Detta dokument beskriver en förstudie inom området lärande, utvärdering och produktivitetshöjande åtgärder i responssystem, med fokus på svensk räddningstjänst. Syftet med studien är att identifiera brister i dagens processer, utvärderingsmetoder och verktyg och identifiera lämpliga åtgärder, både i form av förbättrade insatsrapporter och andra värderingsverktyg, modeller, och metodiker. Dessa åtgärder bör i ett senare skede vidareutvecklas genom fördjupade studier.

Förstudien utfördes som en kombinerad dokumentanalys, workshop och intervjustudie. Insatsrapporter och fördjupade utredningar/olycksfallsunderökningar analyserades och diskuterades på en workshop tillsammans med fackliga representanter och brandmän från räddningstjänster och representanter från Myndigheten för Stöda samhällsskydd och Beredskap (MSB). Vidare genomfördes en intervju med en MSB repsrentant som arbetar med räddningstjänstens nuvarande insatsrapportingssystem.

Analysen av förstudien ledde fram till sex olika teman: 1) räddningsinsatser och lärandets innehåll 2) insatsrapportmall, 3) insatsrapportering: process och flaskhalsar 4) värdering av insatser 5) fördjupade studier och olycksfallsundersökningar och 6) verksamhetsutveckling. Till varje tema kopplades förbättringsåtgärder.

Kopplat till dessa teman finns det framför allt ett behov av att ta fram en förbättrad process för hantering av insatsrapporter; motivering att fylla i den, återkoppling till organisationen och omföring av erfarenheter till kunskap, lärande och åtgärder – ett behov av en systematisk ansats eller metod som gärna införs lika över förbund och räddningsstationer. Här identifierades en rad förbättringsbehov och konkreta åtgärder kopplade till dagens tekniska insatsrapporteringssystem och mall för insatsrapportering. Vidare finns ett behov att dela erfarenheter mellan organisationer på ett helt annat sätt än vad som görs idag och förutsättningar för sådan spridning bör arbetas in i processen.

Analysen och diskussionen visar generellt på ett stort behov av förbättrad erfarenhetsåterföring, ökad kunskap om de överväganden som räddningstjänstens personal gör under insats och hur dessa värderas samt hur och i vilken mån insamlade data används för verksamhetsutveckling. Kopplat till detta bör kriterier för värdering samt mål för insatsen definieras. Förslag på fortsatt arbete, runt insatsrapporten och runt alternativa vägar att utvärdera och lära från insatser, ges i dokumentet.

Projektet analyserade orsakerna till missförstånd vid samtal i säkerhetstjänst och hur de orsakar tillbud eller olyckor samt förslag till åtgärder för att förhindra sådana olyckor.

1. Avvikelser från föreskrifterna är vanligt förekommande till vardags utan att orsaka tillbud eller olyckor.  Avvikelserna beror på medvetna strategier för att åstadkomma ökad produktion som utgår från deltagarnas vardagliga och etablerade arbetsmetoder. Det leder till komprimerade samtal, inofficiella begrepp, improviserade arbeten, förhandlingar om plats på spåren, blandningar av säkerhetssamtal och informationssamtal, utebliven repetition samt oklara referenser.
2. Artefakter, materiella såsom signaler, växlar, monitorbilder, blanketter och språkliga såsom ”växel ur kontroll”, ”plus” och ”minus”, har avgörande betydelse för hur deltagarna skapar mening i ett samtal.
3. Artefakterna bidrar också aktivt till att skapa och forma händelser på ett sätt som kan försvåra eller underlätta för deltagarnas hantering av kritiska situationer.
4. Missförstånd med säkerhetskritiska konsekvenser uppstår på grund av brister i säkerhetssamtalen om det samtidigt förekommer andra orsaker såsom slentrianmässiga förväntningar och felaktiga antaganden, dålig hörbarhet, felaktig förståelse av situationen och samspel med tekniken.
5. Utredare tillskriver ofta bristande samtalsdisciplin som orsak men det är svårt att finna stöd för detta i materialet. Utredningarna stannar ofta vid att identifiera avvikelser, istället för att analysera orsakerna till dem och om de bidragit till händelsens utfall. Intrycket blir att utredarna summerar alla felhandlingar och antar att de sammantaget orsakat händelsen. Förslagen till åtgärder handlar följdriktigt om åtgärder för att öka regelföljande utan kunskaper om orsakerna bakom avvikelserna. De föreslagna åtgärderna har därför liten eller kortvarig effekt på avvikelserna. Det kan bero på att bristerna i samtalsdisciplin är så uppenbara och att de under en lång tid beskrivits som säkerhetskritiska. En förbättrad samtalsdisciplin hade kunnat minska eller undanröja missförståndet även om det inte i sig orsakade detta. Men att använda säkerhetssamtalen som säkerhetsbarriär på detta sätt är att ställa alltför höga krav på dem eftersom brister i samtalen är oundvikliga.

Nuclear power accidents repeatedly reveal that the industry has an incomplete understanding of the complex risks involved in its operation. Through analyzing the investigation of a nuclear power incident in Sweden in 2006, I show how the industry’s learning practices shape recurrent normalization of risk regulation after such surprises. Learning is shaped through institutionalized measures of sufficiency and particular “risk objects” (e.g. human factors and safety culture) created through learning from previous events. Subsequent regulatory measures are shaped through improvement scripts associated with these risk objects. These learning practices exclude alternative conceptual perspectives to understand and address safety-critical incidents. Latent risks will therefore produce similar events in the future. The article contributes to the literature on organizational learning, policy making, sensemaking and normalization in complex systems. To improve learning from incidents and regulation in high-hazard industries, social scientists and a wider circle of stakeholders should be included in the regulatory and post-incident examination processes.

Talk in safety-critical activities displays features that distinguish it from both ordinaryconversations as well as from other institutional talk, but it also shares some features with these.Formality and informality are both interactionally accomplished phenomena, but they are shapedthrough different sources. Safety rules and pre-printed forms constitute two sources offormalization, dictating how to carry out communicative exchanges in certain types of situations,irrespective of the more specific circumstances in individual cases. Sources of informalization arethe participants’ need to adapt to situation-specific communicative needs, but also, ironicallyenough, routinization itself.In contemporary literature, safety-critical talk tends to be treated either in terms of strictadherence to a formal code, where all informalities are seen as potential sources of accidents, orinformalization is treated as natural and inevitable, focusing on routine conditions where they areapparently harmless. In this paper, based upon detailed analysis of telephone calls between traindrivers and dispatchers on the Swedish railway network, we propose a middle ground. We suggest acontingent theory of formalization, identifying four main types of informalizations, as well asdiscussing when and why they may be harmless and when they may be detrimental.

This book explores ethnographic studies of diagnostic work in diverse settings. Switching attention from product (diagnosis) to process (diagnosing), it reveals the importance of collaborative, socio-material, technologically augmented practices, exploring the potential of the multi-disciplinary studies presented to inform innovation"--Provided by publisher.

In risk management research, risk-taking is mostly treated as deviation that calls for improved risk communication. I argue, however, that risk-taking should be seen as expressing a rationale of its own, thus, improving safety requires that this rationale be adequately understood and that the conditions that reproduce risk-taking be changed. This argument is supported by an ethnography of railway maintenance in Sweden. Railway technicians are charged with maintaining the railway infrastructure to support safe and punctual trains, an assignment that exposes them to occupational hazards. The technicians' claim of occupational responsibility for transportation safety risks is framed by two notions in occupational discourse: first, the safety-critical nature of their tasks, and second, the notion of service to the general public. Technician interdependence in achieving occupational safety requires mutual responsibility in the team. Technicians justify occupational risk-taking, claiming it is sometimes needed to achieve production goals given the available time and resources and the manageability of the risks taken. Finally, I stress the need for technicians to change their frames of reference and for employers to assume responsibility for reducing the need for risk-taking. © 2008 Taylor & Francis.

Projektet har med kvalitativa metoder och med samhällsvetenskapliga begrepp studerat huvudsakligen två säkerhetskritiska system, järnväg och kärnkraft. Olyckor i tekniska system är ofta en följd av en ensidig fokusering på en ingenjörsmässig analys av riskerna och en ingenjörsmässig utformning av systemen. I kritiska situationer är det drift- och underhållspersonal som kompenserar för brister i teknik, instruktioner, resurser och planering genom improvisation, regelbrott och risktagande. Personalens kunskaper och samhällsvetenskaplig forskning ger en förbättrad förståelse av orsakerna till olyckorna och stöd för arbetet med att förutse, förebygga och hantera dem. Men organisationerna förmår idag inte att ta till sig dessa kunskaper för att förbättra säkerhetsstyrningen.

Båda verksamheterna organiseras utifrån konkurrerande logiker: lönsamhet, formell riskanalys och yrkesgemenskaper. Järnvägsunderhållet karaktäriseras av en ständig kompromiss mellan krav på punktlighet, trafiksäkerhet och arbetarskydd. Järnvägsteknikerna kompenserar för brister i systemutformningen, såsom fysisk arbetsmiljö, regelsystem, resurstilldelning och planering, genom improvisation, regelbrott och risktagande. Teknikerna är oftast framgångsrika. Men tyvärr leder detta arbetssätt ibland till arbetsplatsolyckor. Organisationen har inte heller tillräcklig förmåga att lära sig hur systemet kan förbättras.

Kärnkraften har länge arbetat med att minska riskerna för mänskliga felhandlingar. Men tillbudet i Forsmark 2006 visar att systemets utformning kan vara en större felkälla. Kärnkraftverket hade inte förutsett den utlösande händelsen och inte konstruerat systemet för att kunna hantera den. Inte heller Kärnkraftinspektionen hade insett detta, i likhet med stora delar av kärnkraftsindustrin i världen. En alltför snäv analys ledde till att möjliga samband mellan olika delar av systemet inte uppmärksammades. Om två istället för fyra säkerhetssystem hade fallerat hade personalens skickliga ingripande varit nödvändigt för att undvika skador på härden och i förlängningen härdsmälta. Hur kan kärnkraftsindustrin förbättra det organisatoriska lärandet även för systemutformning?

Improvisation är nödvändigt i säkerhetskritiska system men även säkerhetsstyrningen kan förbättras. Personalens kunskaper och arbetssätt används idag inte fullt ut för att förbättra riskanalys och säkerhetsstyrning. Projektet har bidragit till att utveckla begrepp och teorier för dessa kunskaper och arbetssätt: relationen mellan risk, ansvar och identifikation, lärande och risk, organisering som bricolage, samt tillbudsrapportering som historieberättande. För att förbättra förståelsen av och beredskapen inför framtida olyckor och kriser måste både företag och myndigheter förändra sin kunskapsproduktion och säkerhetsstyrning:

1. Utforma och hantera tillbudsrapporteringssystem så att de upplevs som meningsfulla och förändra systemen för att förebygga olyckor istället för att bortförklara dem.
2. Involvera fler delar i organisationen vid riskanalys, använd kunskaper från olika håll. Granska för-givet-tagna utgångspunkter, modeller och arbetssätt samt föreställningar om      tillräcklig visshet. Använd personalens kompetens vid systemutformning.
3. Granska hur systemet verkligen fungerar, utgå inte från att planeringen återspeglar detta. Granska samband mellan teknik, produktionskrav, regelverk och risker.

Minska behovet av risktagande och regelbrott genom att förändra systemets utformning och resurstilldelning. Underlätta improvisation och erkänn dess nödvändighet.

Incident-reporting schemes can prevent accidents through organizational learning from incidents. However, many occupational health and safety incidents go unreported. For these reasons I undertook ethnographic fieldwork to investigate the low level of reporting among railway maintenance technicians in Sweden and the role played by informal storytelling within their occupational communities. The study found that the incident-reporting scheme is not integrated in technicians' practices and cultural frame and does not seem to serve their interests. Storytelling, however, is an integral part of technicians' practices and their accident etiology and creates a way for them to address risks, at least from a narrow perspective. The occupational etiology is based upon technicians' local practice, which emphasizes vigilance, carefulness, skill, responsibility, and the like, and usually neglects root causes. This frame is rational and intelligible, given the technicians' limited power to influence their working conditions, as well as their limited training and the poor feedback they receive when incidents are reported. However, the occupationally-based perspective impedes the articulation of a systems perspective that could be used for organizational learning. To make an incident-reporting scheme work, employees must be given ownership, must know how and why to use it, and need feedback on root causes. These root causes must also be addressed. © 2007 Elsevier Ltd. All rights reserved.