Systematiska och välgrundade prioriteringar vid fördelning och omfördelning av offentliga resurser anses vara en viktig förutsättning för att medborgarna ska kunna uppfatta dem som likvärdiga och rättvisa och därmed inge förtroende. Detta gäller troligen om möjligt i ännu högre grad i händelse av allvarlig kris och i krig då påtagliga brister på resurser uppstår i relation till förändrade och ökade behov bland medborgarna. Det är av vikt att medborgarna kan känna tillit till samhällets institutioner såsom kommuner och regioner, det finns annars risk att samhället brytas sönder av olika krafter. I såväl regional som kommunal hälso- och sjukvård finns det etiska principer för prioritering som stöd för alla som måste fatta beslut om hur resurser ska användas och fördelas. Inom socialtjänstens olika områden finns inte det på samma sätt. Vid en svår kris eller krigssituation, då tillvaron snabbt kan förändras och resurserna blir kraftigt begränsade, kommer även kommunikationen inåt och utåt kunna bli bristfällig. Det kan innebära att många verksamheter snabbt behöver ta situationsanpassade beslut om resursfördelning, mer eller mindre på egen hand. I sådana situationer bör etiska principer för prioritering och resursfördelning kunna utgöra ett viktigt och beslutsstöd i alla organisationer.

I denna rapport beskriver vi en studie vars syfte är att undersöka hur och på vilka grunder resurser kan fördelas inom socialtjänstens och kommunala sjukvårdens områden, i händelse av fredstida kris och krig, då samhällsfunktioner är störda, påtaglig resursbrist uppstår och behoven bland invånarna förändras och ökar.

En viktig forskningsfråga i studien är om de tre etiska principerna för prioritering som gäller inom hälso- och sjukvård: människovärdesprincipen, behovssolidaritetsprincipen, kostnadseffektivitetsprincipen, går att tillämpa inom socialtjänstens ansvarsområden.

Studien är kvalitativ och bygger på fyra fokusgruppsintervjuer med nyckelpersoner yrkesverksamma personer inom socialtjänst och kommunal hälso- och sjukvård från tre olika kommuner, där vi undersöker deras uppfattningar och erfarenheter. Fokusgrupperna var indelade per verksamhetsområde, tre inom socialtjänst (individ och familjeomsorg, äldreomsorg, funktionsstöd) och en inom kommunal hälso- och sjukvård. Intervjuerna utgick från ett scenario som stegvis beskriver en samhällssituation som går från allvarlig kris till fullt utvecklat krig och sist återgång till fred, och där frågor om prioritering, prioriteringsprinciper och resursfördelning diskuterades.

Analysen av fokusgruppsamtalen visar hur deltagarna resonerar om prioritering i relation till mål och ansvar och om möjliga tillämpning av var och en av de etiska principerna inom socialtjänstens respektive kommunala hälso- och sjukvårdens ansvarsområden. Dessa varvas med författarnas reflektioner. I rapporten ges exempel på deltagares förslag på vad som bör prioriteras och vad som kan ransoneras vid påtaglig resursbrist. Vår analys visar även hur tillämpning av de etiska principerna hänger samman med organisatoriska förutsättningar.

I rapporten ger vi också förslag på ett arbetssätt för prioritering vid resursfördelning, bland annat genom att använda ett antal frågor som vägledning. Slutligen tar vi upp implikation som vår studie kan ha för beredskapsarbete och för fortsatt forskning och utveckling.

Sammantaget ger studiens resultat stöd för att de tre etiska principerna som nu gäller inom hälso- och sjukvård, är möjliga att använda inom socialtjänstens olika verksamhetsområden, inom ramen för gällande lagar. De svårigheter som kan finnas i tillämpning av principerna utgörs kanske inte i första hand av lagkonflikter, utan av hinder i organisering av beslutsfattare, olika logiker i organisationen och olika system som kan inskränka handlingsutrymmet för dem som måste ta beslut och ansvar. Dessa svårigheter torde finnas även vid en normal situation i samhället.

En viktig slutsats från studien är att de etiska principerna bör kunna utgöra ett robust och hållbart stöd för agilt beslutsfattande inom socialtjänstens ansvarsområden liksom i kommunal hälso- och sjukvård. De kan vara särskilt viktiga att hålla fast vid i fredstida kris och i krig, när människors tillit till samhället sätt på prov och frågor om liv och död ställs på sin spets.

Ur beredskapssynpunkt finns det all anledning att för verksamheter på olika nivåer som har ansvar för vård och omsorg, att sätta sig in i de etiska principerna och även öva sig i att tillämpa dem.

Kommuner och regioner är huvudsakligen är offentligt finansierade och har begränsade resurser. Dessa resurser måste fördelas i första hand till det som bedöms vara mest angeläget. För detta bör det finnas en etablerad rutin som är transparent och som upplevs som rimlig och rättvis av de som är berörda. Att koppla ihop en process för strukturerat prioriteringsarbete med det ordinarie ledningssystemet har många fördelar, vilket tas upp i rapporten.

För hälso- och sjukvård finns etiska principer som skall vägleda beslut om prioriteringar, uttryckta i lag sedan många år, efter ett riksdagsbeslut. Motsvarande vägledning finns inte för andra välfärdsområden. Emellertid har dessa principer visat sig vara tillämpliga även för andra välfärdssektorer, vilket också utredningen som föregick riksdagsbeslutet ansåg.

Syftet med denna rapport är att presentera en modell för prioriteringsarbete i kommuner – processer och verktyg vid resursfördelning i en övergripande ledningsprocess, vilken kan inkludera flera olika förvaltningsområden med dess verksamheter och politiska organ.

I rapporten beskrivs de etiska principer för prioritering som modellen utgår ifrån, vanliga begrepp som används i resurshushållning, kvalitet på faktaunderlag, verktyg och processer för att skapa strukturerade horisontella prioriteringar som gäller många olika områden. Verktygen kan användas i olika moment i prioriteringsarbetet och bidrar till att skapa tydliga beslutsunderlag. Strukturen på verktygen bidrar till att ett antal viktiga frågor ställs och besvaras inför beslut om resursfördelning. Rapporten beskriver processer, moment och aktiviteter som kan integreras och bli rutiner i en ledningsprocess. Rapporten tar också upp vad som kan vara viktigt att tänka på då en organisation vill ta sig an ett prioriteringsarbete.

Rapporten riktar sig främst till tjänstemän, politiker och verksamhetsansvariga i kommuner, men innehållet kan även vara relevant för regioner och olika typer av verksamheter som ingår i en kommun eller region.

Municipalities and regions in Sweeden are mainly publicly financed and have limited resources. These resources must be allocated primarily to what is considered to be most important. For this, there should be an established routine that is transparent and that is perceived as reasonable and fair by those concerned. Linking a process for structured prioritisation with the regular management system has many advantages, which are addressed in this report.

For healthcare, there are since many years ethical principles that should guide decisions about priorities, expressed in law after a decision by the Swedish Parliament. Corresponding guidance does not exist for other welfare areas. However, these principles have been shown to be applicable in other welfare sectors as well, which was also what the investigation that preceded the parliamentary decision suggested.

The purpose of this report is to present a model for priority setting in municipalities – with processes and tools for resource allocation in an overall management process, which can include many different administrative areas with their units and political bodies.

The report describes the ethical principles for prioritisation on which the model is based, common concepts used in resource management, quality of evidence, tools and processes for creating structured horisontal priorities that apply to many different areas. The tools can be used in various stages in the work with priority setting and can contribute to create clear decision-making basis. The structure of the tools contributes to a number of important questions that should be asked and answered before decisions on resource allocation are made. The report describes processes, steps and activities that can be integrated and become routines in a management process. The report also addresses what may be important to consider when an organisation wants to undertake priority setting in a structural manner.

The report is primarily aimed at civil servants, politicians, and operational managers in municipalities, but the content may also be relevant to regional authorities and different kinds of units that are part of a municipality or a region.

In Sweden, efforts to govern end-of-life care through policies have been ongoing since the 1970s. The aim of this study is to analyse how policy narratives on palliative care in Sweden have been formulated and have changed over time since the 1970s up to 2018. We have analysed 65 different policy-documents. After having analysed the empirical material, three policy episodes were identified. In Episode 1, focus was on the need for norms, standards and a psychological end-of-life care with the main goal of solving the alleged deficiencies within end-of-life care in hospital settings. Episode 2 was characterised by an emphasis on prioritising end-of-life care and dying at home, and on the fact that the hospice care philosophy should serve as inspiration. In Episode 3, the need for a palliative care philosophy that transcended all palliative care and the importance of systematic follow-ups and indicators was endorsed. Furthermore, human value and freedom of choice were emphasised. In conclusion, the increase of policy-documents produced by the welfare-state illustrate that death and dying have become matters of public concern and responsibility. Furthermore, significant shifts in policy narratives display how notions of good palliative care change, which in turn may affect both the practice and the content of care at the end of life.

Background: It is crucial to provide care based on individual needs. Swedish health care is obliged to give care on equal conditions for the entire population. The person with the greatest need should be given the most care, and the health care system should strive to be cost-efficient. Medical and technical advances have been significant during the last decades and the recent Covid-19 pandemic has caused a shift in health care, from in-person visits to virtual visits. The majority of pregnant women with a low risk assessment have an uncomplicated antenatal course without adverse events. These women probably receive excessive and unnecessary antenatal care. This study will investigate if an antenatal care program for healthy pregnant women with a low risk for adverse outcomes could be safely monitored with fewer in-person visits to a midwife, and with some of them replaced by virtual visits.

Methods: This is a non-inferiority trial where a stepped wedge cluster randomized controlled design will be used. Data collection includes register data and questionnaires that concern antenatal, obstetric and neonatal outcomes, patient- and caregiver-reported experiences, healthcare-economy, and implementation aspects. The modified antenatal care (MAC) study is performed in parts of the southeast of Sweden, which has approximately 8200 childbirths annually. At the start of the study, all antenatal care centers included in the study will use the same standard antenatal care (SAC) program. In the MAC program the in-person visits to a midwife will be reduced to four instead of eight, with two additional virtual meetings compared with the SAC program.

Discussion: This presented study protocol is informed by research knowledge. The protocol is expected to provide a good structure for future studies on changed antenatal care programs that introduce virtual visits for healthy pregnant women with a low risk for adverse outcomes, without risking quality, safety, and increased costs.

Sammanfattande synpunkter från deltagande regioner

I projektet beskrev deltagarna hur prioritering och resursfördelning går till i respektive region idag och hur de skulle vilja utveckla arbetet framöver.

Deltagarna beskrev ett antal viktiga förutsättningar för att på ett systematiskt sätt, med utgångspunkt från befolkningens hälsa och behov av hälso- och sjukvård, kunna prioritera och fördela resurser till de med störst behov.

• Ett tydligt uppdrag från politiken att leverera strukturerade underlag som underlättar diskussion och beslut om prioriteringar.
• En tydlig mottagare av underlag och analyser med uppdrag att agera vidare utifrån dessa.
• Ett strukturerat arbetssätt och tydliga roller för både förtroendevalda och tjänstepersoner.
• Skapa förutsättningar i organisationen för att genomföra hela processen.
• En god dialog mellan förtroendevalda, tjänstepersoner och vårdprofession.
• En gemensam förståelse för vad som ska uppnås med prioriteringarna.
• Behovsanalyser både avseende bredd (stora grupper) och djup (specifika tillstånd).
• Beskrivning av utfallet av hälso- och sjukvårdens åtgärder i form av hälsovinster i befolkningen samt kostnaderna för att åstadkomma dessa hälsovinster.
• Beslut om prioriteringar som grundas på fakta och framtagna underlag.
• Uppföljning av beslutade prioriteringar genom dialog på flera nivåer (politik, tjänsteperson, vårdprofession, patient och befolkning).

För att få genomslag för politiska prioriteringar i en hel region har förtroendevalda i fullmäktige, styrelser och nämnder ett särskilt ansvar.

Regiondirektör, hälso- och sjukvårdsdirektör, ekonomidirektör och budgetchef behöver vara engagerade och tjänstepersoner med kompetens från hälso- och sjukvård, regional utveckling, ekonomi och analys behöver bilda ett tvärprofessionellt team.

Det är nödvändigt att säkra en gemensam förståelse för behovet av politiska prioriteringar i verksamheterna och hos befolkningen.

In Sweden, palliative care has, over the past decades, been object to policies and guidelines with focus on how to achieve“good palliative care”. The aim of this study has been to analyse how experts make sense of the development and the currentstate of palliative care. Departing from this aim, focus has been on identifying how personal experiences of ‘the self’ areintertwined with culturally available meta-level concepts and how experts contribute to construct new scripts on palliativecare. Twelve qualitative interviews were conducted. Four scripts were identifed after analysing the empirical material: 1.script of paths towards working within palliative care; 2. script of desirable and deterrent reference points; 3. script of tensions between improvement and bureaucracy; and 4. script of low status and uncertain defnitions. The fndings of this studyillustrate how experts in complex ways intertwine experiences of ‘the self’ with meta-levels concepts in order to make senseof the feld of palliative care. The participants did not endorse one “right way” of “good” deaths. Instead, palliative care wasconsidered to be located in a complex state where the historical development, consisting of both desirable ideals, death denialsand lack of guidelines, and more recent developments of strives towards universal concepts, “improvement” and increasedbureaucracy altogether played a signifcant role for how palliative care has developed and is organised and conducted today.

Motala kommun startade år 2013 en långsiktig utveckling av ett systematiskt prioriteringsarbete. Deras vision är att öka möjligheterna att uppfylla politiskt prioriterade mål för kommunen. Under åren 2013–2015 utvecklades verktyg och arbetssätt för prioriteringsbeslut på politisk ledningsnivå, vilket finns beskrivet i en tidigare rapport. Den aktuella rapporten visar deras fortsatta utvecklingsarbete under åren 2016–2018.

Syftet med denna rapport är att beskriva och analysera hur verktyg och processer för systematiskt prioriteringsarbete implementeras och slutligen blir en beslutad rutin i Motala kommuns ledningssystem för alla deras förvaltningsområden.

Författarna har genom aktionsforskning både studerat och gett stöd i utvecklingsarbetet. Data baseras på observationer, dokument, enkäter, samtal och e-post. Det har analyserats både deskriptivt och ur ett förbättrings- och implementeringsperspektiv.

Prioriteringsarbetet i Motala kommun har utvecklats i förbättringscykler och samtidigt som det har implementerats. Det har skett i nära samverkan mellan tjänstemän, verksamhetsansvariga, politiker och med författarna. Genom det har gemensamt lärande och kunskap utvecklats både i organisationen och i forskning.

Implementeringen har bl a innehållit aktiviteter för att skapa gemensam kunskap och medvetenhet om principer och centrala begrepp såsom prioritering, ransonering och effektivisering samt hur dessa kan användas i strukturerade faktaunderlag vid hushållning och fördelning av resurser. Dessa faktaunderlag har varit centrala utgångspunkter för diskussioner och beslut om prioritering och resursfördelning. En viktig informationskälla har varit verksamhetsanalyser utifrån verksamhetsmål och kvalitetsindikatorer i kommunens kvalitetssystem.

Prioriteringsarbetet har medfört att nya arbetssätt har integrerats i kommunensplanerings-, uppföljnings- och budgetarbete. Motala kommun har nu en beslutad och använd rutin för systematisk prioriteringsprocess i sitt ledningssystem. Det ger dem förutsättningar att på goda grunder diskutera och göra medvetna prioriteringar vid fördelning av resurser, i såväl ansträngda som goda tider.

In 2013, Motala Municipality started a long-term development of systematic priority setting. Its vision was to increase the possibility of fulfilling politically prioritised goals for the municipality. During the years 2013-2015, tools and working methods for prioritisation were developed for decisions at the political management level, as has been described in a previous report. The present report describes development work during the years 2016-2018.

The purpose of this report is to describe and analyse how tools and routines for priority setting have been implemented and have become established in the management system at Motala Municipality, in all fields of responsibility.

Through action research, the authors have both studied and provided support in the municipality’s development work. Data have been collected from observation, documents, surveys, dialogues, and e-mails. The information has been analysed both descriptively and from perspectives of improvement and implementation.

The work with priority setting in Motala Municipality has been developed in improvement cycles and has been implemented at the same time. This has been conducted in close collaboration between officials, managers, politicians, and the authors. Through this, joint learning and knowledge have been developed, both in the organisation and in the research field. The implementation has included activities to create common knowledge and awareness of principles and key concepts related to prioritisation, rationing and efficiency, as well as how these can be used in structured factual data in the management and distribution of resources. These facts have been central starting points for discussions and decisions on prioritisation and resource allocation. An important source of information has been analyses of the ongoing work at the units in the municipality, based on the goals and quality indicators of each unit, in the municipality’s quality system.

The prioritisation work has led to new working routines being integrated into the municipality’s planning, follow-up, and budget processes. Motala Municipality now has approved routines that are used for systematic priority setting in its management system. This gives the municipality the conditions required to discuss and set priorities in a conscious manner and on a sound basis when allocating resources, in both difficult and good times.