. previous trauma) that could further increase the severity levels of different conditions. 

    The patient benefits of social work interventions have been appraised using the same parameters as those used for severity levels – e.g. to what degree does the intervention improve participation? In Kalmar County Council definition of the steps in the patient benefit scale (very high, high, moderate, and low) was worked out and unanimously used.

    Regarding cost effectiveness, medical social workers in both county councils reported that it was not traditional for the individual social worker to consider the cost effectiveness of different interventions in their daily work. During the prioritisation process they discussed the opportunity costs of excluding social work interventions and how the duration and type of social work interventions affect cost effectiveness. Experience in searching for scientific evidence concerning the interventions was also lacking. The medical social workers equipped themselves through various educational activities, but based their assessments mainly on experience-based knowledge and the laws that partially regulate their activities.

    Both services gave high priority to most of the conditions and interventions that medical social workers deal with. One possible reason for this was that low- priority interventions were already being rationed. Another reason could be that unfamiliarity with openly discussing priorities led to caution in differentiating severity levels and patient benefits. However, the priority processes to some degrade crystalised what should receive high and low priority respectively, and what should no longer be included in medical social workers’ tasks.

    In summary, the medical social workers reported that the prioritisation processes had been valuable since they contributed to verbalising and discussing experienced-based knowledge ("tacit knowledge"). They articulated the conditions and interventions they work with daily, which is expected to further improve communication about medical social workers’ tasks, both within health services and with patients and next of kin. Furthermore, the knowledge base for interventions has increased, as has the consensus concerning priorities. Future challenges for members that participated in these two projects include implementing and following up their priorities and patiently continuing to improve the process of priority setting over the long term.

  • 17.
    Bäckman, Karin
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Division of Health Care Analysis. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Ett decennium senare: Resursfördelningsprocessen i Landstinget i Östergötland 20122013Report (Other academic)
    Abstract [en]

    For nearly a decade, the Östergötland County Council has been working with prioritization as a basis for allocating resources. However, the process has changed over the years and has become known as the resource allocation process.

    In 2012, the county council’s resource allocation process started with team leaders collecting and ranking proposals from their centres based on what they found to be new needs and interventions requiring additional resources. These proposals were supposed to address interventions estimated to cost at least 2 million Swedish kronor (SEK), and each centre could submit no more than ten proposals. Then, representatives of the various centres were assembled in groups to discuss and arrive at an overall proposal for the county council. Administrators reviewed and processed the proposals, after which politicians on the board of health made decisions on the allocation of new resources. Based on these decisions, the results were incorporated into various agreements and contracts with the county council’s services.

    This is the fifth report on the Ötergöland County Council’s prioritization and resource allocation process. The report describes how the county council addressed resource allocation to meet new needs during 2012. Moreover, the report aims to capture and report on several participants’ experiences and viewpoints regarding the process. The information is based on: observations from county council conferences on resource allocation; interviews with politicians, administrators, and team leaders; and studies of various relevant documents published by the county council regarding the resource allocation process. In summary, the report addresses the following points:

    The motive for county council’s resource allocation process was perceived to be a practical issue, but also focused on creating unity, common understanding, and greater transparency.

    The preconditions affecting the work, i.e. uncertainty about the potential magnitude of supplementary resources and separation of the decisions into temporary one-time funding or fixed increases in framework funding, were seen as both advantages and disadvantages.

    The clarity of the process and its various steps was perceived to be good, but the openness and transparency of the separate components could be greater.

    The directives and instructions guiding the process were perceived as being lucid.

    The changes in the process were viewed to be positive compared to the situation in previous years, e.g. starting the work earlier in the year, adding a kick-off conference day, and including the private-sector providers. However, the separate processing of matters concerning pharmaceuticals during the year was viewed as being negative.

    The roles of the various participants were viewed to be clearly defined; they knew what they were expected to do. Politicians indicated that they should play a more prominent and active role in the process, while the team leaders seemed satisfied with their role.

    The decision-making information for the initial ranking by team leaders was viewed to have improved year after year as the process was repeated. However, variations remained in the quality of the information.

    Internal information and transparency has been a fundamental aim of the process and was viewed to be relatively good.

    External information and transparency, however, has been weak.

    The opportunity for dialogue amongst the various actors was reported to be satisfactory and viewed to function well.

    Continuation of the process was favoured by those interviewed. However, they gave examples of things that should be changed or improved, e.g. increased political transparency and participation, a greater sum to distribute, increased transparency and clarity regarding how the administrative staff process the proposals, and faster processing of certain issues throughout the year.

    The findings of this report will hopefully give readers some insight into the current prioritization and resource allocation process in Östergötland County Council – nearly a decade after the first major county-council-wide prioritization initiative in 2003. The interviewees felt that the county council had achieved its goals, as exemplified by the 2012 resource allocation process.

  • 18.
    Bäckman, Karin
    et al.
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Health Technology Assessment and Health Economics. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Andersson, Anna
    PrioriteringsCentrum.
    Carlsson, Per
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Health Technology Assessment and Health Economics. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Transparent Priorities in Östergötland: Part I. The Political Decision Making process2004Report (Other academic)
    Abstract [en]

    In the autumn of 2003 the County Council of Östergötland went all the way in terms of working with transparent horizontal priorities, and was the first county council in the country to do so. Preparations had then been underway for a number of years.

    The aim of this report is to describe the political decision making process during the work with priority setting in Östergötland in 2003, and to analyse the process based on a condition that is of importance if a decision making process is to be considered fair and legitimate.

    Some of the questions we initially had were:

    • Are the politicians going to set any transparent priorities?
    • What is the process like?
    • What actors take part in the decisions?
    • How do the politicians reason in order to arrive at decisions?
    • What do the politicians take into account when making decisions?
    • What are the obstacles to transparent priorities?
    • What are the success factors?

    Our method is based on acquiring information from many sources:

    1. Direct observation at the Public Health and Medical Services Committee’s (PHMSC) two practical priority setting exercises in March and in May 2003
    2. Direct observation at the PHMSC’s information meetings, working meetings and conferences, and the medical advisors’ meetings during September - October 2003.
    3. Interviews with participating politicians, medical advisors, public officials, the Health Care Director, and health professionals during December 2003 - January 2004.
    4. Examination of directives, background material, supporting documents for the decisions, and internal and external documents from the county council.
    5. Focus groups and a before-after questionnaire at the citizens’ meeting in January 2004.

    An additional study focuses on how the priority setting process was reflected in daily newspapers during the autumn of 2003. The results of this study will be reported in an upcoming report.

    Our observations and interviews show that the procedure for priority setting used in Östergötland functioned relatively well but that there were also shortcomings. In addition, we found that with respect to many points the decision making process fulfilled the required conditions for a decision making process to be considered fair and legitimate  reasonable and accepted by the majority  while several conditions were poorly dealt with.

    1. The institution where the decisions are made

    In accordance with current regulations for the County Council, decisions are made by the PHMSC following recommendations from its Presidium. The priority setting decisions were made in a legitimate organisational context with a mandate to make this type of decision.

    2. The persons who participated in the decisions

    Only politicians on the PHMSC took part in formal decision making, but during the preparatory phase with development of proposals for decisions, the Presidium of the PHMSC had the support of medical advisors, public officials, the Health Care Director, as well as administrative assistance. When making decisions, the politicians’ behaviour was consistently supportive. This contributed to making a joint political decision possible despite differences in political views and different opinions. Supporting documents in the form of vertical ranking lists and descriptions of consequences were furnished by the health professionals. When developing these documents for use in decision making, however, representation of professional groups other than physicians was often missing, as was that of “users”, i.e. patients and citizens. The perspectives of many interested parties were represented, while others that could have contributed were missing.

    3. Factors considered in the decisions

    Different individual factors that shaped the decisions are found in the priority setting model that was established in the County Council. The priority setting model is based on ethical principles established by the Swedish Parliament and contains components that are important to consider in priority setting. The politicians had a high level of awareness concerning principles and factors they should consider in their decisions, but in practical discussions they seldom referred directly to individual factors in the model for priority setting.

    4. Reasons for the decisions

    The politicians had not written down their reasons and motives at an early stage, which made transparent discussion difficult concerning both results and their underlying motives. The individual factors the politicians considered during their discussions were weighed together into different composite pictures, clusters of facts, that formed the reasons and motivations for the decisions. As a rule, reasons for decisions did not rest on individual factors, but on a total appraisal of facts.

    5. The decision making process

    The work fulfilled a number of conditions for the decision making process itself within a decision making group that contribute to fairness. We consider that there was great transparency within the decision making group, while there was less transparency toward other politicians and toward other actors in the priority setting process. There was also relatively great outward transparency toward the public. The supporting documents and the final document were published on the Internet. Although a large part of the material was available on the Internet, few knew that it was there and could interpret and understand its content. In other words, although the material was accessible it was nevertheless “inaccessible” to the public.

    6. Mechanisms for appealing decisions

    The intention of the County Council was that it would be possible for its first decisions to be appealed if new facts and arguments emerged. In this first round, however, there was no prepared mechanism for appealing decisions if new facts or arguments emerged.

    The areas where we think there is the greatest need for improvement:

    • Representation of groups other than physicians is needed in order to elucidate problems regarding the entire care chain, from prevention to care to rehabilitation. Greater representation or dialogue with “the users”, i.e. patients and citizens, is needed to obtain their perspective regarding health care policy priority setting and to assure that the priority setting procedure is considered to be fair and legitimate. However, it is necessary to identify appropriate problems about which to carry on a dialogue.
    • An established routine in the decision making process is needed to assure that those who take part in the decisions consider all the components in the County Council’s model for priority setting.
    • Concerning transparency in the decision making process, we consider it important for supporting documents to be developed by means of an transparent internal process that includes health care staff at many levels in order to attain as high internal legitimacy as possible. Sound information must therefore be given to participants’ own organisation: initially concerning the priority setting process, differentiation of roles, guidelines and timeframe; and at the conclusion of the priority setting process concerning what decisions mean in practice for the clinical areas. Guidelines for who should do what, how it should be done, and when it should be done must be clear. Information also needs to be given to the public: initially concerning how the work is carried out, and at the conclusion of the priority setting process concerning the decisions that have been made and a description of possible consequences. The information that is dispersed externally should as far as possible be well adapted and contain information about actual decisions, or preliminary positions the politicians want to convey for public debate.
    • A mechanism for appealing decisions if new knowledge or new arguments emerge is lacking and should be created.
    • Above all, transparency must increase with respect to decisions and reasons for decisions. The possibility of assessing and discussing priority setting decisions increases greatly if the decisions are well-motivated so that facts, values and the weighing of pros and cons are reported.
  • 19.
    Bäckman, Karin
    et al.
    Linköping University, Department of Department of Health and Society, Center for Medical Technology Assessment. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Andersson, Anna
    PrioriteringsCentrum.
    Carlsson, Per
    Linköping University, Faculty of Health Sciences. Linköping University, Department of Department of Health and Society, Center for Medical Technology Assessment.
    Öppna prioriteringar i Östergötland: Del I. Den politiska beslutsprocessen2004Report (Other academic)
    Abstract [sv]

    Hösten 2003 tog landstinget i Östergötland ¾ som första landsting i landet ¾ steget fullt ut att arbeta med öppna horisontella prioriteringar. Förberedelser för detta hade då pågått i flera år.

    Denna rapport syftar till att beskriva den politiska beslutsprocessen under det prioriteringsarbete som pågick i Östergötland under år 2003, samt att analysera processen utifrån ett villkor som är viktigt för att en beslutsprocess skall uppfattas som rättvis och legitim.

    Några av de frågeställningar vi inledningsvis hade var:

    • Kommer politikerna att göra några öppna prioriteringar?
    • Hur ser processen ut?
    • Vilka aktörer deltar i besluten?
    • Hur resonerar politikerna för att komma fram till besluten?
    • Vad beaktar politikerna vid besluten?
    • Vad finns det för hinder för öppna prioriteringar?
    • Vad finns det för framgångsfaktorer?

    Vår metod baseras på informationsinhämtning via flera källor:

    1. Direkt observation vid hälso- och sjukvårdsnämndens två praktiska prioriteringsövningar i mars respektive maj 2003.
    2. Direkt observation vid hälso- och sjukvårdsnämndens informationsmöten, arbetsmöten och sammanträden, samt de medicinska rådgivarnas möten under september-oktober 2003.
    3. Intervjuer med medverkande politiker, medicinska rådgivare, tjänstemän, hälso- och sjukvårdsdirektör och verksamhetsföreträdare under december 2003-januari 2004.
    4. Granskning av direktiv, bakgrundsmaterial, beslutsmaterial samt interna och externa dokument från landstinget.
    5. Fokusgrupper och en före-efterenkät vid ett medborgarmöte i januari 2004.

    Ytterligare en delstudie handlar om hur prioriteringsprocessen har speglats i dagstidningar under hösten 2003. Resultaten av denna studie redovisas i en kommande rapport.

    Våra observationer och intervjuer visar att den procedur för prioriteringar som funnits i Östergötland har fungerat relativt väl, men att det även finns brister. Vi kan också konstatera att beslutsprocessen på flera punkter uppfyller villkoren för att en beslutsprocess ska uppfattas som rättvis och legitim ¾ rimlig och accepterad av flertalet ¾ medan ett par villkor är dåligt bearbetade.

    1. Institutionen där besluten fattas

    Besluten fattas, enligt gällande reglemente för landstinget, av Hälso- och sjukvårdsnämnden efter rekommendationer av dess presidium. Prioriteringsbesluten fattades i ett legitimt organisatoriskt sammanhang som hade mandat att fatta denna typ av beslut.

    2. Personerna som deltog i besluten

    I det formella beslutsfattandet deltog endast politikerna i Hälso- och sjukvårdsnämnden, men under beredningsfasen med framtagning av beslutsförslag hade Hälso- och sjukvårdsnämndens presidium stöd av medicinska rådgivare, tjänstemän, hälso- och sjukvårdsdirektören samt administrativ hjälp. Politikernas beteenden vid beslutsfattande har genomgående varit stödjande. Detta bidrog till att ett gemensamt politiskt beslut kunde fattas trots politiska åsiktsskillnader och olikheter i uppfattning. Verksamhetsföreträdarna levererade beslutsunderlagen i form av vertikala rangordningslistor och konsekvensbeskrivningar. Vid framtagningen av beslutsunderlagen saknades dock ofta representation av andra yrkesgrupper än läkare samt representation av ”brukarna”, d v s patienter och medborgare. Flera intressenters perspektiv fanns representerade vid beslutsfattandet, medan andra som skulle kunnat bidra saknades.

    3. Faktorer som övervägdes vid besluten

    Olika enskilda faktorer som formade besluten återfinns i den prioriteringsmodell som etablerats i landstinget. Prioriteringsmodellen utgår ifrån de av Riksdagen fastställda etiska principerna och innehåller komponenter som är viktiga att beakta för prioriteringar. Politikerna hade en hög medvetenhet om principer och faktorer de borde beakta vid sina beslut, men de hänvisade sällan i de praktiska diskussionerna direkt till enskilda faktorer i prioriteringsmodellen.

    4. Skälen för besluten

    Politikerna hade inte tidigt skrivit ned sina skäl och motiv, vilket försvårar en öppen diskussion både om resultatet och om de underliggande motiven. De enskilda faktorerna som politikerna övervägde under diskussionerna vägdes samman till olika sammansatta bilder, kluster av fakta, som bildade beslutens motiveringar. Skälen för besluten vilade i regel inte på enskilda faktorer utan på en sammanvägning av fakta.

    5. Processen för beslutsfattandet

    Arbetet uppfyllde flera villkor för själva beslutsprocessen inom en beslutsgrupp som bidrar till rättvisa. Öppenheten inom den beslutsfattande gruppen uppfattar vi har varit stor, medan den varit mindre gentemot övriga politiker och andra aktörer i prioriteringsprocessen. Det har även funnits en relativt stor öppenhet utåt, mot medborgarna. Beslutsunderlag och slutdokument låg utlagda på Internet. Även om en stor del av materialet fanns tillgängligt via Internet så var det få som kände till att det fanns där och dessutom kunde tolka och förstå dess innebörd. Med andra ord, även om materialet har varit tillgängligt så har det ändå varit ”otillgängligt” för allmänheten.

    6. Mekanismer för omprövning av besluten

    Landstingets intention var att dessa första beslut skulle kunna omprövas om nya fakta och argument kommer fram. I denna första omgång fanns dock ingen utarbetad mekanism för att ompröva besluten om nya fakta eller argument kommer fram.

    De delar där vi ser att det finns störst behov av förbättringar är främst:

    • Representation av andra yrkesgrupper än läkare behövs för att belysa problematiken för hela vårdkedjan, från prevention till omvårdnad och rehabilitering. Representation eller dialog med ”brukarna”, d v s patienter och medborgare behövs i större utsträckning för att inhämta deras perspektiv på hälso- och sjukvårdspolitiska prioriteringar och för att säkra att prioriteringsproceduren uppfattas som rättvis och legitim. Det gäller dock att identifiera lämpliga problem att föra dialog kring.
    • En inarbetad rutin behövs i beslutsprocessen för att tillse att de som deltar i prioriteringsbesluten överväger alla delkomponenter i landstingets uppsatta prioriteringsmodell.
    • När det gäller öppenheten i beslutsprocessen gör vi bedömningen att det är viktigt att framtagningen av beslutsunderlaget kan ske genom en öppen intern process som inbegriper sjukvårdspersonal på flera nivåer för att åstadkomma en så hög intern legitimitet som möjligt. Fullgod information behöver därför ges till den egna organisationen; initialt om prioriteringsprocessen, rollfördelning, riktlinjer och tidplan; samt i slutet av prioriteringsprocessen om vad besluten innebär för verksamheterna i praktiken. Riktlinjerna för vem som skall göra vad, hur det ska göras och när det ska göras måste vara tydliga. Information behöver också ges till medborgarna; initialt om hur arbetet bedrivs samt i slutet av prioriteringsprocessen om vilka beslut som fattas och en beskrivning av möjliga konsekvenser. Den information som sprids externt bör så långt som möjligt vara väl bearbetad och innehålla information om faktiska beslut, eller preliminära ställningstaganden som politikerna önskar föra ut till en offentlig debatt.
    • En mekanism för omprövning av besluten om ny kunskap eller nya argument kommer fram saknas och bör tillskapas.
    • Framförallt måste öppenheten öka vad avser besluten och beslutsmotiveringarna. Möjligheten att värdera och diskutera prioriteringsbeslut ökar avsevärt om besluten är välmotiverade så att fakta, värdegrund och avvägningar redovisas.
  • 20.
    Bäckman, Karin
    et al.
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Division of Health Care Analysis. Linköping University, Faculty of Medicine and Health Sciences.
    Broqvist, Mari
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Division of Health Care Analysis. Linköping University, Faculty of Medicine and Health Sciences.
    Uppföljning av prioriteringsarbeten: exempel på olika tillvägagångssätt2016Report (Other academic)
    Abstract [sv]

    Denna rapport syftar till att ge inspiration och vara till hjälp för dem somfunderar på hur ett prioriteringsarbete ska kunna följas upp. Vi har samlat exempel på uppföljningar som gjorts med avseende på olika frågeställningar ochtillvägagångssätt. Det är exempel både från landstings-/regionövergripande nivåoch från verksamhetsnivå. I några fall har uppföljningen gjorts internt i den egnaorganisationen medan andra har tagit hjälp av en extern part.

    Eftersom prioriteringsarbeten kan göras med många olika syften kommer därmed även uppföljningen av dem fokusera på olika aspekter och använda sigav olika metoder. De uppföljningar vi har tagit upp i rapporten fokuserar på:

    • följsamhet till prioriteringsbeslut samt dess ekonomiska effekter
    • uppfattningar om prioriteringsprocessen
    • kännedom och uppfattningar om samsyn om prioriteringar
    • patienters/brukares uppfattningar.

    För dessa uppföljningar ger vi exempel på olika angreppssätt för datainsamlingsom använts, såsom:

    • via journalsystem, bokningssystem eller databaser
    • via intervjuer, uppföljningssamtal eller enkäter
    • via interna möten
    • via sammanställning av flera olika källor.

    En avgränsning i rapporten är att vi inte gör någon resultatredovisning eller värdering av det prioriteringsarbete som respektive uppföljning riktar sig mot. Dels fanns det inte resultat ännu för pågående uppföljningar och dels ligger detutanför syftet med denna rapport. Här hänvisar vi istället till den dokumentationsom nämns som referenser eller till att ta kontakt direkt med det aktuellalandstinget/regionen eller verksamheten. Avslutningsvis diskuterar vi kort kring de exempel vi presenterat och om förochnackdelar med olika typer av uppföljningar.

  • 21.
    Bäckman, Karin
    et al.
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Broqvist, Mari
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Carlsson, Per
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Health Technology Assessment and Health Economics. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Garpenby, Peter
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Health Technology Assessment and Health Economics. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Jacobsson, Catrine
    PrioriteringsCentrum.
    Johansson, Per
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Health Technology Assessment and Health Economics. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Karlsson, Erling
    PrioriteringsCentrum.
    Larsson, Sven
    PrioriteringsCentrum.
    Lund, Karin
    PrioriteringsCentrum.
    Liss, Per-Erik
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Division of Health and Society. Linköping University, Faculty of Arts and Sciences.
    Nedlund, Ann-Charlotte
    Linköping University, Department of Social and Welfare Studies. Linköping University, Faculty of Arts and Sciences.
    Vårdens alltför svåra val?: kartläggning av prioriteringsarbete och analys av riksdagens principer och riktlinjer för prioriteringar i hälso- och sjukvården2007Report (Other academic)
    Abstract [sv]

    PrioriteringsCentrum har på uppdrag av Socialstyrelsen genomfört en kartläggning av på vilket sätt hälso- och sjukvårdens huvudmän och andra centrala aktörer arbetar med prioriteringar och har utvärderat hur detta arbete överensstämmer med intentionerna i riksdagens beslut om prioriteringar. Vi har även analyserat innehållet i och tillämpningen av riksdagens riktlinjer för prioriteringar i hälso- och sjukvården. Det har skett genom en etisk analys och mot bakgrund av ett stort antal intervjuer i landsting och kommuner samt med representanter för statliga myndigheter och yrkesorganisationer och med ledning av vad som framkommit i tidigare uppföljningar. Vi föreslår i rapporten ett anta förändringar och förtydliganden av riktlinjerna.

    Vi kan konstatera att sättet att arbeta med prioriteringar i landsting och kommuner inte är helt olikt det som gällde när Prioriteringsdelegationen redovisade en motsvarande uppföljning år 2001. Fortfarande finns knappast några öppna beslut om fördelning och prioritering av resurser om man med öppenhet avser att beslutsfattaren medvetet överväger flera alternativ och att grunderna för besluten är kända för dem som önskar ta del av dem.

    I situationer då tillgängliga resurser inte befinner sig i paritet med  önskvärda ambitioner får sjukvårdspersonalen ta det största ansvaret för att besluta om och genomföra ransonering av vården. Förutom på chefsnivå tycks dock sjukvårdpersonal fortfarande i liten utsträckning vara medveten om de etiska principer som enligt riksdagsbeslutet ska styra prioriteringar i vården. Få känner till den etiska plattformen med de tre etiska principerna. Lokala mallar eller styrdokument för prioriteringar är ovanliga. Det saknas nödvändiga förutsättningar för att tillämpa riksdagens prioriteringsbeslut och det finns inte heller några tydliga strategier för hur man vill skapa sådana förutsättningar inom landstingen.

    Den kommunala vård- och omsorgsverksamheten upplever sig fortfarande i ringa utsträckning berörd av den etiska plattformen och prioriteringsprinciperna. Någon gemensam prioritering mellan huvudmännen sker knappast alls.

    Medborgarna är i mycket liten utsträckning involverade i prioriteringsarbetet. Den ökade öppenheten gentemot brukare innebär oftast att viss information om prioriteringar sker genom traditionella kanaler som patientorganisationer, pensionärsråd och handikappråd och synpunkter inhämtas via allmänna patientenkäter medan klagomål hanteras genom patientnämnder.

    Vi har också funnit tydliga skillnader när det gäller hur arbetet med prioriteringar bedrivs idag jämfört med för sex år sedan. Genom Socialstyrelsen och Läkemedelsförmånsnämnden har staten tagit  ledningen när det gäller att visa hur prioriteringar kan göras på ett systematiskt och öppet sätt. Detta arbete har resulterat i en tydlig metodutveckling. Idag finns det dessutom flera exempel på konkret utvecklingsarbete och samverkan mellan huvudmän kring det vidare begreppet kunskapsstyrd vård till vilket systematiska prioriteringar är starkt relaterat. Vi kan också notera olika initiativ till vertikala prioriteringar i verksamheten där det framförallt är läkarkåren som engagerat sig; men också enstaka försök med systematiska politiska prioriteringar. Det finns dessutom flera lovande utvecklingsprojekt rörande prioriteringar som initierats av och drivs av sjukvårdspersonal både lokalt och nationellt. Yrkesförbunden är också mer aktiva idag när det gäller att sprida kunskap om prioriteringar....

  • 22.
    Bäckman, Karin
    et al.
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Health Technology Assessment and Health Economics. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Karlsson, Erling
    PrioriteringsCentrum.
    Carlsson, Per
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Health Technology Assessment and Health Economics. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Öppna prioriteringar i Östergötland: Del III. Uppföljning av de politiska besluten – hur gick det sedan?2006Report (Other academic)
    Abstract [sv]

    Denna rapport utgör den tredje och sista delstudien som behandlar Landstinget i Östergötlands första prioriteringsprocess som genomfördes år 2003. I den första delstudien studerade vi den politiska beslutsprocessen utifrån ett antal frågeställningar och villkor som är viktiga för att en prioriteringsprocess ska uppfattas som rättvis och legitim (rimlig och accepterad av flertalet människor). I den andra delstudien undersökte vi hur medierna rapporterade kring prioriteringsprocessen och på vilket sätt mediebevakningen bidrog till att skapa intresse och förståelse för den aktuella prioriteringsprocessen i synnerhet och prioriteringar i allmänhet.

    Med anledning av ett kalkylerat budgetöverskridande motsvarande cirka 300 miljoner för år 2004 fick alla verksamhetsområden våren 2003 i uppdrag att minska sina kostnader för länssjukvården med tio procent. I första hand skulle detta ske genom effektivisering av verksamheten och länsövergripande strukturförändringar. För återstoden skulle konsekvensbeskrivningar av erforderliga vårdutbudsminskningar redovisas. Dessa skulle baseras på en rangordning av verksamheten och i första hand utgå från de patientgrupper och vårdinsatser som bedömts minst angelägna – alltså från lägsta rangordningsnivån (10) och uppåt.

    Utifrån detta underlag och efter diskussion med verksamhetsansvariga chefer fattade politikerna sedan beslut om utbudsbegränsningar. Dessa kunde avse överföring till annan klinik/vårdnivå, indikationsskärpning eller helt avstående från vårdinsats för aktuell patientgrupp.

    Denna tredje delstudie syftar dels till att beskriva och försöka förklara innebörden av beslutet och dels till att studera vilka effekter beslutet haft i verksamheterna vid länets sjukhus enligt verksamhetsansvariga chefers uppfattning samt att undersöka om det går att bekräfta dessa bilder med hjälp av landstingets ordinarie statistikuppföljningssystem.

    Informationen har inhämtats genom en kombinerad kvalitativ och kvantitativ metod. Halvstrukturerade intervjuer har genomförts med 12 verksamhetsansvariga chefer. Data har också hämtats från landstingets olika dokument och från dess hemsida på Internet.

    De frågeställningar som inledningsvis identifierades var:

    • Hur uppfattar verksamhetsansvariga chefer innebörden i beslutet?
    • Stämmer beslutet överens med de egna förslagen?
    • Har beslutade utbudsbegränsningar genomförts (helt eller delvis) och om så är fallet; hur gick det till?
    • Blev resultatet av utbudsbegränsningarna som verksamhetsansvariga chefer tänkt sig?
    • Har det skett några andra förändringar inom centrumet/kliniken, utöver beslutet, som påverkat verksamheten?
    • Hur ser verksamhetsansvariga chefer på att arbeta systematiskt med vertikal rangordning av sin verksamhet?

    Våra intervjuer har resulterat i några dominerande intryck:

    • Den absoluta majoriteten av delbesluten om utbudsminskningar inklusive indikationsskärpningar liksom överföring till annan klinik/vårdnivå tycks ha genomförts. I några fall har besluten inte genomförts beroende på att föreståndaren för vårdenheten haft avvikande åsikt och lyckats inrymma vårdinsatsen inom enhetens budget (i de fall den utvecklats mer positivt än vad som förutsågs då beslutsunderlagen sammanställdes).
    • Beslutet har genomförts och förankrats av klinikcheferna på delegation av centrumcheferna. Inga patienter sätts längre upp på väntelistor för de utbudsbegränsade åtgärderna – i princip – och remisser från primärvården skickas tillbaks.
    • Intervjuade verksamhetsföreträdare uppgav att de inte hade någon möjlighet att följa upp beslutets effekter med hjälp av tillgängliga statistikrapporteringssystem – vare sig avseende volymen av utförda vårdinsatser eller ekonomiska effekter.
    • Det fanns skilda uppfattningar bland verksamhetsföreträdarna om det politiska beslutet om vårdutbudsminskning innebar ett förbud att i fortsättningen erbjuda aktuell vårdinsats eller endast utgjorde ett stöd för att avstå från densamma. Direktiven stöder det första alternativet, som var det mest realistiska i den aktuella situationen, men principen borde tydliggjorts för att ha relevans även i andra situationer.
    • Majoriteten av verksamhetsansvariga chefer uppgav att beslutets innehåll inte riktigt motsvarade deras förväntningar. Flera av dem syftade på att de inte förväntat sig att politikerna skulle fatta beslut om utbudsbegränsningar på så hög rangordningsnivå på verksamheternas rangordningslistor som de gjorde, d v s att beslutet fick stora konsekvenser.
  • 23.
    Bäckman, Karin
    et al.
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Division of Health Care Analysis. Linköping University, Faculty of Medicine and Health Sciences.
    Krevers, Barbro
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Division of Health Care Analysis. Linköping University, Faculty of Medicine and Health Sciences.
    Prioriteringar över kommunala förvaltningsområden: ett utvecklingsarbete i Motala kommun2017Report (Other academic)
    Abstract [en]

    Motala municipality is the first municipality which has, systematically, taken on priority setting and resource allocation within all its administrative areas, based on the ethical principles and guidelines for priority settings applicable to health care. The work comprises development of a tool for priority setting, adapted to a municipal context, and using it in systematic setting of priorities combined with political goals and visions. The intention is that the setting of priorities will be developed into a sustainable routine, integrated into the existing budget process.

    The purpose of this report is to describe the first stage of the development work with the associated work processes, and to analyse it from an improvement and implementation perspective. The report spans the years 2013-2015.

    The involvement of the National Centre for Priority Setting in Health Care in Motala municipality has meant that we, by so called action research, have studied the development of the priority-setting work, while giving support to the municipality and participating in the development of tools and processes. Data collection was undertaken through observations, documents, surveys and contacts of varying kinds.

    In Motala municipality the priority setting process and its tools were developed in close collaboration with the actors involved, those who would become the users. Priority setting has been integrated into the municipality’s existing management system and routines. The development has taken place gradually in small improvement cycles. In this way, knowledge and learning was built up within the organisation and the work has been characterised by long-term sustainability.

    Motala municipality’s development of tools and processes for priority setting shows that it is possible to be guided by national ethical principles for priority setting within health care, and it is feasible to combine this with political goals and visions. It has also been possible to include all the administrations of the municipality in the setting of priorities, in an open, systematic process linked to regular budgeting.

  • 24.
    Bäckman, Karin
    et al.
    Linköping University, Department of Department of Health and Society, Center for Medical Technology Assessment. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Lindroth, Katrin
    Linköping University, Department of Department of Health and Society, Center for Medical Technology Assessment. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Carlsson, Per
    Linköping University, Department of Department of Health and Society, Center for Medical Technology Assessment. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Öppna prioriteringar i Östergötland: del II. Massmediernas rapportering av beslutsprocessen2005Report (Other academic)
    Abstract [sv]

    Denna rapport utgör andra delen av två som behandlar prioriteringsprocessen i Östergötlands läns landsting hösten 2003. I delstudie ett har vi studerat den politiska beslutsprocessen utifrån ett flertal frågeställningar och villkor som är viktiga för att en prioriteringsprocess ska uppfattas som rättvis och legitim (rimlig och accepterad av flertalet). En viktig del av demokratin är medierna, som har en betydelsefull roll som granskare och informationsbärare.

    Syftet med denna delstudie var att undersöka vilken roll massmedierna (dagstidningarna) spelade under prioriteringsprocessen i landstinget; hur de agerade under händelseförloppet och hur de framställde ämnet, samt öka förståelsen för på vilket sätt medierna kan tänkas påverka ett skeende.

    I materialet ingår länets fyra lokala dagstidningar, fyra stora nationella dagstidningar samt två kvällstidningar under perioden augusti till december år 2003 (Internetupplagan). Artiklarna har klassificerats utifrån variabler i ett förbestämt analysschema. Resultatet kan kort sammanfattas i följande punkter:

    • Totalt ingick 223 artiklar, varav 198 i länets dagstidningar i materialet. Flest artiklar publicerades i direkt anslutning till det politiska beslutet och tiden närmast därefter. Kvantiteterna i studien är antagligen något lägre än antalet artiklar publicerade i tidningarnas pappersversioner.
    • Nyhetsartiklar var vanligast följt av insändare. Ledare och debattartiklar utgjorde en mindre del.
    • Prioriteringsprocessen, eller resultatet av den (besluten om utbudsbegränsningar), var artiklarnas huvudämne.
    • Det var ungefär lika stort fokus på själva prioriteringsprocessen som sådan, som på resultatet av den, besluten. Debattartiklar var de som till största delen fokuserade på processen.
    • Ämnet ”vården” (d v s hälso- och sjukvården i stort, systemet/organisationsformen, att höja eller sänka skatter et c) var det enskilda ämne som oftast lyftes fram.
    • Politiker från något av majoritetspartierna eller medborgarna själva kom oftast till tals.
    • Negativt vinklade artiklar dominerade, men de positivt vinklade artiklarna tillsammans med de neutrala och beskrivande var sammantaget något fler än de negativa.
    • Knappt hälften av artiklarna såg hinder eller farhågor med öppna prioriteringar eller denna specifika prioriteringsprocess. De nationella dagstidningarna rapporterade om möjligheter med en ökad öppenhet i prioriteringsprocessen, medan kvällstidningarna rapporterade om hinder.
    • Argument för prioriteringar och den aktuella prioriteringsprocessen fokuserade mer på besluten i sig och de mer kortsiktiga effekter de får, medan kritikerna som ger argument emot gav uttryck för mer långtgående farhågor och såg återverkningar för samhället och hälso- och sjukvårdssystemet i stort.
    • Källor angavs i nyhetsartiklar, men saknas i andra typer av artiklar.
    • Få artiklar hade ett klart positivt tema. Dominerande teman i de mer negativa artiklarna uttryckte misstankar om att demokratin hotas och att vården nedmonteras och värdeladdade ord används. De mer neutralt hållna artiklarna var till största delen beskrivande i sin karaktär.

    Sammanfattningsvis är vi övertygade om att den omfattande mediebevakningen har bidragit till att uppmärksamma allmänheten på förekomsten av prioriteringar som ett ”nytt” fenomen och därmed också öka förståelsen av vad att prioritera i hälso- och sjukvården innebär i realiteten. Den relativt negativa och fragmentariska rapporteringen i samband med Landstinget i Östergötlands prioriteringar har antagligen i det korta perspektivet försvårat utvecklingsarbetet med öppna prioriteringar. Att försöka förändra medierna är ingen framkomlig väg till att få en mer saklig publicitet om prioriteringsarbetet, utan de som arbetar med att utveckla prioriteringsprocessen i landsting och kommuner måste själva lära sig kommunicera och lägga ned mycket tid på att utforma ”sitt budskap” för att inte bli helt utelämnade till mediernas egna tolkningar och rapporteringar. Vikten av en bra informationsstrategi är därför självklar.

    För att bemöta mediernas kritiska och fragmentariska rapportering – som delvis har sin grund i t ex missförstånd eller okunnighet, bevakning av egenintressen som är hotade i sak eller hotade på systemnivå - är det också viktigt att landsting och kommuner satsar tid och resurser på både mer och fylligare information till de egna medarbetarna. Genom att söka sig andra kommunikationsvägar än via medierna, t ex genom direkt medborgardialog, kan företrädare för vårdens prioriteringsarbete skapa nya former för att sprida information men också få till stånd en djupare dialog kring svåra frågor.

  • 25.
    Bäckman, Karin
    et al.
    Linköping University, Faculty of Health Sciences. Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Health Technology Assessment and Health Economics.
    Nedlund, Ann-Charlotte
    Linköping University, Faculty of Health Sciences. Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Health Technology Assessment and Health Economics.
    Carlsson, Per
    Linköping University, Faculty of Health Sciences. Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Health Technology Assessment and Health Economics.
    Garpenby, Peter
    Linköping University, Faculty of Health Sciences. Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Health Technology Assessment and Health Economics.
    Erfarenheter av öppna politiska prioriteringar: uppföljning av prioriteringar i Östergötland efter fyra år2008Report (Other academic)
    Abstract [en]

    In 2003, the politicians in one county council in Sweden, The County Council of Östergötland, decided that certain health-care services would no longer be covered within the publicly financed health care. This decision was unique since both the content of it and the decision-making process was transparent. The media attention was extensive and the decision, which media called the "black list", was debated at both local and national levels. The experience of the transparent decision and its aftermath frightened many politicians – even though the authorities, medical professionals and other organizations welcomed the initiative.

    Since the decision was made in 2003, The County Council of Östergötland has continued its attempt to work with transparent and systematic priority setting, and has also further developed its procedure for priority setting on the political level. The National Centre for Priority Setting in Health Care has followed Östergötlands work with priority setting in health care since 2003; this is the fourth report on the subject. Based on archive data and interviews with politicians, public officials and health-care executives, we present the results of a study that on one hand aimed to describe the 2006 priority-setting procedure in the county council, and on the other hand aimed to highlight possible differences in the priority-setting procedure during the years 2003-2006. Special focus was made to study expectations, goals, changes in procedure and in the practical approach. This includes the informants’ view of roles, how arguments and line of reasoning was presented, how well the notion of priority setting was established among various actors and the informants’ perception of transparency.

    The opportunity to study Östergötlands work with priority setting during four years has also given us the possibility to reflect on a characterization of a political priority-setting procedure. The procedure of setting priorities is a continuous activity within the county council and during the past four years the political priority-setting procedure has improved gradually in many ways. Vertical ranking-lists are now established for more disease groups than before. In recent years, more medical professional groups are involved in the construction of ranking lists and to report the descriptions of consequences if rationalizing. Reasons and justifications for the decisions have not always existed during the studied years, but have been gradually developed.

    In addition, examples of areas where informants consider there have been improvements are:

    • A clearer procedure and a clearer division of responsibility.

    • A more realistic timetable including better scheduled time for discussion and processing information needed for the decision making (facts and knowledge).

    • Better communication between the politicians and the medical professionals, mostly through public officials, who are perceived to have a central role as translators, mediators and being the driving force in the priority-setting process.

    Despite all the positive trends towards a transparent procedure for political priorities, there are certain areas in need of further improvement, such as:

    • How to spread knowledge throughout the organization about reasons and rationales behind the priority-setting procedure and also how decisions about resource allocation are carried out.

    • How to clarify the roles and division of responsibility including which decision might be appropriate to bring up to the political level.

    • How to balance information from the vertical ranking-lists and the descriptions of consequences with political values and with information from other sources.

    • How to accomplish and strengthen internal support.

    • How to encourage the external understanding for priority setting and how to publicly present the reasons and justifications behind decisions.

    • How to monitor the collaboration methods, decisions and implementation of decisions.

    Furthermore, from the experience of the work in Östergötland we found that a procedure for priority setting on the political level is characterized by the following six different phases:

    1.  The grounding phase (directives, conditions, roles)

    2.  The fact finding phase (gathering relevant information, i.e. facts and knowledge)

    3.  The dialogue phase (the internal dialogue)

    4.  The decision-making phase (making decisions including presenting justifications)

    5.  The publicity phase (activities, internal and external support and understanding)

    6.  The evaluation phase (assessment of procedure and results).

    In the report we give a few brief thoughts on each of these phases, and discuss lessons learned and essential components to consider when planning for a procedure for priority setting on the political level.

     

    Finally, we note that there is a consensus among leading politicians, public officials and healthcare executives to continue the work with transparent priority setting on the political level. However, it is still uncertain how this practically should be carried out. We do not believe that we have managed to detect and explain every aspect of how an approach to set priorities on the political level might be carried out, but hopefully our reflections can serve as a starting point for further work and further development.

  • 26.
    Carlsson, Per
    et al.
    Linköping University, Department of Department of Health and Society, Center for Medical Technology Assessment. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Anell, Anders
    Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi.
    Jansson, Sandra
    Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi.
    Garpenby, Peter
    Linköping University, Department of Department of Health and Society, Center for Medical Technology Assessment. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Liss, Per-Erik
    Linköping University, Faculty of Arts and Sciences. Linköping University, Department of Department of Health and Society, Tema Health and Society.
    Lund, Karin
    PrioriteringsCentrum.
    Prioriteringar inom hälso- och sjukvård - erfarenheter från andra länder2005Report (Other academic)
    Abstract [sv]

    Under de senaste femton åren kan man notera ett uppvaknande hos politiker i flera länder när det gäller behovet av att göra prioriteringar i hälso- och sjukvården. I själva verket har ransonering skett i alla tider. Sådan kan dock föregås av mer eller mindre medvetna och systematiska prioriteringar. När svenska politiker i likhet med sina kollegor i andra länder började prata om behovet av att göra prioriteringar handlade det om att göra dem mer öppet än vad som gällt tidigare. Det har dock visat sig svårt att agera öppet på grund av mängd orsaker. Avsaknaden av enhetliga begrepp, svårt att bestämma vilka kriterier för rättvisa som skall användas och en oförståelse från allmänheten att hälso- och sjukvård ska begränsas på något sätt är exempel på sådana svårigheter. För att övervinna dessa svårigheter har man valt olika strategier i de länder som på allvar försökt göra sina prioriteringar mer öppna. I några länder har man valt att fokusera på att utveckla en gemensam värdegrund medan andra valt att utveckla medborgardialogen. I ytterligare andra länder väljer man att undvika att tala öppet om prioriteringar.

    I den internationella debatten är det framförallt de amerikanska etikerna Norman Daniels och James Sabin teorier om diskursiv rättvisa som fått ett stort genomslag. De menar att vi aldrig kommer att kunna nå en fullständig enighet om vilka principer som skall gälla vid nödvändiga prioriteringar. Istället anser de att det borde vara möjligt att nå större acceptans om ett prioriteringsbeslut fattats på ett sätt som flertalet anser som legitimt och rättvist. Förutom kravet på öppenhet är det enligt Daniels och Sabin viktigt att grunderna för besluten uppfattas som relevanta. Ett sätt för beslutsfattare att uppnå detta är att alliera sig med andra grupper som åtnjuter viss legitimitet t ex att politiker och vårdpersonal samarbetar. Ett annat sätt kan vara att rationalisera svåra beslut; d v s ge dem karaktär av att vara rationella. Här spelar tillgången på fakta om olika hälso- och sjukvårdsinsatsers effekter och patientnytta en stor roll.

    Andra forskare menar att prioriteringar av sjukvård alltid innehåller ett stort mått av värderingar och individuella variationer mellan olika patienter. Därför kan man inte grunda sina ställningstaganden på vetenskapliga studier och utarbeta riktlinjer utan istället låta sig styras av vedertagna etiska principer. I Sverige gäller sedan 1997 principen att de med stora behov av vård i första hand skall garanteras vård. Denna princip liksom principen om människors lika värde och kostnadseffektivitet som Riksdagen tagit ställning till är ett försök få igång en bred dialog kring prioriteringar men även att bidra med en plattform för mer öppna och legitima prioriteringar i hälso- och sjukvården. I praktiken visar det sig svårt att omsätta allmänna principer i det dagliga beslutsfattandet.

    I Sverige efterlyser läkare och andra vårdgrupper tydligare riktlinjer för att kunna ta sitt ansvar för prioriteringar. Den aktuella genomgången visar att man nått olika långt när det gäller öppenheten i de länder som ingår i vår undersökning.

    Norge var tidigt ute med att utarbeta riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Redan år 1987 avlämnade regeringen en offentlig utredning (NOU 1987:23) i ämnet (Lönning I). Tio år senare återkom regeringen med ytterligare tankar och förslag i NOU 1997:18 (Lönning II). Liksom i alla västländer har den norska hälso- och sjukvårdssektorn haft kostnadsproblem. I synnerhet under 1990-talet tycks kostnaderna ha vuxit i en snabbare takt än vad tillgängliga resurser har tillåtit. En öppen prioritering i enlighet med Lönning-utredningarna tycks dock inte ha varit lösningen på detta dilemma. Genomgången av den norska hälso- och sjukvården ger inget stöd för att dessa tankar fått genomslag i vården. I Norge har man istället försökt lösa problemen med en omfattande strukturförändring som i korthet inneburit att staten genom de regionala hälsoföretagen tagit ett än fastare grepp om den specialiserade sjukhusvården. I de dokument som ligger till grund för den nya ordningen finns dock klara viljeyttringar om att de principer och diskussioner om öppna prioriteringar som finns i både Lönning I och Lönning II ska genomsyra vården framöver. Särskilt omfattande konkret och praktiskt prioriteringsarbete tycks emellertid inte pågå inom ramen för det nya statliga huvudmannaskapet. Införande av en rättighetslag för slutenvård på sjukhus ställer dock krav på en tydligare avgränsning av det offentliga åtagandet. Inte heller inom andra hälso- och sjukvårdssektorer tycks aktiviteterna vara särskilt omfattande.

    Förändringar av detta slag tar dock lång tid. Det Nationella rådet för prioriteringar inom hälso- och sjukvården som har till uppgift att vara regeringens rådgivande organ ska utveckla principer och metoder för prioriteringar inom hela hälso- och sjukvårdsområdet, både det statliga och det kommunala. Genom rådet har prioriteringsarbetet kommit alltmer i fokus i den omfattande strukturförändring som norsk hälso- och sjukvård genomgår.

    Nya Zeeland var liksom Norge tidigt med att diskutera prioriteringar inom hälso- och sjukvården på ett öppet och medvetet sätt. I samband med en genomgripande förändring av sjukvårdssystemet i början av 1990-talet påbörjade regeringen ett samtal om gränserna för det offentliga åtagandet och behovet av prioriteringar. Man valde metoder som involverade både sjukvårdspersonal och medborgare. Drygt tio år senare kan man konstatera att det nya zeeländska försöket bara delvis realiserats. Prioriteringar som var tänkta att göras genom att definiera en kärna av sjukvårdstjänster som skulle finansieras offentligt utifrån fastställda kriterier kom aldrig riktigt till stånd.

    Ekonomin vände, en regering med en annan majoritet tillträdde år 1999 och hälso- och sjukvårdssektorn tillfördes ytterligare medel. Under de första åren på 2000-talet har sjukvården blivit tillförsäkrad resurser motsvarande en utgiftsökning för staten med 21 procent på tre år. Intresset för att diskutera prioriteringar och rättvisefrågor har därmed falnat.

    Samtidigt kan man konstatera att diskussionen och det arbete som lades ner från början av 1990-talet och framåt har haft viss effekt. Det finns idag en medvetenhet om att det är nödvändigt att se över hur åtminstone tillskottet av resurser som sektorn tilldelas ska fördelas. Arbete pågår både centralt i Ministry of Health och regionalt i de nytillskapade District Health Boards att finna metoder och fördelningsnycklar för hur nytillskottet av pengar ska användas på bästa sätt med de fyra prioriteringskriterierna som formulerades redan i början av 90-talet som grund. Samtalet med befolkningen fortsätter i nya former i första hand genom de nya distriktsstyrelserna.

    Storbritannien uppvisar relativt låga ambitioner när det gäller att utveckla former för öppna prioriteringar. Det beror dels på att majoriteten av sjukvård fördelas genom en politiskt styrd organisation och dels på den starka symboliska roll som National Health Service (NHS) intar i det brittiska samhället. NHS är en av få organisationer i ett ganska ojämlikt samhälle som alltid har stått för principen om jämlikhet – vård efter behov och inte betalningsförmåga. Det har därför varit särskilt känsligt för politikerna på den nationella nivån att öppet diskutera att utesluta vissa vårdåtgärder.

    På den lokala nivån inom den offentliga sjukvården har dock beslutsfattare prövat olika former för en mer öppen prioritering. Det finns ingen klar linje utan det förekommer stora lokala variationer, där vissa sjukvårdsområden försökt gå i riktning mot en tydlig process där motiven bakom prioriteringar tydliggörs för allmänheten. Hur framtiden kommer att te sig i detta avseende är svårt att uttala sig om då den lokala beställarorganisationen befinner sig i en period av omställning, där de läkardominerade Primary Care Trusts håller på att ta över ansvaret från de traditionella ”health authorities”.

    Den nuvarande brittiska regeringen har valt en strategi för att lösa brister i NHS med mer pengar och effektivisering. I fallet med prioriteringar har politikerna lämnat över ansvaret till allehanda expertorgan, helt i linje med uppfattningen att god evidens ska leda till mer självklara avvägningar inom den lokala sjukvården. I vilken utsträckning den verksamhet som bedrivs inom expertorganet NICE kommer att underlätta prioriteringar är dock oklart. En effekt blir också att den lokala sjukvården måste implementera de nya medicinska metoder som av NICE bedöms vara kostnadseffektiva. Att detta leder till att nya prioriteringar aktualiseras är givet.

    NICE löser inte det grundläggande dilemma som en heltäckande offentlig sjukvårdsorganisation, som brittiska NHS, står inför, nämligen att kraven på organisationen tenderar att hela tiden öka. Trots en del försök med konsultation av medborgare i frågor om prioritering finns dock inget som tyder på att den brittiska allmänheten stöder uppfattningen att den offentliga hälso- och sjukvården måste begränsa sitt åtagande.

    Liksom i flera andra länder väcktes frågan om öppna prioriteringar i Nederländerna under en tid av dålig offentlig ekonomi. På samma sätt som i Sverige mynnade diskussionen ut i ett politiskt dokument med höga ambitioner rörande öppenhet och prioriteringsprinciper (den s k Dunningkommitténs slutrapport). Trots vissa försök att begränsa det samhälleliga åtagandet inom hälso- och sjukvården har de flesta tjänster som genom politiska beslut lyfts ut ur förmånssystemet lyfts tillbaka igen efter påtryckningar. Kostnadskontrollen har följd traditionella vanor genom att kontrollera utbudet av hälso- och sjukvårdens resurser inklusive personal. Följden har i praktiken blivit att ansvaret för prioriteringarna, så som i många andra länder, indirekt har delegerats till hälso- och sjukvårdspersonalen, vilka i sin tur har styrts av sjukhusens budgetar och behandlingsriktlinjer. Vissa framgångsrika försök finns rörande införande av ny medicinsk teknologi och läkemedel.

    Den ekonomiska uppgången i samhällsekonomin under senare delen av 1990-talet har möjliggjort en expansion av hälso- och sjukvården för att möta ökade vårdbehov. Efterfrågan har dock ökat i en snabbare takt med långa väntelistor som följd. Den ökande tendensen att söka vård utomlands tyder på att många i Nederländerna inte längre är beredda att ställa sig i kö för behandling eller ett läkarbesök. En ytterligare utveckling som exemplifierar växande förväntningar på vården är en ökning av antalet helt privata kliniker. Liksom i början av 1990-talet står landet nu inför en marknadsorienterad reform av hälso- och sjukvårdssystemet som ska uppmuntra valfrihet och patientinflytande i vården. Denna gång tycks den komma att genomföras. Vidare har hälso- och sjukvårdsrådet, en myndighet som arbetar nära regeringen, nyligen publicerat en rapport om prioriteringar som pekar på att Dunningkommitténs tankar från början av 1990 om öppna prioriteringar återigen blivit politiskt aktuella.

    Prioriteringar av hälso- och sjukvården i Brasilien är dåligt beskrivet i litteraturen eller i officiella dokument. De torde ändå ske på alla beslutsnivåer i den offentligt finansierade sektorn. De berör dock i liten utsträckning de grupper som har privata sjukförsäkringar. Det verkar inte finnas varesig explicit formulerade riktlinjer eller någon explicit formulerad policy som vägledning vid prioriteringsbeslut i sjukvården. Sådana riktlinjer och rekommendationer finns däremot på den centrala beslutsnivån.

    Generellt har förebyggande program mot framförallt epidemiska sjukdomar, ofta med externt finansiellt stöd (t ex från Världsbanken), fått en hög prioritet. Även familjehälsan är högt prioriterad. Program för att minska incidensen av så kallade externa orsaker har också ansetts särskilt viktiga. Ett sådant exempel utgör ett program för att reducera antalet trafikolyckor som stöds av internationella biståndsmedel. Prioriterade grupper är kvinnor, barn och ungdomar. Speciella program riktade mot dessa grupper inkluderar aktiviteter som vaccinering, främjande av amning, vård av barn med fysiska och psykiska funktionsnedsättningar, kontroll av undernäring både hos barn och blivande mödrar samt kontroll av AIDS och andra sexuellt överförda sjukdomar.

    Sammanfattningsvis konstateras att prioriteringar av hälso- och sjukvården i samtliga studerade länder bäst liknar strategin ”Att fyndigt hanka sig fram”. Den innebär att prioriteringar i regel sker relativt öppet på den övergripande nivån medan de nästan alltid sker dolt både på organisations- och individnivån. Det finns dock initiativ i flera av länderna till att utveckla en eller flera alternativa strategier. En utveckling mot ett rationellt beslutsfattande förekommer i flera länder.

    De viktigaste lärdomarna från Norge gäller utvecklingen av den etiska plattformen. Sverige behöver i likhet med Norge klarlägga och revidera principerna för prioriteringar. Det är närmast Socialdepartementet i Sverige som bör ta initiativ till en sådan översyn. Här kan Sverige framförallt hämta värdefull kunskap från Lönningutredningen i Norge och Dunningkommittén i Nederländerna.

    Nya Zeeland har prövat flera olika angreppssätt för prioriteringar utan att så mycket har hänt i praktiken. Konkret har Sverige antagligen en del att lära av det system som utvecklats för prioritering av elektiva operationer. Detta är särskilt intressant eftersom köproblematiken kopplats ihop med frågan om prioriteringar. Detta bör ha implikationer för arbetet med den allmänna behandlingsgarantin som skall införas i Sverige under 2005.

    I Storbritannien är den officiella hållningen att ligga lågt när det gäller behovet av prioriteringar medan regeringen kraftfullt utvecklar ett system för evidensbaserad sjukvård. Nederländerna liknar Storbitannien när det gäller utveckling av en nationell strategi för evidensbaserad hälso- och sjukvård. Utöver kunskapssammanställningar av den typen som SBU genomför i Sverige avsätter man både i Storbritannien och i Nederländerna avsevärda resurser centralt till primärstudier för utvärdering av medicinska metoder. När det gäller utvärderingsforskning lider Sverige av den nuvarande strukturen med många autonoma huvudmän och ingen central part som har både ansvar och resurser att fördela.

    En nationell strategi som knyter ihop evidensbaserad medicin, kvalitetsarbete och utvecklingen av öppna prioriteringar behöver utarbetas i Sverige med intryck från dessa länder.

    I Storbritannien men även i Brasilien prövas olika former av medborgarråd, medborgarjurys mm som är intressant att fortsätta följa. Även NICE håller på att utveckla nya arbetsformer med ett ökad inflytande från medborgare. Det är angeläget att komma igång i Sverige med försöksverksamheter som inkluderar medborgares involvering i prioriteringsarbetet. Det är i första hand landstingen som bör sådana initiativ.

  • 27.
    Carlsson, Per
    et al.
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Health Technology Assessment and Health Economics. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Hoffmann, Mikael
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Clinical Pharmacology. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Levin, Lars-Åke
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Health Technology Assessment and Health Economics. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Sandman, Lars
    Högskolan i Borås.
    Wiss, Johanna
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Health Technology Assessment and Health Economics. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Prioritering och finansiering av läkemedel för behandling av patienter med sällsynta sjukdomar: Reviderad version2012Report (Other academic)
    Abstract [en]

    An addendum to the terms of reference for the inquiry on certain issues regarding pricing, accessibility, and market conditions in the pharmaceutical and pharmacy sector (Dir. 2011:82) calls for an analysis of the need for special solutions in decisions on subsidising orphan drugs. An orphan drug is a drug that fulfils certain conditions and is thereby covered by special stimulus measures prior to approval by agencies that evaluate medical products. Orphan drugs also have the possibility, but not the right, to hold sole rights in the marketplace for 10 years.

    The report includes an analysis of the ethics platform and the Pharmaceutical Benefits Act, which serve as the Dental and Pharmaceutical Benefits Agency’s base for making decisions on subsidies. One conclusion drawn is that the current ethics platform, along with the modification of the cost-effectiveness principle that appears in the Pharmaceutical Benefits Act, offers the option to determine that society is prepared to pay more per health benefit for drugs targeted at very rare and severe diseases/conditions.

    The human dignity principle indicates that irrelevant group affiliation or group characteristics should not affect equality in a patient group’s opportunities and outcomes regarding health. Whether a patient group is small or large is an irrelevant group characteristic, and the size of the group or the rarity of the condition should not affect the group’s opportunities for treatment, or the possibility to achieve an equitable health outcome compared to other larger groups or groups with more common diseases. However, the consequence of higher costs for intervention that can result from rarity could be grounds for special treatment.

    The needs and solidarity principle indicates that all citizens should be given equal opportunities to achieve good health and that we should achieve health outcomes that are as equitable as possible for citizens. If we allow the development costs for orphan drugs to influence the possibility to access these drugs, then the citizens are not given equal opportunities to achieve good health. Hence, we draw the conclusion that people with rare and severe conditions should be given opportunities to achieve good health that are equal to those given to people with common and serious conditions.

    The cost-effectiveness principle. When lower cost effectiveness is primarily due to high costs connected with the size of the patient group, i.e. the market size for a drug, and not poor effects from the intervention, there is just cause, on the grounds of equity, to try to influence the cost aspects of the drug and in some cases accept a lower level of cost effectiveness. The cost can be influenced, for example, by pricing based on special agreements with the company marketing the drug.

    There is value in knowing that we live in a compassionate society that cares for and attempts to help people that find themselves in life-threatening or other difficult situations. This value stems partly from the assertion that knowledge creates greater security and trust in the community (based on self interest since we are all at risk of contracting a severe condition) and partly from a more altruistic motivation stemming from the assertion that we are affected positively by knowing that we live in a compassionate society. This is a factor that should also be considered in cost-effectiveness analyses. The size of this value is uncertain.

    Orphan drugs are a relatively heterogeneous group, and there are other drugs with corresponding characteristics that have not applied for status as orphan drugs. From a standpoint of priority setting, it is more relevant to focus instead on drugs that are used for rare and severe diseases. Drugs for very rare and severe conditions, particularly when no other treatment is available, should therefore be processed in a special manner regardless of whether or not they are classified as an orphan drug. To assure equitable access, transparent decisions, and appropriate care it is preferable to use a model involving national decision- making for such drugs. Three alternative principles for decisions and financing can be discussed: 1) the state as the principal authority, 2) collaboration between the state and the county councils, and 3) collaboration among the county councils.

  • 28.
    Carlsson, Per
    et al.
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Division of Health Care Analysis. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Hoffmann, Mikael
    Nätverk för läkemedelsepidemiologi, NEPI.
    Levin, Lars-Åke
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Division of Health Care Analysis. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Sandman, Lars
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Division of Health Care Analysis. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Wiss, Johanna
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Division of Health Care Analysis. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Prioritering och finansiering av läkemedel för behandling av patienter med sällsynta sjukdomar: Reviderad version2015Report (Other academic)
    Abstract [en]

    To what extent can special consideration be given towards prioritising orphan drugs and drugs for treating rare conditions? In certain special situations should we accept lower cost effectiveness and lower standards for scientific evidence? If so, what are the conditions/criteria that should be fulfilled? How would such exceptions fit in with the ethical platform for priority setting? Are there other arguments that speak for or against special handling of rare conditions? These are questions we discuss in this report commissioned by the Committee on Pharmaceuticals and Pharmacies.

    In this report we describe orphan drugs as a relatively heterogeneous group of pharmaceuticals, and discuss that other drugs with similar characteristics have not applied for, or were able to apply for, status as orphan drugs. Hence, from a priority setting perspective it is more relevant to focus on all types of drugs used for rare conditions when we discuss the principles that should apply when setting priorities.

    Based on literature and experiences from other countries that have formulated criteria for special handling of drugs for rare diseases, we have drawn the preliminary conclusion that society should be able to pay more per health gain (cost per quality-adjusted life year [QALY]) and accept lower standards for scientific evidence when prioritising drugs for treating rare diseases if all of the following conditions are met:

    • that treatment has a high cost per health gain as a consequence treating only a few patients
    • that it involves a health condition with a very high level of severity
    • that the treatment option being considered is assumed, based on firm grounds, to have a substantial effect
    • that no alternative treatment having a substantial effect is available that can be expected to prevent, cure, delay, or ameliorate the health condition in question.

    If these criteria are met, the drug can be evaluated in relation to an elevated threshold value for cost effectiveness. In this report we do not address how high this value should be to be considered reasonable, but an important point is that there must be an upper limit regarding how high of a cost per QALY society can accept. This should apply even if the above criteria are met to avoid the risk of unacceptable displacement of other prioritised interventions. Even lower standards for scientific evidence could be acceptable.

    These preliminary conclusions were tested against the Swedish ethical platform and from a perspective of welfare economics.

    Our conclusions from the ethical analysis are:

    The human dignity principle allows for special handling of rare conditions that can generate high treatment costs. Hence, our first criterion is acceptable based on the ethical platform. When a higher threshold value (cost per health gain achieved) for treating rare conditions is accepted, these patients are given greater equity in access to health compared to other patients (assuming that the other criteria are also met). However, this does not automatically mean that all rare conditions generating high treatment costs should receive special handling.

    According to the needs and solidarity principle society should strive, to the extent possible, to give all citizens equal opportunities for care; but also enable them to achieve a level of health that is as equitable as possible. The latter assumes that we primarily prioritise those who are furthest from such an equitable level, i.e. those with the greatest needs. To be able to influence the opportunities and outcomes regarding health, it is essential that the interventions used can actually help people approach more equitable outcomes, i.e. that these interventions have a substantial effect on health.

    The cost-effectiveness principle states that a reasonable relationship between costs and effects should be pursued in choosing between different interventions or areas of activity. Very severe conditions should take precedence over minor conditions, even if the interventions, in contrast to the former, are associated with relatively higher costs per health gain. When the above criteria are met in treating a rare condition it only means that the treatment can be subject to evaluation of whether a higher threshold value can be accepted. Hence, this does not automatically mean that the treatment should be offered or that a drug, for example, should be included among the pharmaceutical benefits. Even when these criteria are met, and hence there is reason for special handling of the treatment, decisions makers in this context should decide what constitutes a reasonable relationship between costs and effects, i.e. what is an acceptable threshold value in a particular decision-making situation.

    In conclusion, we believe that the current ethical platform along with the modification of the cost effectiveness principle, which appears in more recent legislation, offers the opportunity to give special consideration when prioritising drugs targeted at rare and very severe conditions. For a drug to be considered for special handling, it should have a substantial effect on the condition in question. There is a difference between treatments that have poor cost effectiveness due to minor effects and those that have poor cost effectiveness due to high costs. The difference arises since the effect size of the treatment influences its potential to contribute to an outcome in line with the health and quality of life of the rest of the population, where a greater effect size approaches this in a better way. Our interpretation is that if there are two interventions with the same cost effectiveness ratio and the same severity level, but where one has greater effects on the condition than the other, it is the one with the greatest effects that should be given priority.

    We also studied whether there are any arguments from a socioeconomic efficiency standpoint that speak in favour of or against special handling of rare conditions. This has been done based on theoretical and empirical literature on the subject and preliminary data from a Swedish study. Some studies suggest there is a social value: first in the knowledge that people receive care regardless of the situation, which creates greater security and confidence in society based on self interest since everyone in society is at risk for severe conditions; and second, based on more altruistic motivation where people in general can be influenced in a positive way knowing that they live in a compassionate society.

    However, purely empirical studies do not offer any evidence that people in general think that treatment of rare diseases should receive special handling, everything else being equal. In other words, no empirical studies show that rarity per se is a relevant criterion in priority setting – this was also the conclusion of our previous ethical argument in this context (see Carlsson et al 2012). Preliminary data from an ongoing Swedish study support this conclusion to some extent. When complementing the analysis in the same study with attitude questions and focus group interviews, a more detailed picture emerges – namely, support can be found for special handling if the condition is rare, has a high level of severity, and is the only treatment option.

    After deciding that special consideration can be given in prioritising drugs for severe and rare conditions, based on the ethical platform and from a welfare economy perspective, positions must be taken on a series of practical considerations in designing procedures for priority setting, namely:

    • Based on the goal to reduce differences and guarantee care on equal terms for rare conditions, it would be preferable to use a model involving national decision making. The same principles for prioritising drugs for rare and severe conditions should apply regardless of how the drug reaches the patient, i.e. regardless of whether it involves prescribed or requisitioned drugs. Whether one or more bodies set priorities is an organisational issue that we do not address in this report.
    • From a priority setting standpoint there should be no difference between orphan drugs and other drugs used for rare conditions. When it comes to decisions on whether orphan drugs in general should be included under the pharmaceutical benefits system, they should be assessed and approved by the Dental and Pharmaceutical Benefits Agency in usual fashion, while drugs targeted at conditions that are both very rare and very severe may need special consideration and handled according to a modified procedure. This should include the cost per health gain and dealing with uncertainty of the scientific evidence, and should apply whether or not the drug has orphan status.
    • In some situations where the scientific evidence is uncertain, problems arise in deciding on general use of expensive drugs for severe diseases on a group level. In this context it seems reasonable to initially allow some exceptions in the evidence for cost effectiveness related to severe diseases when, for various reasons, practical factors stand in the way of producing such evidence. However, a conflict can arise in both accepting a higher willingness to pay and accepting greater uncertainty in the scientific evidence. In such cases it is particularly important to pursue adequate follow-up and try to reduce uncertainty as quickly as possible and reassess the decision.
    • Various principles are available to define patient groups with very severe and rare conditions. Groups may be defined based on the prevalence of the condition in the population or on the number of patients with a given condition that the drug in question will be used to treat (in other words, the number of patients who are potential candidates for treatment). The latter method appears to be advantageous when the particular problem we address here relates to the fact that few patients are candidates for treatment, not how usual/unusual the condition/disease is. In the report we do not take a definitive position on what constitutes a suitable limit. This needs further study. However, we believe that such a limit should be set much lower than the usual definition for orphan drugs. In Sweden’s case, a reasonable starting point for discussion could be that the expected estimated size of the patient group should not exceed 200 patients (1 in 50 000 inhabitants) during 5 years. Experience from England, for instance, supports this definition.
    • One way to arrive at a reasonable threshold for cost effectiveness in different situations involving rare conditions is to designate some entity to make decisions transparently. Such decisions could then be discussed broadly and possibly be subject to reassessment. By comparing with other situations in health care and society where decisions are made on interventions for severe conditions and small patient groups, the development of accepted practice can be accelerated. Even comparisons with decisions in other countries can give an indication of reasonable threshold values in various situations.
  • 29.
    Carlsson, Per
    et al.
    Linköping University, Department of Department of Health and Society, Center for Medical Technology Assessment. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Kärvinge, Christina
    Socialstyrelsen, Stockholm.
    Broqvist, Mari
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Division of Health Care Analysis. Linköping University, Faculty of Medicine and Health Sciences.
    Eklund, Kristina
    Socialstyrelsen, Stockholm.
    Hallin, Bo
    Västra Götalandsregionen.
    Jacobsson, Catrine
    Svensk sjuksköterskeförening/Vårdförbundet.
    Jacobsson Ekman, Gunilla
    Stockholms läns landsting.
    Källgren Peterson, Christina
    Landstinget i Östergötland.
    Lindh, Marion
    Stockholms läns landsting.
    Nordlander, Britt
    Svenska Läkaresällskapet.
    Rosén, Per
    Södra sjukvårdsregionen.
    Sjöblom, Urban
    Södra sjukvårdsregionen.
    Sohlberg, Anna
    Socialstyrelsen.
    National Model for Transparent Vertical Prioritisation in Swedish Health Care2007Report (Other academic)
    Abstract [en]

    The proposed national model described in this report has been developed by a working group comprised of staff from the National Board of Health and Welfare, the National Centre for Priority Setting in Health Care, and other organisations involved in vertical prioritisation – including the Östergötland County Council, Stockholm County Council, Västra Götaland, the Health Services Region of Southern Sweden, the Swedish Society of Medicine, the Swedish Society of Nursing, and the Swedish Association of Health Professionals. Throughout the process of designing the model, the Swedish Federation of Occupational Therapists and the Swedish Association of Registered Physiotherapists were regularly informed and given opportunities to review and comment on the proposal. Furthermore, the report was reviewed and discussed at a meeting with invited representatives from the other county councils, the Pharmaceutical Benefits Board, and several professional interest groups. Viewpoints were also obtained at a seminar arranged by PrioNet, a network of individuals interested in prioritisation.

    Potentially, the working model described in Chapter 4 could be used in any context where vertical prioritisation takes place, e.g. activities arranged by the state, county councils, municipalities, hospital departments, and professional groups.

    This report is designed to be a useful tool for those working on development projects in priority setting. We believe that the contents must be adapted, with the help of relevant examples and some simplifications; to fit the specific needs of different projects or groups. The text must also be adapted to a target group’s knowledge and previous experience in dealing with transparent priority setting. It must be the responsibility of each provider and other affected organisation to adapt the material to the given situation and project. The National Centre for Priority Setting in Health Care, the National Board of Health and Welfare, and others who have participated actively in this effort can be helpful to various target groups in adapting this report.

    When and how to engage in practically implementing vertical prioritisation are questions that need to be answered at the local level. Primarily, it is the duty of the local authorities/providers to take responsibility for implementation. Professional organisations also play an important role. Public agencies, universities, and knowledge centres should be sources of support for the local authorities/providers.

    The Riksdag’s resolution on prioritisation served as the foundation for developing the model.

    Where there are areas of uncertainty in how to translate these guidelines in practice, or where practical implementation might conflict with the principles, we have pointed this out.

    Our conclusions and proposals are the following:

    • When facing a choice – regardless of whether it involves allocating new resources for different purposes, or to implement cutbacks – it can be advantageous to rank the possible choices in order of priority. In our model, only the relevant options can be ranked by priority. The consequences of this ranking are not obvious at the outset, but can serve as a basis either to allocate more resources or ration by some means.
    • In vertical prioritisation, it is advantageous to organise the prioritization process starting from a general categorisation of health problems/disease groups. As a rule, these categories cover many organisational units/clinical departments, specialties, or professional groups, thus providing a more multidimensional view of the problem. Furthermore, this allows the process to start from a patient/population perspective, which appears to be more goal-oriented than an organisational/staff perspective.
    • That which is ranked, i.e. one of the choices, we refer to as a prioritization object. We suggest that prioritisation objects consist of different combinations of health conditions and interventions.1 When deciding on the appropriate level of detail, the decision must be based on the context in which prioritisation is carried out. A starting point would be to focus on typical cases, large-volumes services, and controversial care.
    • All forms of vertical prioritisation should be based on the ethical principles that the Riksdag decided should apply in prioritising health services. However, these ethical principles must be made known, clarified, and perhaps complemented before they can be applied to practical priority setting. Furthermore, we believe that the Riksdag’s four so-called priority groups should not be part of the model.
    • The human dignity principle, i.e. that all people should have equal value and equal rights to care irrespective of their personal characteristics and function in society, is the undisputed cornerstone in priority setting. When personal characteristics such as age, gender, lifestyle, or function of a group are expressions of the presence of special needs, so that benefits of the interventions are different, these personal characteristics could be addressed in a priority at the group level. Further discussion is needed regarding the question of how external effects (i.e. the effects of an intervention on families and groups other than the individual directly affected by the intervention) should be valued in priority setting.
    • The concept of need in health care includes both the severity level of the condition and the expected benefits of intervention. As a patient, one needs only those interventions that can be expected to yield benefits. Based on this definition of need, a person does not need an intervention that does not improve health and quality of life, i.e. an intervention with no benefit. In such cases, health services have a responsibility to refer people who seek care for some type of problem, to other appropriate services.
    • The Riksdag’s guidelines regarding the cost-effectiveness principle (applied to individual patients) are too limited to provide guidance for vertical prioritisation at the group level. From the outset, the Government’s bill (Priority Setting in Health Care) highlighted the importance of differentiating a cost-effectiveness principle that applied to choices among various interventions for the individual patient (where the principle can be applied as the Commission of Inquiry proposed) and the aim of health services to achieve high cost-effectiveness in health care generally. Here we also refer to the Riksdag’s directive to the Pharmaceutical Benefits Board. In its decisions on subsidising (prioritising) a drug, the Board should determine, e.g. whether the drug is cost effective from a societal perspective, which requires comparing the patient benefits of the drug to its cost. In such decisions, the cost effectiveness should be considered along with the needs and solidarity principle and the human dignity principle.
    • The proposed working model essentially concurs with the working model used by the National Board of Health and Welfare in developing national guidelines. In describing a national working model, it is not possible to include every aspect that might be considered. Hence, one must start from the model and decide which other relevant aspects should be included. For instance, the International Classification on Functioning, Disability, and Health (ICF) can be used as guidance to describe the severity of health conditions.
    • Due to the wealth of variety in outcome measures for different activities, and the limited experience in working with explicit threshold values, we believe would be premature to recommend standardised categories, e.g. risk levels. However, it is important that those working with prioritization describe their reasoning. Primarily, the categories applied by the Swedish Council on Technology Assessment in Health Care (SBU) to grade the scientific evidence of an intervention’s effects should be used. Local prioritisation projects with limited resources at their disposal should describe (text) their appraisal of the scientific evidence and reference the scientific sources used. The strength of evidence should be expressed in numbers only when supporting a conclusion of a systematic review by SBU, or other literature reviews of good quality.
    • Prioritisation projects having access to health economic evaluation should, until further notice, adhere to the approach used by the National Board of Health and Welfare and present cost-effectiveness on a scale from low to very high cost per life-year gained or cost per quality-adjusted life-year. Economic evidence should be presented according to the principles applied by the National Board of Health and Welfare. In local projects with limited resources, or problems in consistently acquiring information on cost effectiveness, we recommend that the authors at least discuss cost effectiveness in cases where the priority ranking would be decisively affected when costs are weighed in.
    • A 10-level ranking list should be used. The ranking list should be complemented by a “don’t do” list for methods that should not be used at all, or not used routinely, and a research and development (R&D) list for methods where the evidence still insufficient to motivate their use in standard practice. In the absence of an objective quantitative/mathematical method, a qualitative method should be used in the appraisal. Here too, we believe that it is not yet possible to establish standard criteria to determine within which ranking level a prioritisation object should fall.
    • Results should be presented as a ranking list. The parameters used as a basis for prioritisation should also be presented in a uniform manner in ranking lists that are shared with other parties. For pedagogic reasons, details concerning language and format need to be adapted to the respective target groups.
    • Thresholds for what constitutes an acceptable coverage of need (care quality, volume, and percentage of the patient group with access to services) are regional and local issues, and hence are not included in the national model.
  • 30.
    Carlsson, Per
    et al.
    Linköping University, Faculty of Health Sciences. Linköping University, Department of Department of Health and Society, Center for Medical Technology Assessment.
    Kärvinge, Christina
    Socialstyrelsen, Stockholm.
    Broqvist, Mari
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Division of Health Care Analysis. Linköping University, Faculty of Medicine and Health Sciences.
    Eklund, Kristina
    Socialstyrelsen, Stockholm.
    Hallin, Bo
    Västra Götalandsregionen.
    Jacobsson, Catrine
    Svensk sjuksköterskeförening/Vårdförbundet.
    Jacobsson Ekman, Gunilla
    Stockholms läns landsting.
    Källgren Peterson, Christina
    Landstinget i Östergötland.
    Lindh, Marion
    Stockholms läns landsting.
    Nordlander, Britt
    Svenska Läkaresällskapet.
    Rosén, Per
    Södra sjukvårdsregionen.
    Sjöblom, Urban
    Södra sjukvårdsregionen.
    Sohlberg, Anna
    Socialstyrelsen.
    Nationell modell för öppna vertikala prioriteringar inom svensk hälso- och sjukvård2007Report (Other academic)
    Abstract [sv]

    En arbetsgrupp med personer från Socialstyrelsen och PrioriteringsCentrum, andra organisationer som arbetat med vertikala prioriteringar såsom Landstinget i Östergötland, Stockholms läns landsting, Västra Götaland, Södra sjukvårdsregionen, Svenska Läkaresällskapet, Svensk sjuksköterskeförening och Vårdförbundet har tagit fram detta förslag. Förslaget har fortlöpande förankrats hos Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter och Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund som kunnat lämna synpunkter på utformningen av  odellen.Dessutom har rapporten varit föremål för granskning och diskussion vid ett möte med inbjudna representanter från övriga landsting, Läkemedelsförmånsnämnden och flera yrkesorganisationer. Synpunkter har också inkommit från ett seminarium som arrangerades av PrioNet, ett nätverk av personer med intresse för prioriteringar.

    Den arbetsmodell som beskrivs i kapitel 4 ska kunna användas i alla sammanhang där vertikala prioriteringar sker såsom aktiviteter som arrangeras av staten, landsting, kommuner, kliniker, professionella grupper eller motsvarande.

    Rapporten är skriven på ett sådant sätt att den ska kunna användas i första hand som ett stöd till dem som bedriver utvecklingsarbete rörande prioriteringar. Vi tror att innehållet måste anpassas till olika verksamheter eller personalgruppers specifika behov med hjälp av kompletterande exempel och vissa förenklingar. Texten måste givetvis också anpassas till de kunskaper och tidigare erfarenheter som den aktuella målgruppen har när det gäller arbete med öppna prioriteringar. Sådana situations- och verksamhetsanpassade versioner måste det åligga varje sjukvårdshuvudman och andra berörda organisationer att utarbeta. PrioriteringsCentrum, Socialstyrelsen och andra parter som deltagit aktivt i detta arbete kan givetvis vara behjälpliga i arbetet med att bearbeta denna rapport för olika målgrupper.

    Frågan om när och hur arbetet med vertikala prioriteringar ska bedrivas i praktiken kan också endast besvaras lokalt. Det är i första hand ett  nsvar för huvudmännen att ta ansvar för implementeringen. Professionella organisationer har också en viktig roll. Myndigheter, universitet och kunskapscentra ska vara ett stöd till huvudmännen.

    Utgångspunkten i modellutvecklingen är Riksdagens beslut om prioriteringar. När det finns oklarheter om hur dessa riktlinjer ska omsättas i praktiken eller att praktiken kan förefalla i konflikt med principerna har vi påpekat detta.

    • När man står inför ett val - oavsett om det handlar om att fördela nya resurser till olika ändamål eller att genomföra besparingar - kan det vara en fördel att kunna rangordna tänkbara valmöjligheter i enprioriteringsordning. I vår modell innebär prioritering enbart att de relevanta alternativen rangordnas. Konsekvenserna av denna rangordning är inte på förhand given utan kan ligga till grund såväl för tillskott av resurser som för ransonering av något slag.
    • Vid en vertikal prioritering är det en fördel att organisera prioriteringsarbetet så att det utgår från en grov uppdelning i hälsoproblem/sjukdomsgrupper. En sådan uppdelning innebär i regel att flera organisationsenheter/kliniker, specialiteter eller yrkesgrupper berörs och man får en mer allsidig belysning av problemet. Dessutom utgår man från ett patient/befolkningsperspektiv vilket förefaller mer ändamålsenligt än ett organisatoriskt/personalperspektiv.
    • Det som rangordnas och som någon väljer mellan benämner vi prioriteringsobjekt. Vi föreslår att prioriteringsobjektet utgörs av olika kombinationer av hälsotillstånd och åtgärder1. När det gäller att bestämma en lämplig detaljeringsgrad måste det avgöras utifrån sammanhanget prioriteringar ska göras i. En utgångspunkt är att fokusera på typfall, vård som representerar stor volym och kontroversiell vård.
    • Alla former av vertikala prioriteringar ska baseras på de etiska principer som riksdagen beslutat ska gälla vid prioriteringar inom  hälso- och sjukvården. De etiska principerna behöver dock göras kända, förtydligas och eventuellt kompletteras för att kunna omsättas i praktiska prioriteringar. Vidare anser vi att riksdagens fyra så kallade prioriteringsgrupper inte ska ingå i modellen.
    • Människovärdesprincipen, som innebär att alla människor bör ha lika värde och samma rätt till vård oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället, är den självklara utgångspunkten vid prioriteringar. När personliga egenskaper såsom ålder, kön, livsstil eller funktion hos en grupp är ett uttryck för att speciella behov föreligger så att nytta med insatserna blir olika ska de personliga egenskaperna kunna beaktas i en prioritering på gruppnivå. Frågan om hur externa effekter, d v s effekten av en insats för närstående och andra grupper än den individ som är direkt berörd av insatsen, ska värderas vid en prioritering behöver diskuteras ytterligare.
    • Med behov av hälso- och sjukvård menas både tillståndets svårighetsgrad och den förväntade nyttan av en åtgärd. Som patient har man endast behov av sådana vårdåtgärder som man förväntas ha nytta av. Motsatt gäller att en människa enligt detta sätt att definiera behov inte behöver åtgärder som inte förbättrar hälsan och livskvaliteten, sådana som hon inte har nytta av. Här har givetvis hälso- och sjukvården ett ansvar att lotsa människor de kommer i kontakt med, och som far illa på något sätt, till andra lämpliga aktörer.
    • Riksdagens riktlinjer, när det gäller kostnadseffektivitetsprincipen (tillämpad för enskilda patienter), är för begränsad för att vägleda vid vertikala prioriteringar som gäller prioritering på gruppnivå. Regeringen konstaterade redan i prioriteringspropositionen att det är angeläget att skilja på en kostnadseffektivitetsprincip som gäller val mellan olika åtgärder för den enskilde patienten (där principen kan tillämpas som utredningen föreslår) och på hälso- och sjukvårdens strävan efter en hög kostnadseffektivitet när det gäller vårdens verksamhet i allmänhet. Här stödjer vi oss på Riksdagens direktiv till Läkemedelsförmånsnämnden. Nämnden ska vid beslut om subvention (prioriteringar) av ett läkemedel bl a bedöma om det är  kostnadseffektivt i ett samhälleligt perspektiv, vilket innebär att man ställer patientnyttan av läkemedlet mot kostnaden. I bedömningen ska kostnadseffektiviteten vägas samman med behovs- och solidaritetsprincipen och människovärdesprincipen.
    • Den föreslagna arbetsmodellen överensstämmer i allt väsentligt  med den arbetsmodell som används av Socialstyrelsens vid framtagning av nationella riktlinjer. Det är inte möjligt att rymma alla aspekter som kan vara aktuella att beakta vid beskrivning av en nationell arbetsmodell. Man måste därför utgå från modellen och fundera på vilka andra relevanta aspekter som dessutom bör vägas in. T ex kan den internationella klassifikationen för funktionsförmåga (ICF) användas som vägledning.
    • På grund av den stora variationsrikedomen av effektmått i olika verksamheter och de begränsade erfarenheter som finns att arbeta med sådana explicita gränsvärden anser vi att det är för tidigt att rekommendera en enhetlig indelning i t ex risknivåer. Det är dock viktigt att de som arbetar med prioriteringar redovisar hur de har resonerat.
    • SBU:s klassifikation för att gradera den vetenskapliga evidensen för en åtgärds effekt bör användas i första hand. Lokala prioriteringsprojekt med begränsade resurser till sitt förfogande föreslås redovisa bedömningen av det vetenskapliga underlaget med ord och referera till det kunskapsunderlag som använts. Evidensstyrkan bör endast uttryckas med siffror då man stöder en slutsats på en systematisk kunskapsöversikt från SBU eller en annan översikt av god kvalitet.
    • Prioriteringsarbeten där hälsoekonomiska data finns tillgängliga bör tills vidare ansluta till Socialstyrelsens arbetssätt och ange kostnadseffektivitet i en skala från låg till mycket hög kostnad per vunnet levnadsår eller kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår. Den hälsoekonomiska evidensen bör redovisas i enlighet med de principer som Socialstyrelsen tillämpar. I lokala projekt med små resurser eller svårigheter att konsekvent få fram uppgifter om kostnadseffektivitet rekommenderar vi att man åtminstone resonerar om kostnadseffektivitet i de fall prioriteringsordningen på ett avgörande sätt påverkas när kostnaderna vägs in.
    • Tio nivåer bör användas för rangordning samt att rangordningslistan kompletteras med en ”icke-göra-lista” för metoder som inte bör utföras alls eller rutinmässigt samt en FoU-lista för metoder där det fortfarande saknas tillräcklig evidens för att kunna motivera ett införande i rutinsjukvården. Sammanvägningen sker företrädesvis med en kvalitativ metod i avsaknad av en invändningsfri  kvantitativ/matematisk metod. Likaså tror vi att det för närvarade inte är möjligt att fastställa entydiga kriterier som avgör inom vilken rangordningsnivå ett prioriteringsobjekt ska hamna.
    • Resultatet bör presenteras i form av en rangordningslista. De parametrar som ligger till grund för prioriteringen bör också på ett enhetligt sätt redovisas i sådana rangordningslistor som visas för andra. I detalj kan språket och utseendet av pedagogiska skäl behöva anpassas för respektive målgrupp.
    • Gränser för vad som är acceptabel behovstäckning (vårdkvalitet, mängd liksom andel av de i patientgrupp som får tillgång till insatsen) är en regional och lokal fråga och ingår därför inte i den nationella modellen.
  • 31.
    de Fine Licht, Jenny
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Division of Health Care Analysis. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Öppna prioriteringar och extern legitimitet: En experimentell undersökning om hur människor uppfattar information om prioriteringar av sjukvård2011Report (Other academic)
    Abstract [en]

    One of the great challenges of our time concerns how to allocate scarce healthcare resources in a way that the population can accept and trust. Projections indicate that the need to set priorities in health care is more likely to increase than decrease in pace with advancing medical technology and an aging population. Concurrently, the population’s demands and expectations on health services are growing stronger.

    This report explores the potential to gain acceptance for prioritisation decisions and create confidence in health services through transparent information about the decisions and the decision-making processes in priority setting. The focus is on external legitimacy, i e legitimacy in relation to citizens. The report presents a review of the theoretical literature on transparency and procedural equity, discussing arguments that support and oppose a positive effect from transparent prioritisation. The report also presents two Web-based experiments that empirically test how people react to information about the decisions and the decision-making processes in priority setting. Participants were asked to read a fictitious prioritisation case and then answer standardised questions that enabled statistical comparisons. They were also asked to describe their reactions and opinions in their own words. One experiment involved horizontal prioritisation where choices were made between different treatments at a general level, and another involved principles for vertical prioritisation where choices were made between patients.

    The results of the study suggest that we face considerable educational challenges in explaining the necessity of prioritisation to the population. Some groups perceive priority setting in health care as a threat against the principle that everyone has equal worth, or against the common belief that human life should not be valued in monetary terms. Likewise, some people place great faith in efficiency, redistribution, or tax increases as means to solve the problem of resource shortages, without the need for prioritisation.

    The study also presents several effects that can be perceived as positive for those who aim to work with transparent prioritisation 

    Although confidence in health services is at risk of temporarily declining when people are informed of prioritisation decisions and decision-making processes, their confidence appears to return again after only a month unless the person becomes deeply engaged in the issue. This might be a risk that decision makers are willing to take to be open and clear about how priorities are set, which is in line with democratic ideals. Moreover, there is a

    tendency that some type of information, either the reasons behind the decisions or details about the decision-making process, could improve public acceptance more than if people were simply asked for their opinion about a particular decision.

    People do not appear to give much weight to the design of the decision- making process, but seem to be satisfied by knowing the reasons behind the decisions. Since providing more detailed information on the decision making process does not appear to enhance legitimacy, perhaps energy and resources could be saved on this front. Furthermore, nothing was found that suggests that people would be more likely to accept a particular decision if it were made by physicians, or via a process involving a citizen panel, instead of by politicians. Findings show, however, some support indicating that it is viewed as positive when decision makers agree on the decision.

    How to distribute healthcare resources in an acceptable and trustworthy manner is an important question of major concern. There is every reason to pursue further research in this exciting area fundamental to the welfare state.

    The writer of this report extend her sincere appreciation to those who participated in the seminar held by the National Centre for Priority Setting in Health Care and to Daniel Naurin, Marcia Grimes, and Karl Persson for their valuable comments on earlier drafts. Also, a special thanks goes to all e- panel participants who took time to respond to the – at times difficult and complex – questions in this investigation.

  • 32.
    Eckard, Nathalie
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Health Technology Assessment and Health Economics. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård: Arbetet med att ta fram ett beslutsunderlag för prioritering och reflektioner kring hälsoekonomins roll2011Report (Other academic)
    Abstract [en]

    National guidelines for cardiac care is a policy document from the National Board of Health and Welfare which contains recommendations to support decision-making for priority setting in health care. A priority-setting work group conducted an update of the decision-support document in the previously published guidelines for heart diseases from 2004. Their task was to provide recommendations for priority-setting by reviewing and weighing together evidence-based knowledge; both clinical and health economic evidence. A distinguishing feature in the Swedish national guidelines is the inclusion of health economic evidence in the decision-making process. A recommendation for priority setting was made for every so-called medical condition and intervention pair based on an overall assessment of:

    • The degree of severity of the disease
    • Patient benefits
    • Cost-effectiveness
    • Evidence of effectiveness and cost-effectiveness

    The report highlights how the work process of developing decision support for priority setting in national guidelines for heart diseases came about. It is hoped that the reader will get an idea of the strategies the priority-setting work group made use of in order to push the process forward, what they did to solve their task and what sort of arguments they used when making decisions. In addition, a special focus was placed on the perceptions that existed about health economics and how health economic evidence was used in the decision-making process.

    A prerequisite for the priority-setting group to prepare a recommendation was that the condition and intervention pairs consisted of clear alternatives for comparison. The scientific evidence had not been fully prepared when the priority-setting group started its work and the availability of clear alternatives – so that comparisons could be made – were often lacking. The work of the priority-setting group consisted not only of reaching a recommendation for the ranking list, but there was also a discussion about the need to redraft and supplement the existing condition and intervention pairs, or to create new ones.

    The decision-support document included many new condition and intervention pairs. A general view among those interviewed was therefore that the work meant a complete redraft of the 2004 guidelines rather than a revision. On the other hand, the document was adequately structured to take matters forward.

  • 33.
    Edin, Ulrike
    et al.
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Division of Health Care Analysis. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Gunnarsdotter, Anette
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Division of Health Care Analysis. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Tegnevik, Tomas
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Division of Health Care Analysis. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Broqvist, Mari
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Division of Health Care Analysis. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Att prioritera i team i tvärprofessionell verksamhet: ett exempel från habiliteringen2011Report (Other academic)
    Abstract [sv]

    I denna rapport beskrivs erfarenheter från två prioriteringsarbeten, ett inom Habilitering i östra länsdelen i Östergötland och ett inom Barn- och ungdomshabiliteringen i Region Skåne. Prioriteringscentrums huvudsakliga intresse för dessa arbeten var att de representerar verksamheter med tvärprofessionella team som genomfört ett prioriteringsarbete med den nationella modellen för öppna prioriteringar som verktyg. Tillämpbarheten av modellen i tvärprofessionella sammanhang har tidigare varit föremål för tveksamheter om huruvida modellen skulle passa för prioriteringar i team.

    De båda verksamheterna har haft olika förutsättningar vilket bidragit till att de genomfört sina arbeten på olika sätt; i Skåne har prioriteringar gjorts i tillfälligt sammansatta tvärprofessionella arbetsgrupper och i Östergötland i de ordinarie teamen. För de tillfälliga arbetsgrupperna har urvalet av deltagare varit viktigt för att säkerställa teamperspektivet och samtidigt vara Skåneövergripande.

    Den nationella modellen för öppna prioriteringar har upplevts fungera väl för att ta fram prioriteringar i teamverksamhet. Det har funnits svårigheter på vägen men dessa har varit av samma typ som finns beskrivna i professionsvis genomförda prioriteringsarbeten eller i arbeten som inte bedrivits i utpräglade teamverksamheter. Vad det gäller kravet på hur ett professionsvis och en tvärprofessionell prioriteringsprocess ska organiseras har det framkommit mer likheter än skillnader i detta projekt.

    Få nackdelar med det tvärprofessionella arbetssättet har framkommit. Möjligen kan det som vinns i tvärprofessionell säkerhet gå förlorat i yrkesspecifik trygghet om ledningen inte säkerställer att det finns gott metodstöd. Flera fördelar har däremot lyfts fram. Skapandet av helhetssyn och samsyn samt mindre revirtänkande är några av dem. Eftersom tvärprofessionella verksamheter ofta grundas på hög grad av samarbete mellan olika professioner, gemensamma målsättningar och samordning av insatser är det en rimlig slutsats att det i sådana verksamheter finns övervägande fördelar med att bedriva prioriteringsarbetet tvärprofessionellt. Ett sådant arbete bör innebära en så heltäckande representation av professioner som möjligt i processen samt att majoriteten av möjliga insatser ingår i den framtagna prioriteringsordningen för olika tillstånd. Varje enskilt prioriteringsobjekt behöver dock inte omfatta en aktiv insats från alla professioner i teamet. Det är den sammantagna helhetsbilden av tillstånd-åtgärdspar och den gemensamma diskussionen som skapar den tvärprofessionella dimensionen.

     

    Projektet kommer att följas upp med en enkätundersökning som genomförts före och efter avslutat prioriteringsarbete i de båda verksamheterna och som fokuserar på i vilken grad kännedom och samsyn om teamets prioriteringar påverkats av de prioriteringsarbeten som genomförts.

  • 34.
    Ekerstad, Niklas
    et al.
    Linköping University, Faculty of Health Sciences. Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Health Technology Assessment and Health Economics.
    Carlsson, Per
    Linköping University, Faculty of Health Sciences. Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Health Technology Assessment and Health Economics.
    Edberg, Annika
    Landstinget i Östergötland.
    Prioritering av multisjuka äldre inom kardiologi: en medicinsk, etisk och hälsoekonomisk utmaning2008Report (Other academic)
    Abstract [sv]

    I Sverige har ett förväntat ökande gap mellan tillgängliga resurser och ökade behandlingsmöjligheter satt fokus på evidensbaserad prioritering. Problem har emellertid konstaterats inom områden med svag evidensgrund och oklar eller kontroversiell värdegrund. Vårt mål har varit att definiera, beskriva och kvantifiera ett typfall, som illustrerar denna problematik, nämligen populationen multisjuka äldre patienter i svensk slutenvård, särskilt de med hjärtkärlsjukdom, samt att diskutera implikationerna för prioriteringsarbete.

    Är det t ex möjligt att utarbeta konsensusbaserade riktlinjer, grundade på befintlig evidens- och värdegrund? Vi vill underbygga denna strategi för multisjuka äldre patienter med kardiovaskulär sjukdom genom att:

    • definiera, beskriva och kvantifiera de multisjuka äldre patienterna i svensk sjukvård, i synnerhet de med hjärtkärlsjukdom

    • uppskatta slutenvårdskostnaden för de multisjuka äldre patienterna

    • på populationsnivå skapa förutsättningar för kategorisering och prioritering av multisjuka äldre med kardiovaskulär sjukdom, företrädesvis på basen av kliniskt relevant komorbiditet

    Detta studeras med hjälp av en litteraturöversikt och en sammanställning av registerdata från Patientregistret för sluten vård och KPP-databasen (Kostnad Per Patient). Dessa källor har använts för att beskriva patientkaraktäristika, särskilt komorbiditet, samt vårdkonsumtion. De multisjuka äldres slutenvårdskonsumtion har uppskattats grovt.

    Resultatet visar att det inte finns någon allmänt vedertagen definition av multisjuka äldre. Socialstyrelsens definition framstår, ur epidemiologisk synvinkel, som den lämpligaste. Den lyder:"Personer 75 år eller äldre som under de senaste 12 månaderna har varit inneliggande tre eller flera gånger inom slutenvården och med tre eller flera diagnoser i tre eller flera skilda diagnosgrupper enligt klassifikationssystemet ICD 10."

    Bland alla människor i Sverige som är 75 år och äldre utgör de multisjuka äldre ungefär 7 procent. Av alla sjukhusvårdade patienter 75 år och äldre utgör de multisjuka äldre 25 procent men de konsumerar 47 procent av sjukhusdagarna i detta åldersintervall. Andelen multisjuka äldre växer på sjukhusen och sannolikt i samhället. Kostnaden för slutenvård av multisjuka äldre uppgår idag till 11.5 miljarder kronor per år.

     

    De multisjuka äldres slutenvårdskonsumtion betingar därmed 19 procent av de totala svenska slutenvårdskostnaderna. De vårdas inom olika specialiteter, men den klart dominerande specialiteten är internmedicin, inom vilken 81 procent av de multisjuka har vårdats. 71 procent av slutenvården av de multisjuka äldre sker på små och medelstora sjukhus.

    De multisjuka äldre, som vårdas på sjukhus, är i genomsnitt 83 år gamla samt har stora, multipla och komplexa vårdbehov. I de äldsta åldersstrata dominerar kvinnor numerärt. Hjärtkärlsjukdomar dominerar och många vårdtillfällen orsakas av akutisering av kronisk hjärtkärlsjukdom. Till de vanligaste, prioriteringsmässigt relevanta, komorbida tillstånden vid slutenvårdskrävande hjärtkärlsjukdom hos multisjuka äldre hör: tumörsjukdomar, tillstånd efter stroke, njursvikt, demens/betydande kognitiv rubbning, kroniskt obstruktiv lungsjukdom och kronisk värk. Några patientfall från kliniken relateras för att ge konkretion åt framställningen.

    För att kunna kategorisera de multisjuka äldre och för att kunna rangordna de aktuella prioriteringskategorierna krävs ytterligare kunskap om populationens komorbiditet. Med tanke på patientgruppens komplexa behov krävs emellertid en kompletterande behovsinriktad (snarare än enbart diagnosinriktad) klassifikation. Vidare skulle en prognostisk markör, kopplad till patientens totala sjukdomsbild, vara av värde vid prioritering.

  • 35.
    Engström, Birgitta
    Umeå universitet.
    Tvärprofessionell prioritering inom strokevård med stöd av nationell modell för öppna vertikalaprioriteringar: ett samarbetsprojekt mellan FSA, LSR, SSF och Vårdförbundet2009Report (Other academic)
    Abstract [sv]

    Under de senaste åren har många arbetsterapeuter, sjukgymnaster och sjuksköterskor påtalat behov av att få stöd för att kunna diskutera och genomföra öppna prioriteringar i sina verksamheter. Användbara metoder har också efterfrågats. Detta är bakgrunden till att Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter (FSA), Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund (LSR), Svensk Sjuksköterskeförening (SSF) och Vårdförbundet med stöd från PrioriteringsCentrum i Östergötland genomfört ett flertal projekt för att pröva en modell för prioriteringar. I de tre projekt som genomförts påtalades behovet av utveckling av prioriteringsmodellen som är den som används av Socialstyrelsen

    i riktlinjearbetet, så att användbarheten inom omvårdnad och rehabilitering skulle förbättras. Efter ett utvecklingsarbete av PrioriteringsCentrum och Socialstyrelsen, med representanter bland annat från SSF och Vårdförbundet i nära samarbete med FSA och LSR finns sedan 2007 en nationell modell för öppna vertikala prioriteringar. Eftersom det finns liten erfarenhet av prioriteringsarbete i praxis liksom av prioriteringsarbete i teambaserad verksamhet väcktes vårt intresse kring att ta reda på om modellen fungerar som ett stöd vid prioriteringar i den kliniska vardagen. Vårdförbundet, FSA, LSR och SSF valde därför att genomföra ett tvärprofessionellt projekt för att pröva den utvecklade gemensamma arbetsmodellen för vertikala öppna prioriteringar i klinisk praxis.

    Syftet med projektet var att använda den nationella arbetsmodellen som stöd för tvärprofessionella prioriteringar genom att gemensamt utarbeta ett förslag till rangordning av insatser och en prioriteringsordning inom strokevård vad gäller omvårdnad, arbetsterapi och sjukgymnastik.

    Verksamhetsområdet strokevård valdes dels eftersom stroke är en vanligt förekommande sjukdom men framförallt för att teamarbetet har en avgörande betydelse för både vårdens resultat och patientens hälsa. Arbetsterapeuter, sjukgymnaster, sjuksköterskor och undersköterskor är alla så gott som alltid involverade i patientens omvårdnad och rehabilitering. De nationella riktlinjerna för strokevård och kunskapssammanställningar inom området utgör en viktig kunskapskälla i prioriteringsarbete.

  • 36.
    Erntoft, Sandra
    et al.
    Prioriteringscentrum.
    Asseburg, Christian
    Prioriteringscentrum.
    Johnson, Reed
    Prioriteringscentrum.
    Anell, Anders
    Prioriteringscentrum.
    Persson, Ulf
    Prioriteringscentrum.
    Vilken betydelse har hälsoekonomi vid prioriteringar?: ett experiment bland beslutsfattare och en analys avfaktiska prioriteringar2010Report (Other academic)
    Abstract [sv]

    Under 2000-talet har principen om kostnadseffektivitet och därmed information om kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår (QALY) fått allt större betydelse vid subventionsbeslut i flertalet europeiska länder. Även i Sverige har användningen av hälsoekonomiska beslutskriterier och information fått en allt mer framträdande roll bland nationella myndigheter såsom Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV), Socialstyrelsen och SBU. Det är dock oklart vilken relativ betydelse hälsoekonomi har i förhållande till andra relevanta beslutskriterier, samt bland beslutsfattare på regional och lokal nivå. Trots att kostnadseffektivitet har ökat i betydelse, saknas det dessutom ofta uttalade gränser för vad som kan betraktas som en kostnadseffektiv behandling.

    I den här rapporten undersöker vi den relativa betydelsen av information om kostnad per QALY i förhållande till information om patientgruppens initiala hälsotillstånd, typ av resultat av medicinsk behandling, patientnytta, samt budgetpåverkan, enligt uppgifter från TLV, läkemedelskommittéer, förskrivande läkare samt Socialstyrelsen. Vidare undersöks vilka värden av ett QALY som är acceptabla för de fyra ovan nämnda grupperna av beslutsfattare, samt identifierar för- och nackdelar med att undersöka dessa två frågor genom analys av redan fattade beslut alternativt hypotetiska enkätsvar. För att undersöka detta skickades en enkät ut till representanter för TLV, läkemedelskommittéer och förskrivande läkare. Resultatet av enkätsvaren jämfördes därefter mot de prioriteringar som Socialstyrelsen gjort i de nationella riktlinjer som publicerats fram till juni 2009.

    Det beslutskriterium som TLV-respondenterna värderade som viktigast var kostnaden per QALY. Vid både rangordning och val av läkemedel uppmättes en stark motvilja bland TLV-respondenterna mot att välja det alternativ som hade en kostnad per QALY som översteg 1 miljon kr. Patientnyttan uttryckt som antalet vunna QALYs hade betydelse för rangordningen av alternativen, men patientgruppens initiala hälsotillstånd hade en högre relativ betydelse vid beslut om vilken eller vilka behandlingar TLV skulle välja att subventionera i ett genomsnittsfall.

    Bland läkemedelskommittéerna var information om kostnad per QALY underordnat patientgruppens initiala hälsotillstånd vid rangordningen av läkemedlen i genomsnitt. Det fanns dock inga statistiskt signifikanta skillnader mellan den inkrementella kostnaden per QALY och övriga beslutskriterier vid det faktiska valet av ett läkemedel att inkludera i rekommendationslistan.

     

    Den relativa betydelsen av beslutskriterierna bland förskrivande läkare påminde i stora delar om läkemedelskommittéernas.

    I likhet med TLV var kostnad per QALY det beslutskriterium som hade störst relativ betydelse för Socialstyrelsens prioriteringsbedömning. På motsvarande sätt fanns det likheter i den skattade genomsnittliga betalningsviljan mellan de båda nationella myndigheterna. Medan TLV:s betalningsvilja sträckte sig mellan

    468 800 kr och 1 156 000 kr per QALY, var motsvarande spann i Socialstyrelsens riktlinjer 275 400 kr och 900 300 kr. Den hypotetiska betalningsviljan bland läkemedelskommittéer och läkare var i genomsnitt högre. Det fanns också skillnader i betalningsviljan för ett QALY mellan olika sjukdomsgrupper i Socialstyrelsen nationella riktlinjer. I förhållande till riktlinjerna för Hjärt, Depression/Ångest och Astma/KOL, var betalningsviljan statistiskt signifikant lägre för medicinska åtgärder inkluderade i (bröst, kolorektal, prostata) Cancerriktlinjerna.

    Den här studien bekräftar att experiment baserade på hypotetiska enkätsvar och analys av faktiska beslut är relevanta och tillämpbara för att skatta den relativa betydelsen av olika attribut samt betalningsviljan från ett beslutsfattarperspektiv.

  • 37.
    Furberg, Elisabeth
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Health Technology Assessment. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Ansvar för sin hälsa?: Problem och möjligheter med att tillämpa en ansvarsprincip inom hälso- och sjukvården2007Report (Other academic)
    Abstract [sv]

    Att låta individuellt ansvar för sin egen hälsa påverka hälso- och sjukvårdens prioriteringar är ett förslag som är välkänt och ofta diskuterat i prioriteringsdebatten, men också ett förslag som sällan får bifall. Varken i Norge eller i Sverige ansåg prioriteringsutredningarna att en ansvarsprincip vore lämplig i prioriteringssammanhang och hittills har förslaget om en ansvarsprincip inte realiserats.

    En anledning både till frågans fortsatta aktualitet och till utredningarnas tveksamhet är troligtvis dess bredd och komplexitet. En princip som den ovan föreslagna måste förstås i relation till redan existerande moraliska värderingar och uppfattningar, och frågan om en ansvarsprincip berör många olika värderingar och uppfattningar både när det gäller personligt ansvar och vilken roll detta ansvar bör ha inom hälso- och sjukvården. Syftet med föreliggande rapport är att belysa några av de problem (och möjligheter) som idén om en ansvarsprincip ställer oss inför.

    Det finns många olika typer av ansvar men jag menar att det ansvar vi rimligen tillskriver vissa personer för deras (dåliga) hälsotillstånd främst handlar om dessa personers onödigt stora risktagande med sin hälsa. Det vi vänder oss emot både när det gäller extremsportaren, rökaren eller en person som reser utomlands utan att ta de rekommenderade vaccinationerna (för att nämna några exempel) är att de alla tar risker med sin hälsa. Risktagande kan delas upp i direkta risker och kumulativa risker. Handlande som utgör en direkI relation till en ansvarsprincip verkar Shaver och Drowns femte variabel rimligast att förstå som ett ansvar att inte i onödan utnyttja hälso- och sjukvårdens resurser eftersom andra personer kan ha ett större behov av dessa. Detta är kanske också den främsta anledningen att ta en ansvarsprincip i beaktande vid fördelning av resurser.

    t risk är sådant som utgör en risk vid varje tillfälle handlingen utförs. Kumulativ risk är sådant handlande som sammantaget utgör en hälsorisk, men som inte nödvändigtvis är en risk vid det enskilda handlandet.

    Enligt psykologerna Shaver och Drown (Shaver, Drown 1986) tillskriver vi individer ansvar (och klander) efter att ha gjort en bedömning av fem olika variabler. Dessa variabler är orsakande, kännedom om sina handlingars konsekvenser, avsiktlighet, frivillighet och det moraliskt felaktiga i handlingen som man utfört. Trots att orsakande spelar viss roll när vi tillskriver ansvar verkar orsakande (i snäv bemärkelse) varken vara en nödvändig eller tillräcklig förutsättning för tillskrivande av ansvar. Om det ansvar man har för sin hälsa/ohälsa innebär just att man inte bör ta alltför stora risker med sin hälsa verkar orsakssambanden spela en än mindre roll. Detta skulle förklara varför vi till exempel anser att en skadad bergsklättrare till viss del kan vara ansvarig för sin skada trots att han eller hon inte har orsakat den i någon strikt bemärkelse. Däremot är det viktigt för tillskrivande av ansvar att individen faktiskt kände till vilka risker hans eller hennes handlande innebar.

    Medan en bergsklättrare troligtvis känner till de risker han eller hon tar är det kanske inte självklart att en rökare för några decennier sedan kände till de hälsorisker rökning innebär.

    En skillnad mellan kumulativa risker och direkta risker är att man i en bemärkelse kan säga att de senare är avsedda till högre grad. När det gäller ansvar i förhållande till just ohälsa är det tydligt att avsikten med handlingen eller vanan sällan är skada eller sjukdom. När det gäller de direkta riskerna kan man emellertid tänka sig att de möjliga negativa konsekvenserna under normala omständigheter tas i beräknande till högre grad vilket i sin tur kan förstås som en högre grad av avsiktlighet. Det kumulativa risktagandet, å andra sidan, är troligtvis avsiktligt till lägre grad eftersom riskerna här ofta ligger längre fram i tiden och inte har en lika tydlig koppling till beteendet.

    När det gäller frivillighet och avsaknad av tvång verkar det faktum att det ofta är vanor eller beroende som ligger till grund för det kumulativa risktagandet tala för att det finns en viss skillnad i vårt tillskrivande av ansvar även här, men frågan hur stort tvång olika beroenden eller de faktorer som gör att vi grundlägger vissa vanor är svår att besvara. Dessutom kan man tänka sig att även de personer som tar direkta risker påverkas av behov av andra kemiska substanser som t ex adrenalin. Vad som är en ursäktande grad av tvång i förhållande till en ansvarsprincip borde dock inte vara annorlunda än den grad av tvång vi anser frånta en person ansvar i andra sammanhang som till exempel inom rättssystemet.

    Ett av de huvudsakliga problemen med en ansvarsprincip i allmänhet och ansvar för hälsa i termer av risk i synnerhet är att det är svårt att dra en gräns för vilken typ av risker en ansvarsprincip ska tillämpas på. Vi tar alla risker med vår hälsa och frågan är hur man på ett rimligt sätt ska kunna avgöra vilken typ av risker som är för stora. Vid en sådan bedömning löper man stor risk att valet av grupper en ansvarsprincip skulle kunna tillämpas på är redan utsatta grupper eller patientgrupper ur en lägre socioekonomisk samhällsklass. Detta är i synnerhet ett problem om hälsa ses som en av de resurser många av oss anser att samhället bör fördela rättvist. Vidare måste man vara uppmärksam på andra tillämpningsproblem som till exempel vem som ska göra bedömningen av den enskilde individens ansvar för sitt hälsotillstånd och om denna bedömning främst ska göras på vissa typer av patientgrupper eller på individen.

    Om man trots detta problem skulle lägga en ansvarsprincip till den etiska plattformen återstår problemen med ansvarsprincipens relation till de övriga principerna i den etiska plattformen. Här finns emellertid också en möjlighet. En ansvarsprincip och dess påverkan på resursfördelningen inom hälso- och sjukvården skulle kunna begränsas genom just dess relation till exempel människovärdesprincipen eller behovs- eller solidaritetsprincipen. Vidare kan man tänka sig att en ansvarsprincip (tillsammans med andra principer) kunde vara en riktlinje för vad som ska ingå i det offentliga åtagandet.

  • 38.
    Garpenby, Peter
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Division of Health Care Analysis. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Medborgaren i prioriteringsprocessen2001Report (Other academic)
    Abstract [sv]

    Del I: Medborgaren i prioriteringsprocessen – en översikt

    • Uppfattningen att allmänheten (eller befolkningen) bör konsulteras inför beslut som gäller prioritering av resurser i hälso- och sjukvården vinner ökad anslutning i framför allt länder där denna sektor finansieras med offentliga medel som kontrolleras av politiska församlingar. Oberoende av om vården finansieras genom skatter eller försäkringspremier är beslutsfattare i många länder medvetna om riskerna med att reservera ställningstaganden om resursfördelning enbart för en liten krets av ”experter”.
    • Motiven för att involvera allmänheten har både en moralisk och en demokratisk dimension. När beslutsfattare inom hälso- och sjukvården ställs inför frågor som inte låter sig besvaras med enbart ideologiska eller vetenskaplig argument ökar motivet för en folklig förankring. Om medborgarna upplever brist på inflytande i frågor som uppfattats som väsentliga kan förtroendet för en demokratisk ”kontroll” av hälso- och sjukvården undergrävas.
    • Det går att urskilja tre huvudsakliga syften med en utökad konsultation av allmänheten i anslutning till prioriteringsprocessen. I det första fallet är syftet med konsultationen att nå fram till ett konkret resultat som speglar befolkningens värderingar. I det andra fallet att ”rättfärdiga” prioriteringsprocessen, d.v.s. att flertalet medborgare ska uppfatta processen som ”rimlig” och ”rättvis”. I det tredje fallet att få till stånd en demokratisk process som engagerar medborgarna medan det är mindre viktigt att den leder till ett konkret resultat på kort sikt.
    • Det finns några viktiga principiella skillnader mellan de olika metoder som står till buds för att involvera allmänheten. För det första om allmänhetens medverkan sker avskilt från andra parters deltagande (t.ex. politiker, experter m.fl.) eller om man integrerar deltagandet, d.v.s. sammanför allmänheten med andra parter i gemensamma forum. För det andra om man eftersträvar en viss grad av representativitet (för befolkningen i stort) eller om det sker en medveten selektion (t.ex. enbart personer med vissa erfarenheter) eller om medborgarna deltar på eget initiativ oavsett bakgrund (självselektion). För det tredje om möjlighet till diskussion mellan deltagarna erbjuds i den aktuella konsultationen eller om de medverkande lämnar sina synpunkter (ställningstaganden) individuellt. För det fjärde om extern information presenteras för deltagarna som grund för antingen kollektiv diskussion eller individuellt ställningstagande.
    • Praktiska försök i Storbritannien med fördjupat deltagande för allmänheten i prioriteringsprocessen tyder på att deltagarnas attityder i sakfrågor liksom tilltron till den egna förmågan att komma fram till en ståndpunkt kan förändras över tiden. Vissa frågeställningar kräver mer tid för att deltagarna ska kunna ta ställning till olika alternativ (de är helt enkelt inte vana att tolka frågor om t.ex. hälso- och sjukvård i abstrakta termer). Det gäller särskilt i situationer där deltagarna uppmanades att ta ställning till val mellan kliniska metoder. I frågor som gäller övergripande principer för hälso- och sjukvården (t.ex. vad medborgarna förväntar sig av en offentligt finansierad sjukvård) tycks däremot deltagarna ha lättare att uttrycka sin uppfattning.
    • Utmaningen ligger i att hitta rätt kombinationer av metoder vid rätt tillfälle. Det är orimligt att föreställa sig att bara en metod för konsultation av allmänheten skulle vara tillfyllest i alla situationer. För att ta reda på vad som det rätta i olika miljöer måste vi genomföra väl planerade försök som dokumenteras systematiskt från början till slut. Endast under sådana omständigheter kan vi på ett meningsfullt sätt utvärdera försöken och lära oss något för framtiden.

    Del II: Medborgarjuryn vid prioritering – en fördjupning

    • Deltagarna i en medborgarjury representerar sig själva - inte något särskilt intresse eller någon bestämd kunskap eller erfarenhet. De utgör en delmängd av befolkningen som samlas för att gemensamt framlägga sin syn på ett samhällsproblem. I utgångsläget har juryn att besvara en i förväg formulerad fråga, men har möjlighet att inom rimliga gränser avvika från eller utveckla frågeställningen. Viktiga inslag i metoden är utfrågning av ”vittnen” som ska förse juryn med underlag, tid till diskussion mellan deltagarna, och slutligen utformningen av en rekommendation som offentliggörs.
    • Metoden bygger på antagandet att medborgarnas värderingar och preferenser formas genom ”lärande” i form av åsiktsutbyte och offentliga samtal. Målet är att hitta former för demokratiskt deltagande som inte bara uttrycker enskilda individers privata intressen utan uppmuntrar till breda lösningar på väsentliga samhällsproblem.
    • Följande rekommendationer avseende medborgarjuryns arbete lämnas av IPPR, som utvärderat en del av de brittiska försöken:
    1. Frågeställningen ska utgår från ett verkligt ”fall”, inte ett hypotetiskt.
    2. Den ansvariga organisationen (sponsorn) ska vara beredd på och kunna hantera detta ”fall” i beslutsprocessen.
    3. Den ansvariga organisationen ska vara beredd att ta till sig en rekommendation från juryn även om den inte överensstämmer med den egna ståndpunkten.
    4. Den ansvariga organisationen ska vara klar på vad den önskar ha ut av juryprocessen.
    • Medborgarjuryn är en av få tekniker för konsultation av allmänheten som resulterar i ett konkret material som direkt kan vägas in i en politisk beslutsprocess. Den frågeställning som juryn har att behandla är tydliggjord, förutsättningarna för arbetet är klargjort i förväg. Den rekommendation som juryn ska lämna ifrån sig är tänkt att uppfylla förhållandevis stora krav på motivering och klarhet. Därmed är medborgarjuryn i några viktiga avseenden vida överlägsen andra metoder för konsultation av allmänheten.
    • Medborgarjuryn som metod rymmer dock - jämfört med en del andra metoder för konsultation - några uppenbara problem. Den är inte bara tidskrävande och kostsam utan den engagerar direkt ett mycket begränsat antal medborgare, vars representativitet kan ifrågasättas. I det sistnämnda ligger den mest allvarliga svagheten. En annan kritisk punkt gäller processen varigenom juryn kommer fram till sitt ställningstagande. Det är helt klart att arrangören har ett intresse av att juryn formulerar en gemensam ståndpunkt. Det finns en risk att ”avvikare” påverkas inte bara av övriga deltagares argument (vilket är helt i linje med arbetsformen) men också av de underförstådda kraven från arrangören att komma fram till en gemensam uppfattning.
    • Sammanfattningsvis kan sägas att vi saknar en djupgående och systematisk kunskap om hur medborgarjuryn kan användas som metod för att konsultera allmänheten i anslutning till en prioriteringsprocess inom vård och omsorg. De försök som har genomförts har en alltför fragmentarisk karaktär för att uppfylla högt ställda krav på evidens.
  • 39.
    Garpenby, Peter
    Linköping University, Department of Department of Health and Society, Center for Medical Technology Assessment. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Prioriteringsprocessen Del I: Övergripande strategier2003Report (Other academic)
    Abstract [sv]

    Denna rapport utgör första delen av två rapporter som behandlar olika aspekter av prioriteringsprocessen. Prioriteringsprocessen innefattar ställningstaganden, val, inhämtande av information, tolkning av information, beslut och aktiviteter för att vinna stöd för de olika momenten i en sådan process. Prioritering av kollektiva resurser medför medvetna val mellan alternativ och försiggår på olika nivåer i ett samhälle, med olika typer av aktörer inblandade (politiker, tjänstemän, vårdpersonal, patienter, medborgare). I rapporten behandlas ett antal övergripande ”strategier” för prioritering av hälso- och sjukvård som harhämtats från den internationella litteraturen.

    Strategin ”Att fyndigt hanka sig fram” (eng. muddling through elegantly) tar avstånd från generella regler eller ”formler” för fördelning av resurser till vården, eftersom de tenderar att göra verksamheten statisk. Istället bör personalen i vården åtnjuta en betydande frihet att besluta om resursernas fördelning. Allmänheten har begränsad insyn i prioriteringsprocessen, men ges möjlighet att bedöma resultatet.

    Inom strategin för ”Rationellt beslutsfattande” (eng. rational decision-making) är inhämtandet av information en central aktivitet – vanligtvis den viktigaste. Aktuell information av bästa slag, helst framtagen genom vetenskaplig metod, ska ligga till grund för ställningstaganden – inget annat. Beslutsfattare på olika nivåer förväntas kunna handla rationellt, d.v.s. de ska med ledning av tillgänglig information söka efter den optimala lösningen utan att låta sig påverkas av ovidkommande faktorer.

    Strategin för ”Pluralistisk förhandling” (eng. pluralistic bargaining) menar att prioritering handlar om förmågan att ta fram socialt acceptabla beslut; och att en sådan process måste upprepas gång efter gång. Öppenhet, deltagande av många olika parter i processen, förmågan att ställa olika argument mot varandra och att analysera dessa, och slutligen att få besluten att framstå som ”rimliga”; det är den bästa möjliga lösningen på prioriteringsproblematiken.

    Strategin ”Samhällsdiskussion om värdegrund” (eng. the community approach) utgår från antagandet att påfrestningarna i samhället kommer att växa till gigantiska proportioner om vi söker finansiera alla potentiella medicinska insatser. Risken är att vi på vägen tappar bort väsentliga värden i synen på vad som är ett ”humant samhälle” och ett ”gott liv”. En bred diskussion i samhället bör initieras för att vi ska kunna angripa den ”omöjliga” värdegrund som driver utvecklingen i fel riktning. Allmänheten ska delta i detta ”samtal” varefter politiker och administratörer tar fram ”kategoribaserade riktlinjer” som tillämpas av vårdpersonalen.

    ”Kombinerat beslutsfattande” (eng. the model of health care requirements) är en kombination av inslag från en rationell respektive en pluralistisk strategi. Dels tydliga mål och principer, nyttjandet av god information och dels insikten om att prioriteringar måste ske fortlöpande på olika nivåer och med hänsyn tagen till lekmannasynpunkter (konsultation av patienter och allmänhet).

    ”Nivåanpassat beslutsfattande” (eng. explicit and implicit decision making) utgår från en situation där politiker tvingas vara tydliga i frågor om vad som ska finansieras medan verkställandet av beslut på andra nivåer innebär en ”dold” process för prioritering ( inte ett positivt val, utan som en tvingande omständighet). Den öppenhet som tillämpas på en nivå fungerar som ”skydd” för den dolda process som måste genomföras på andra nivåer.

    Om vi enbart fokuserar på frågan om öppenhet kan det förefalla som om de aktuella strategierna egentligen inte skiljer sig åt nämnvärt, mer än på några punkter. En sådan slutsats är emellertid helt felaktig; betydande skillnader framträder om man mera i detalj skärskådar respektive strategi.

    Genomgången pekar i riktning mot att vi inte har att göra med en prioriteringsprocess utan istället med två processer – en avseende intern legitimitet och en avseende extern legitimitet. Det är först när vi gör denna ”boskillnad” som innehållet i de olika strategierna blir riktigt begripligt.

    Processen för intern legitimitet kännetecknas av förmågan att hitta en kunskapsbas (vetenskaplig) och argument för att bygga prioriteringar på sådan kunskap. Det är den enda vägen som en kunskapsorganisation likt hälso- och sjukvården kan anträda för att säkerställa förtroendet för prioriteringar. ”Kombinationsstrategin” beskriver en rimlig modell för att säkerställa intern legitimitet i en prioriteringsprocess.

    Vad som behandlas av strategin för ”pluralistisk förhandling”, ”samhällsdiskussion om värdegrund” respektive ”att fyndigt hanka sig fram” är en prioriteringsprocess för att förbättra förutsättningarna för extern legitimitet. De visar emellertid på två fundamentalt olika sätt: att i förväg (ex ante) bygga under förtroendet genom vägledande principer respektive en öppen och pluralistisk beslutsprocess eller att i efterskott (ex post) ge utrymme för granskning och korrigering av utfallet.

    Av de granskade strategierna är det två som framstår som mer attraktiva när det gäller ambitionen att i Sverige utveckla en prioriteringsprocess för hälso- och sjukvård. Det är dels ”kombinationsstrategin” för att säkra intern legitimitet och en strategi för ”pluralistisk förhandling” för att öka förutsättningar för extern legitimitet.

  • 40.
    Garpenby, Peter
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Health Technology Assessment and Health Economics. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Prioriteringsprocessen: Del II: Det interna förtroendet2004Report (Other academic)
    Abstract [sv]

    Denna rapport utgör andra delen av tre som behandlar olika aspekter av prioriteringsprocessen. I denna rapport behandlas en prioriteringsprocess för att säkerställa förtroendet inom hälso- och sjukvårdens organisation, d v s. avser intern legitimitet. I rapporten argumenteras för att olika komponenter behövs som kompletterar varandra (en syntes).

    Vi behöver därför fyra olika ”komponenter” för att bygga en prioriteringsprocess för intern legitimitet.

    Arbetsformer

    De arbetsformer som redovisas i rapporten skiljer sig åt och omfattar inte i samtliga fall en ”komplett” prioriteringsprocess, d v s att de inkluderar beslut om rangordning och åtföljande konsekvenser (ransonering av insatser eller bortval av insatser). Arbetsformerna Programbudgetering-marginalanalys (PBMA) och Medicinskt programarbete behöver inte innehålla beslut om bortval av insatser. Medicinskt programarbete är ingen standardiserad metod utan befinner sig under utveckling i Sverige. Den har inte samma teoretiska förankring som PBMA och den besläktade Makro-marginalanalys (MMA) vilka kan sägas bygga på inslag i ekonomisk teori. Medicinskt programarbete tar vanligtvis sin utgångspunkt i någon form av behovsanalys, medan inslagen av prioritering (rangordning och val) kan variera. Arbetsformen MMA – som bedrivits i form av ett experiment i Kanada - är ett försök att driva processen längre i riktning mot vad vi med svenska termer skulle kalla ”horisontell” prioritering, d v s att välja mellan olika insatser med bibehållande av ett befolkningsansvar. Arbetsformer behöver utvecklas vidare för både ”vertikal” och ”horisontell” prioritering. Gemensamt för dessa bör vara ambitionen att stärka förutsättningarna för intern legitimitet, och därför måste arbetsformerna kunna samspela med övriga komponenter som behandlas i rapporten.

    Beslutsunderlag

    Det finns en risk med att blanda metoder för att ta fram beslutsunderlag, som utgår från motsägelsefulla principer om vad som är önskvärda mål för samhället och för vården. Varje metod kan vara meningsfull i kraft av sin egen logik, men kan vara svår att tillämpa inom en hel samhällssektor, t ex hälso- och sjukvård. Ett sådant exempel kan vara ”Kvalitetsjusterade levnadsår” (QALYs). När metoderna tillämpas selektivt i vissa delar av sjukvården kan de bli ”omöjliga” med avseende på utfall av resursfördelningen.

    Det finns alltid en risk att för mycket kraft ägnas åt att ta fram beslutsunderlag, medan de ansvariga för prioriteringsprocessen inte tar ställning till frågor som: varför behöver vi detta underlag, vad representerar detta underlag och hur ska vi använda detta underlag tillsammans med annan typ av information?

    Värderingsplattform

    Prioriteringsprocessen innehåller en serie ställningstaganden och avvägningar, vilka bör vara konsistenta, och sammantaget leda arbetet i en riktning som de inblandade önskar. Inslag av värderingar är ofrånkomliga, och de inblandade bör tänka igenom konsekvenserna av olika ställningstaganden. I vissa fall har de inblandade i en beslutsprocess svårt att erkänna och explicit visa att värderingar används. En möjlighet kan vara att utveckla en ”normativ checklista” efter de principer som visats i rapporten.

    Förtroendeskapande institutioner

    Detta är en bortglömd komponent, som borde vara en självklarhet i en prioriteringsprocess inom vår typ av hälso- och sjukvårdssystem, där aktörer av olika slag förekommer: politiker, administratörer, forskare, professioner.

    Arbetsformerna inom prioriteringsprocessen kan lägga grunden för förtroendeskapande institutioner, men det är också möjligt att det behövs andra åtgärder. Samtidigt är byggandet av förtroendeskapande institutioner den kanske svåraste komponenten att säkerställa. Den kräver långsiktighet, vilket kan vara svårt att åstadkomma i dagens organisationer som utmärks av krav på förändring och flexibilitet.

    Arbetsformen som sammanhållande komponent

    I rapporten refereras till den ”kombinationsstrategi” som den brittiska hälsoekonomen Joanna Coast lanserat: som är ett försök att kombinera en mer rationell strategi där framtagandet av beslutsunderlag står i centrum, med en strategi som går ut på fortgående förhandlingar mellan parter och kritiskt granskande av underlag (vilken går under namnet pluralistisk förhandling). Jag har genom denna rapport visat att kombinationsstrategin rymmer flera tankar som visar sig hållbara för att skapa internt förtroende för prioritering inom hälso- och sjukvårdens egen organisation (intern legitimitet). Men medan Coast lägger tonvikten på sökandet efter goda beslutsunderlag (vilka också är nödvändiga), bör vi istället rikta blicken mot arbetsformer.

    Det är förmågan bland olika intressenter (politiker, forskare, sjukvårdsadministratörer och vårdprofessioner) att tillsammans hitta stabila arbetsformer för att hantera, tolka och agera utifrån information, som är nyckeln till intern legitimitet.

  • 41.
    Garpenby, Peter
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Health Technology Assessment and Health Economics. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Samtalsdemokrati och prioritering: Utvärdering av ett försök med medborgarråd2002Report (Other academic)
    Abstract [sv]

    Rapporten utgör en beskrivning av - och vad gäller vissa aspekter – en utvärdering av det försök med ett s.k. medborgarråd som genomfördes av Landstinget i Östergötland i mars 2002. En grupp om nio medborgare hade då att begrunda och uttala sig om en prioriteringsfråga i hälso- och sjukvård, med betoning på läkemedel. Förebilden finns att hämta i den internationella modellen för en s.k. medborgarjury (”citizens’ jury”). Tydliga kännetecken är: en begränsad grupp medborgare som representerar sig själva, en i förväg definierad uppgift att lösa, information genom muntlig presentation (genom s.k. vittnen), diskussion mellan deltagarna, och på slutet en gemensam rekommendation.

    Det redovisade försöket måste betraktas som ”avancerat” av flera skäl. För det första, är det ovanligt att en politisk institution med ansvar för hälso- och sjukvård sätter ett så pass konkret fall av prioritering i händerna på en grupp medborgare och ber om ett utlåtande. För det andra, är det ovanligt vid demokratiförsök i svenska kommuner och landsting att arrangören väljer en så pass krävande metod (både för arrangören själv och för deltagarna) som ett ”medborgarråd”. För det tredje, har arrangören i det aktuella fallet lyckats planera och genomföra ett försök som ger viktiga insikter om vad ”öppen prioritering” i den svenska miljön kan innebära.

    • Urvalet av deltagare är en komplicerad process om ambitionen är att medborgarrådet ska spegla befolkning t.ex. vad gäller ålder, utbildning och geografisk hemvist. Det är sannolikt en fördel om man har en något större grupp att rekrytera från än vad arrangören hade i det aktuella fallet.
    • Vilken omsorg arrangören måste lägga ner på rekryteringen av deltagare avgörs slutligen av hur man tänker sig att ”använda” medborgarrådet. Man bör ha klart för sig att allmänhetens bild av arrangemanget kan påverkas av hur ett medborgarråd är sammansatt.
    • Fallet och uppdraget tar tid att utarbeta om man önskar presentera en konkret prioriteringsfråga för deltagarna. Det är viktigt att arrangören tänker igenom hur fallet ska kunna framställas på ett ”rättvisande” sätt. Deltagarna reagerar sannolikt om de upplever att en patientgrupp ”favoriseras” på bekostnad av en annan.
    • Urvalet av ”vittnen” kan påverka resultat och arrangören bör ställa sig frågan om hur sammansättningen av informationen ska utformas för att vara ”balanserad”. Det är möjligt att en externt rekryterad referensgrupp kan vara till hjälp i detta sammanhang.
    • Ordningsföljden för ”vittnen” kan få konsekvenser för hur deltagarna ser på ”fallet” och patienter som berättar om egna erfarenheter kan sannolikt påverka rådets deltagare starkt.
    • Medborgarrådets rekommendation bör vara skriftlig även om den också i slutskedet kan lämnas i muntlig form till en representant för arrangören.
    • Försöket visar att en grupp medborgare är kompetenta att diskutera och bedöma en prioriteringsfråga om de får tid på sig och möjlighet att inhämta information. Man bör dock i det aktuella fallet beakta att urvalet till medborgarrådet resulterade i en överrepresentation av äldre, välutbildade och personer med stort socialt kapital. Vi behöver liknande försök där deltagarna har en annan profil.
    • I ett vidare perspektiv gäller frågan hur ett arrangemang av den typ som medborgarrådet utgör ska kunna passas in i den institutionaliserade formen för representativ demokrati som t.ex. ett landsting utgör. Här återstår en hel del arbete, både för att säkra den interna och den externa legitimiteten.
    • I vilket avseende kan medborgarrådet bidra till att utveckla demokratin? För att råda bot på ”glappet” mellan valda politiker och medborgare räcker det inte med en intensifierad mediabevakning, utan arrangören av ett medborgarråd bör själv kunna erbjuda olika kanaler.
    • En möjlighet kan vara att låta en större allmänhet följa delar av genomförandet via tv. Man kan också tänka sig en offentlig debatt i anslutning till medborgarrådet, där olika intressen bjuds in för att kommentera syftet och valet av fall och dess bakgrund.
    • På sikt kan uppmärksamheten kring ett medborgarråd bidra till att stärka legitimiteten för prioriteringsprocessen. En sådan utveckling skulle vara ett led på vägen mot både öppna prioriteringar och en fördjupad demokrati.
  • 42.
    Garpenby, Peter
    Linköping University, Department of Department of Health and Society, Center for Medical Technology Assessment. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    The priority setting process: a macro perspektive2003Report (Other academic)
    Abstract [en]

    This report is the first of a two-part report addressing different aspects of the priority setting process. The priority setting process includes standpoints, choices, information acquisition, information interpretation, decisions, and activities to win support for the various steps in this type of process. Setting priorities for collective resources requires conscious choices between different options, it takes place at different levels in a society, and it involves different types of actors (politicians, administrators, health care personnel, patients, and the public). This report presents several broad strategies from the body of international literature on priority setting in health care.

    The muddling through elegantly strategy dissociates itself from general rules or formulas for allocating resources in health care since these tend to make the process static. Rather, health care personnel should have substantial freedom to make decisions about the distribution of resources. The public has limited insight into the priority setting process, but is given the opportunity to judge the results.

    In the strategy for rational decision making, the acquisition of information is a key activity – usually the most important. Only the best available information, preferably acquired through scientific methods, should serve as a foundation for making decisions. Decision makers at different levels are expected to act rationally, i.e. guided by the available information they seek the optimum solution without allowing themselves to be influenced by extraneous factors.

    The strategy for pluralistic bargaining implies that priority setting involves the ability to make socially acceptable decisions, and that this bargaining process must be repeated again and again. According to this strategy, we reach the best possible solution to the prioritisation problem through transparency, participation of many different parties in the process, the ability to consider and analyse opposing arguments, and finally viewing the decision as being “reasonable”.

    The community approach strategy assumes that strain on society will increase to gigantic proportions if we attempt to finance all potential medical interventions. There is a risk that along the way we will stray from the essential values of what constitutes a “humane society” and a “good life”. A broad discussion should be initiated in the community to deal with the “impossible” value systems that lead in the wrong direction. The public should participate in this discussion, whereupon politicians and administrators need to develop “categorical standards” that are applied by health care personnel.

    The model of health care requirements combines elements of the rational and the pluralistic strategies. It includes the clarification of goals and principles, the utilisation of good information, and the understanding that prioritisation must be a continuous process at different levels that also considers the viewpoints of lay persons (consultation of patients and the public).

    Explicit and implicit decision making refers to the situation where elected officials are forced to explicitly indicate what should be financed while implementation of decisions at other levels involves an implicit process of prioritisation (not so much a conscious choice as a compelling condition). The transparency at one level serves as “protection” for the concealed process that must be carried out at other levels.

    If we focus solely on the transparency issue, the strategies themselves do not appear to differ substantially, except on a few points. However, such a conclusion would be entirely erroneous – substantial differences begin to appear as we carefully scrutinise the various strategies.

    This review suggests that we are not dealing with a single priority setting process, but rather with two processes – one concerning internal legitimacy and another concerning external legitimacy. Only when we make this sharp distinction does the content of the different strategies become truly apparent.

    The process of internal legitimacy is characterised by the ability to identify a knowledge base (scientific) and arguments for establishing priorities based on that knowledge. This is the only way that knowledge-based organisations like health services can begin to gain trust for the priorities. The model of health care requirements describes a reasonable model for establishing internal legitimacy in a priority setting process.

    Pluralistic bargaining, the community approach, and muddling through elegantly are priority setting processes concerned with improving the conditions for external legitimacy. However, they present two fundamentally different perspectives: to prospectively (ex ante) build confidence through guiding principles and a transparent and pluralistic decision making process, or to retrospectively (ex post) provide an opportunity to review and revise the results.

    Of the strategies reviewed, two emerge as being more attractive in regard to developing a priority setting process for health services in Sweden. These are the model of health care requirements to assure internal legitimacy and pluralistic bargaining to enhance the conditions for external legitimacy.

  • 43.
    Garpenby, Peter
    et al.
    Linköping University, Department of Department of Health and Society, Center for Medical Technology Assessment. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Andersson, Anna
    PrioriteringsCentrum.
    Junker, Sven-Olof
    PrioriteringsCentrum.
    Utvärdering av implementeringen av Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård i fyra landsting och regioner: Rapport 12005Report (Other academic)
    Abstract [sv]

    Denna rapport beskriver en mycket tidig (initial) fas av implementeringen av Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård (NRH) inom fyra landsting och regioner. Undersökningen är utförd av PrioriteringsCentrum på uppdrag av Socialstyrelsen.

    Syftet är att genom en jämförande fallstudie beskriva förutsättningarna i fyra landsting/regioner för att implementera Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, och att analysera (förklara) skillnader och likheter bland dessa landsting/regioner i deras reaktion på riktlinjerna. De landsting och regioner som ingår i studien är Landstinget Sörmland, Landstinget Västernorrland, Region Skåne och Västra Götalandsregionen.

    Vi finner på det hela taget en positiv attityd till NRH i verksamheten och en vilja att agera med dokumentet som underlag. Inom verksamheten uppfattas NRH som ett stöd för prioriteringar och på många håll på verksamhetsnivån finns också ett stöd för öppna prioriteringar. Inom verksamheten liksom inom administrationen hittar vi en förhoppning om att NRH ska leda till ett arbete som ger en högre grad av systematisering av och överblick över hälso- och sjukvårdens innehåll. På många håll i verksamheten uppfattas NRH tillsammans med kvalitetsregister som viktiga verktyg för att följa upp och förbättra vården.

    Det är uppenbart att den professionella verksamheten och den politisktadministrativa delen inom de studerade landstingen/regionerna inte befinner i fas med avseende på kunskap om och förståelse för vad NRH innebär för huvudmannen. Vi tycker oss se tecken på att genomförandet av NRH inledningsvis sker i form av ”experimentell implementering.” Aktiviteter i anslutning till implementeringen sker huvudsakligen i den domän som domineras av professioner. Vi ser tecken på detta i främst Landstinget Sörmland och Region Skåne samt Västra Götalandsregionen. Eventuella konflikter får lösas på en låg nivå. I ett senare skede när tydliga alternativ finns och när resursanspråk knyts till väl definierade medel kan man föreställa sig att ansvaret flyttas högre upp i organisationen, och där engagerar politiska beslutsfattare. Vi bedömer dock att tjänstemän och politiker på landstings- och regionnivå förr eller senare tvingas ta ställning till NRH. Först måste dock verksamheten göra sin ”hemläxa” och erbjuda den politiskt-administrativa nivån en tolkning av vad riktlinjerna kan innebära för respektive landsting/region.

    Det är än så länge en öppen fråga om trycket underifrån i organisationen räcker för att aktivera den politiskt-administrativa nivån eller om nationella aktörer av olika slag måste stödja landstingen/regionerna för att detta ska bli möjligt.

  • 44.
    Garpenby, Peter
    et al.
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Health Technology Assessment and Health Economics. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Bäckman, Karin
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Health Technology Assessment and Health Economics. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Broqvist, Mari
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Health Technology Assessment and Health Economics. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Nedlund, Ann-Charlotte
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Health Technology Assessment and Health Economics. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Landstinget Kronoberg - i linje med prioriteringar2010Report (Other academic)
    Abstract [sv]

    I november 2008 beslutade Landstinget Kronoberg att genomföra en process med öppna prioriteringar, som ett inslag av flera i en plan för strategisk utveckling av hälso- och sjukvården mellan 2009 och 2015.

    PrioriteringsCentrum fick i maj 2009 i uppdrag av landstingsdirektören att genomföra en uppföljning av Landstinget Kronobergs arbete med prioriteringar under år 2008-2009. Syftet var dels att bidra till landstingets interna lärande och dels att sprida erfarenheter nationellt. Tillsammans med landstingsledningen kom vi fram till att uppföljningen skulle genomföras i form av två delstudier – en enkätstudie riktad till ett antal nyckelgrupper i processen och en begränsad intervjustudie.

    Intervjustudiens syfte var att kartlägga några väsentliga inslag i prioriteringsprocessen och jämföra olika aspekter i processen med motsvarande delar i prioriteringsprocessen 2008 inom Västerbottens läns landsting. Från intervjustudien kan vi dra några övergripande slutsatser:

    • Prioriteringsarbetet i Kronoberg byggde på mikrostrategier – att påverka individer – framför makrostrategier – att förändra organisationen. Det var ett medvetet val i linje med landstingets bild av hur förändringar bör genomföras.
    • Eftersom verksamhetsledningarna inte deltog i granskning av förslag, vilade en stor börda på projektledaren och ledningsgruppen, som fick både sortera och granska förslag av olika dignitet och kvalitet.
    • Ledningsgruppen ställde inte förslag mot varandra och med våra ögon har ingen horisontell prioritering egentligen genomförts. Inprioriteringarna har, liksom i Västerbotten, följt ett eget spår vilket gör ihopkopplingen svår att se för andra än de verkligt initierade i processen.
    • Dialog kring prioriteringsarbetet har skett i driftsledningarna men också direkt mellan verksamheter och projektledaren respektivelandstingsdirektören. Det har inte skapats utrymme för någon dialog mellan verksamheterna och politikerna.
    • I jämförelse med Västerbottens läns landsting gick förslagen på lågt prioriterade åtgärder tidigt i processen över till Ledningsgruppen där ansvaret för innehållet stannade under i stort sett hela processen.
    • Fördelen var att Ledningsgruppen tidigt fick en uppfattning om materialets styrkor och svagheter, kunde gallra detta och även lägga in ett helhetsperspektiv tidigt i processen.
    • I jämförelse med prioriteringsarbetet i Västerbottens läns landsting hade politikerna i Kronoberg en betydligt mindre framträdande roll att spela. De gjorde valet att inte kommunicera direkt med verksamhetsföreträdare – helt i linje med den inställning om uppgiftsfördelning som tillämpas i landstinget. I Kronoberg förekom ingen politisk beredning av förslagen till vare sig ransonering, effektivisering eller inprioritering.

    Enkätstudiens syfte var i första hand att bidra till landstingets interna lärande och utvecklingsarbete. Detta genom att samla erfarenheter och synpunkter från de medverkande vid de olika arbetsstegen i processen. De grupper som främst medverkat i prioriteringsarbetet är: den politiska styrgruppen, ledningsgruppen, den medicinska kommittén inkl arbetsutskottet, sjukdomsgrupper under den medicinska kommittén samt verksamhetschefer.

    Ett axplock av de slutsatser vi drog från enkätstudien är att:

    • En majoritet av de svarande ansåg att prioriteringsarbetet som det bedrevs i landstinget på det hela taget var motiverat. Däremot var det skilda uppfattningar om arbetet på det hela taget bedrevs på ett ändamålsenligt sätt.
    • Kommentarer om vad deltagarna upplevt som mest värdefullt med prioriteringsarbetet handlade i huvudsak om: - att öppet få möjlighet att diskutera prioriteringar, - att få göra en genomlysning av all verksamhet, - att onödiga moment som görs idag nu identifieras och tas bort, och - att nyttiga diskussioner och delaktighet skapats.
    • Medan upplevelser av vad som varit mest negativt mest handlade om:- att den avsatta tiden varit för knapp,- att beslutsunderlagen hållit ojämn kvalité, och- att en återkoppling och diskussion kring resultaten saknats.
    • Uppfattningarna går isär när det gället om landstinget levt upp till syftet att skapa en ökad öppenhet internt, inom landstinget, om prioriteringar.
    • Endast en mindre andel, i alla grupper, ansåg att landstinget levt upp till syftet att skapa en ökad öppenhet externt, mot medborgarna, omprioriteringar.
    • Kännedomen om den nationella modellen för vertikala prioriteringar som användes i arbetet varierade bland verksamhetscheferna. Färre än hälften ansåg att modellen var lämplig för att identifiera och rangordna de lägst prioriterad åtgärderna inom området.
    • Många av verksamhetscheferna ansåg att de endast i liten utsträckning eller inte alls skulle komma att ha någon nytta av det prioriteringsarbete de genomfört.
    • En mindre andel av verksamhetscheferna upplevde att prioriteringsarbetet bidragit med nya insikter om den egna verksamheten.
    • Det var vanligt att en stor del av medarbetarna på den egna enheten engagerades i arbetet med att identifiera och rangordna de lägst prioriterade åtgärderna inom ett verksamhetsområde, men inom vissa områden var endast ledningsgruppen på den egna enheten engagerad.
    • Underlagsmaterialen som varje grupp i sitt respektive arbetssteg i processen fick att ta ställning till upplevdes ha varit av varierande kvalitet.
    • Att sammansättningen på den grupp man ingick var lämplig för sitt syfte och att den egna gruppen löst sin uppgift på ett tillfredsställande sätt ansåg en majoritet av personerna i ledningsgruppen, den medicinska kommittén och dess sjukdomsgrupper.
    • Endast en minoritet av personerna i den politiska styrgruppen, ledningsgruppen respektive den medicinska kommittén ansåg att de gjort någon horisontell prioritering, d v s en vägning mellan åtgärder från olika verksamhetsområden.
    • Uppfattningarna om landstingets arbete med s k inprioriteringar hade skett på ett lämpligt sätt varierade.
    • En majoritet ansåg att landstinget framöver ska upprepa prioriteringsarbetet, med samma upplägg som nu eller att man ska upprepa arbetet fast med modifieringar. Däremot varierade svaren när det gällde om man personligen skulle vilja delta i liknande prioriteringsarbete i framtiden.

    Landstinget Kronoberg har fattat ett beslut om att fortsätta med prioriteringsarbetet och planeringen av nästa omgång har startat. Vår förhoppning är att de båda delstudier, som är sammanförda till en gemensam rapport, kan förmedla erfarenheter för dem som medverkade i det första prioriteringsarbetet i Kronoberg och för andra intresserade.

  • 45.
    Garpenby, Peter
    et al.
    Linköping University, Department of Department of Health and Society, Center for Medical Technology Assessment. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Johansson, Per
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Health Technology Assessment and Health Economics. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård. Implementeringen i fyra landsting och regioner: Andra delen av utvärderingen2007Report (Other academic)
    Abstract [sv]

    Denna rapport utgör andra delen i en undersökning av hur fyra landsting och regioner påverkas av Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård (NRH) i den version som publicerades 2004. De landsting och regioner som ingår i studien är Landstinget Sörmland, Landstinget Västernorrland, Region Skåne och Västra Götalandsregionen. Undersökningen är utförd av PrioriteringsCentrum på uppdrag av Socialstyrelsen.

    Syftet är inte att förstå tillämpningen av NRH i klinisk verksamhet (i patientärenden) utan inom organisationen, genom samspelet mellan politik, administration och profession. I rapporten redovisas situationen under första halvåret 2007 och en analys sker av hela implementeringsprocessen under perioden 2004-2007.

    Den information som ligger till grund för rapporten har främst inhämtats genom individuella intervjuer. Sammanlagt har under perioden december 2006 till och med juli 2007 genomförts 45 intervjuer.

    När Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård (NRH) publicerades första gången 2004 utgjorde de en helt ny typ av dokument med en ambition att påverka såväl klinisk som politisk beslutsnivå hos sjukvårdshuvudmännen. Avsikten är att Nationella riktlinjer ska föra samman beslutsfattare på olika nivåer i landsting/region och resultera i mer likformig praxis och systematiska och öppna prioriteringar och därigenom föra sjukvården närmare målet en likvärdig och effektiv vård för befolkningen. Socialstyrelsen anger – som vi uppfattar det – tre medel som är viktiga för att förverkliga avsikterna bakom Nationella riktlinjer. Dessa är: (a) lokala och regional vårdprogram, (b) dialog mellan olika aktörer och (c) systematiska och öppna prioriteringar.

    I rapporten analyseras implementeringsprocessen ur ett aktör-strukturperspektiv och fördelningen av ansvar utifrån en teori om aktörers uppfattningar av mål och medel. Hur förutsättningarna i den mottagande organisationen (landstingen/regionerna) har påverkat implementeringen av NRH diskuteras också, liksom vilka förändringar som anknyter till NRH som kan observeras.

    Aktör-Struktur

    • Strukturella förändringar har inverkat på implementeringen av NRH, såsom övergången från geografisk förvaltningsorganisation till landstingsövergripande divisioner i Landstinget Sörmland. Inom Region Skåne och Västra Götalandsregionen kom implementeringen tidsmässigt att sammanfalla med strukturförändringar som påverkat förutsättningarna inom de studerade sjukhusen. Under implementeringen har förekomsten av det norrländska regionförbundet som struktur påverkat hanteringen av NRH inom Landstinget Västernorrland.

    Ansvar

    • Var i organisationen ansvaret för implementeringen placeras beror på hur olika aktörer uppfattar mål och medel. I inledningsskedet avgenomförandet 2004 såg vi tecken på en experimentell implementering av NRH. Ansvaret hamnade långt ner i organisationen – främst på verksamhetsnivå – och det fanns stora skillnader i landstingens/regionernas agerande. Jämför vi perioden 2004 till 2007 kan vi konstatera att det på tre år faktiskt skett en hel del förändringar i implementeringsprocessen i samtliga landsting/regioner. Vi bedömer dock att genomförandet av NRH under 2007 i huvudsak sker inom ramen för en experimentell implementering. Aktörsgrupperna i samtliga landsting/regioner sluter upp bakom mål och medel för NRH men uppfattar dem fortfarande som diffusa och vaga. Aktiviteterna utspelas alltjämt på en låg nivå inom respektive landsting/region.
    • Anledningen till att ansvaret för genomförandet av NRH inte flyttats till mer central nivå kan vara att tiden som förflutit har varit för kort. Det kan också bero på att medlet om öppna prioriteringar är konfliktfyllt ur politiskt hänseende.

    Passform

    • De styrsystem för resursfördelning som tillämpas inom de studerade landstingen/regionerna har enligt vår uppfattning svårt att hantera ändrade förutsättningar som kan uppstå genom innehållet i nationella riktlinjer. Det är inte självklart var i systemet prioriteringar ska ske – i regel sker de långt ner i organisationen – och nya ställningstaganden om resurstillskott eller omfördelningar av resurser mellan verksamheter är svåra att hantera med nuvarande styrsystem.
    • Vi har uppmärksammat att konferenser kring nationella riktlinjer förekommer i sjukvårdsregionernas regi där olika aktörer deltar och där Socialstyrelsen medverkar. Vi bedömer dock att 2004 års version av NRH inte blev föremål för den typen av konferenser som senare har utvecklats.
    • Det är förekomsten av samarbete inom den medicinska professionen som har varit mer avgörande än särskilda projekt för att arbeta med systematiska prioriteringar. Det går inte att påstå att Västra Götaland, som på papperet har hållit på längre än Region Skåne med systematiska vertikala prioriteringar, har varit mer framgångsrik i att genomförainnehållet i NRH.

    Förändringar

    • I ett första skede (2004) fann vi förändringar som påverkade sammansättningen av vården (på en klinik eller mellan sjukhus) eller att ändra i befintliga lokala vårdprogram. När läget 2007 undersöktes fann vi att landsting/regioner hade börjat tillämpa nya metoder eller var på gång att införa sådana. Det gällde då vårdprogram som avser hela landsting/regioner eller t o m hela sjukvårdsregioner där fleralandsting/regioner samverkar. På en del håll hade påbörjats  uppbyggnaden av mottagarorganisationer för nationella dokument som även omfattar utarbetandet av en standard för hur vårdprogram kan knytas till landstingens resursbeslut.
    • Om de observerade förändringarna relateras till de medel som Socialstyrelsen nämner i anslutning till Nationella riktlinjer, ser vi att lokala och regionala vårdprogram förefaller minst komplicerade att åstadkomma – de förutsätter dock samarbetsformer inom professionen. Dialog mellan aktörer förefaller vara ett större problem på grund av styrsystem som förekommer i landsting/regioner men håller i viss mån på att utvecklas genom arbete på sjukvårdsregionnivå (även om detta inte påverkat NRH av version 2004).
    • Öppna prioriteringar på landstingsnivån och särskilt horisontella sådana, som förutsätter politiska beslut, är betydligt svårare att åstadkomma. Det kräver att utvecklingsarbetet som förstärker dialogen blir framgångsrikt. Vi ser inte några inslag av större öppenhet i anslutning till NRH – att allmänheten får information om hur landsting/region avser att avväga sina resurser.

    Slutsatser

    • Efter intervjuerna 2004 kunde vi i den första rapporten konstatera att den professionella verksamheten och den politiskt-administrativa delen av landsting/region inte befann sig i fas med avseende på kunskap om och förståelse för vad NRH innebär för organisationen. Tre år senare är inte gapet i kunskap lika stort.
    • Vi har kunnat iaktta hur NRH främst har hanterats av den medicinska professionen, lokalt eller i olika sammanslutningar (expertgrupper, arbetsgrupper). När sådana grupperingar fungerar väl kan de utveckla avsevärd kraft för koordinering av sjukvårdens resurser. Det går att hantera delar av implementeringen av nationella riktlinjer inom professionella nätverk, men det kommer en punkt där prioriteringar i form av omfördelning och eventuella resurstillskott blir ofrånkomliga. Då måste också den politiska-administrativa ledningen ha tillräcklig kapacitet för att hantera situationen mer systematiskt.
  • 46.
    Gustavsson, Erik
    et al.
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Division of Health Care Analysis. Linköping University, Faculty of Health Sciences. Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Division of Health and Society. Linköping University, Faculty of Arts and Sciences.
    Wiss, Johanna
    Linköping University, Department of Medical and Health Sciences, Division of Health Care Analysis. Linköping University, Faculty of Health Sciences.
    Multikriterieanalyser vid prioriteringar inom hälso- och sjukvården: kriterier och analysmetoder2013Report (Other academic)
    Abstract [en]

    The first part of this report draws attention to the vast amount of different criteria for policymakers to consider in priority setting decisions. There are several similarities between criteria that have been used in decision making in different countries and regions. However, it is interesting to highlight an important difference between the Swedish ethical platform and other countries and regions. The difference lies in the lexical ordering between the principles in the Swedish platform. This implies that one should take into account the principle of human dignity before the principle of need and solidarity and that the same relation should apply between the principle of need and solidarity and the principle of cost effectiveness. This strict hierarchy does not exist between principles in other countries. Similarities between different ethical platforms are especially found in relation to the principle of need or severity of the disease of which both play an important role in all countries and regions. Cost- effectiveness is another criterion that appears in all platforms that we have included in this report. Furthermore, it should be mentioned that the effect of an intervention plays an important role in all of the studies and reports that we have included. In several cases, there is a special focus on the prioritization of interventions with a proven efficacy. The above mentioned criteria are the most commonly present in reports on priority setting in health care but there are many other criteria which may be relevant to consider. It should also be noted that there are great similarities between the various reports on what should not constitute a basis for prioritization. For example, many countries and regions are reluctant to include chronological age as one criterion in their official reports.

    The second part of the report presents the methods of multi-criteria analysis; an umbrella term for various methods that uses a formalized process and ranks different alternatives on how they perform on a number of selected criteria. The different steps of a general multi-criteria analysis are presented: (1) identification of the object (2) construction of the model (3) evaluation of results and (4) the development of an action plan. A performance matrix, which is a standard tool for multi-criteria, is illustrated. In the next step, a selection of a number of various methods is presented, namely: direct analysis of the performance matrix, ordinal methods, the even swap-method, multi-attribute utility theory (MAUT), and the analytic hierarchy process (AHP). A number of applications of multi-criteria analysis have been performed in the area of health care decision making and the advantages and disadvantages of applying these methods in this area are highlighted.

  • 47.
    Hammarström, Gunhild
    Prioriteringscentrum.
    Ekonomi och etik: Argumentering vid besparingar inom sjukvården i ljuset av Prioriteringsutredningen2003Report (Other academic)
    Abstract [sv]

    Syftet med föreliggande studie har varit att studera om, och i så fall på vilket sätt Prioriteringsutredningens etiska riktlinjer har tillämpats i praktiken vid besparingar inom ett sjukhus. Studien utgörs av en fallstudie av en beslutsprocess år 1996 vid Akademiska sjukhuset i Uppsala läns landsting, där sjukhuset var ålagt ett besparingskrav från landstingets sida. Det empiriska material, som studien baseras på, består av den skriftliga dokumentation som föreligger från beslutsprocessens olika aktörer. De aktörer som deltagit i beslutsprocessen är sjukhusdirektören samt representanter för den medicinska professionen och landstingspolitiker på olika nivåer. De som jag ser som huvudaktörerna är, förutom sjukhusdirektören, en medicinskt-etiska arbetsgrupp tillsatt av sjukhusdirektören samt landstingets tre hälso- och sjukvårdsnämnder bestående av politiker.

    I samband med studien har jag kunnat konstatera att även om de olika aktörskategoriernas argumentering kan karakteriseras om rationell utifrån deras respektive mål och intentioner, har inte själva beslutsprocessen skett i enlighet ned den normativt rationalistiska beslutsmodell, som förutsätts inom traditionell organisationsteori.

    När det gäller frågan om i vilken mån Prioriteringsutredningens etiska riktlinjer har beaktats under själva beslutsprocessen, föreligger en viss skillnad mellan den argumentering, som förts i fråga om förslag till besparingar, och själva beslutet. Vid en jämförelse av politikerna i hälso- och sjukvårdsnämnderna och ledamöterna i den medicinskt-etiska arbetsgruppen framkommer, att i de besparingsförslag, som härrör från den medicinska professionen, har de etiska riktlinjerna beaktats. Jag har dock tolkat den medicinska professionens argumentation som relativt schablonmässig. Hälso- och sjukvårdsnämnderna har däremot i sitt gemensamma yttrande över huvudtaget inte nämnt Prioriteringsutredningen och dess riktlinjer.

    Hälso- och sjukvårdsnämnderna har främst argumenterat utifrån målet att uppnå en ”ekonomi i balans”, medan den medicinskt-etiska arbetsgruppen har utgått från ”patientens behov” och ”de medicinskt-etiska konsekvenserna” för patienterna. Min tolkning är att de båda aktörskategorierna har argumenterat utifrån olika normativa rationaliteter, genom att de har utgått från olika kulturella och normativa föreställningar och värderingar. De har därvid använt den argumentering som är accepterad inom respektive kultur, vilket ger ökad legitimitet till de föreslagna besparingarna inom den egna gruppen. Även om deras respektive argumentering kan fungera inkluderande i förhållande till den e