Background: It is crucial to provide care based on individual needs. Swedish health care is obliged to give care on equal conditions for the entire population. The person with the greatest need should be given the most care, and the health care system should strive to be cost-efficient. Medical and technical advances have been significant during the last decades and the recent Covid-19 pandemic has caused a shift in health care, from in-person visits to virtual visits. The majority of pregnant women with a low risk assessment have an uncomplicated antenatal course without adverse events. These women probably receive excessive and unnecessary antenatal care. This study will investigate if an antenatal care program for healthy pregnant women with a low risk for adverse outcomes could be safely monitored with fewer in-person visits to a midwife, and with some of them replaced by virtual visits.

Methods: This is a non-inferiority trial where a stepped wedge cluster randomized controlled design will be used. Data collection includes register data and questionnaires that concern antenatal, obstetric and neonatal outcomes, patient- and caregiver-reported experiences, healthcare-economy, and implementation aspects. The modified antenatal care (MAC) study is performed in parts of the southeast of Sweden, which has approximately 8200 childbirths annually. At the start of the study, all antenatal care centers included in the study will use the same standard antenatal care (SAC) program. In the MAC program the in-person visits to a midwife will be reduced to four instead of eight, with two additional virtual meetings compared with the SAC program.

Discussion: This presented study protocol is informed by research knowledge. The protocol is expected to provide a good structure for future studies on changed antenatal care programs that introduce virtual visits for healthy pregnant women with a low risk for adverse outcomes, without risking quality, safety, and increased costs.

Purpose: Using financial incentives has been criticised for putting too much focus on things that can be measured. Value-based reimbursement may better align professional values with financial incentives. However, professional values may differ between actor groups. In this article, the authors identify institutional logics within healthcare-providing organisations. Further, the authors analyse how the centrality and compatibility of the identified logics affect the institutionalisation of external demands.

Design/methodology/approach: 41 semi-structured interviews were conducted with representatives from healthcare providers within spine surgery in Sweden, where a value-based reimbursement programme was introduced. Data were analysed using thematic content analysis with an abductive approach, and a conceptual framework based on neo-institutional theory.

Findings: After the introduction of the value-based reimbursement programme, the centrality and compatibility of the institutional logics within healthcare-providing organisations changed. The logic of spine surgeons was dominating whereas physiotherapists struggled to motivate a higher cost for high quality physiotherapy. The institutional logic of nurses was aligned with spine surgeons, however as a peripheral logic facilitating spine surgery. To attain holistic and interdisciplinary healthcare, dominating institutional logics within healthcare-providing organisations need to allow peripheral institutional logics to attain a higher centrality for higher compatibility. Thus, allowing other occupations to take responsibility for quality and attain the feeling of professional pride.

Originality/value: Interviewing spine surgeons, physiotherapists, nurses, managers and administrators allows us to deepen the understanding of micro-level behaviour as a reaction (or lack thereof) to macro-level decisions.

Financial incentives can be an effective tool to influence behaviour in almost any context and healthcare is no exception. The healthcare market is, however complex, characterised by uncertainty, information asymmetry and multiple agency connections. The reach and limits of financial incentives in healthcare has been widely debated for decades. Some argue that financial incentives increase efficient use of scarce resources, while others voice that it provides a hotbed for unintended and unethical behaviour. A well-functioning value-based reimbursement programme (VBRP) should facilitate alignment between financial incentives and professional values to secure both efficient and equitable healthcare. This thesis explores the promises and pitfalls of value-based reimbursement in the context of a value-based reimbursement programme within elective spine surgery in Region Stockholm, Sweden. 

By using mixed methods, this thesis explores what incentives arise from introducing a value-based reimbursement programme and how these incentives affect the provision of healthcare services. This thesis consists of four papers. Paper I examines the performance of healthcare providers (spine surgery clinics) on patient-reported outcome measures after the introduction of a value-based reimbursement programme and whether it has any effect on case mix regarding clinical and socio-economic factors. Paper II examines how a value-based reimbursement programme affects the cost of elective spine surgery to a third party payer/regional authority. Paper III explores how the intended incentives of the reimbursement programme was perceived by healthcare providers. In Paper IV, institutional logics within healthcare-providing organisations are identified and how their centrality and compatibility affect the institutionalisation of a value-based reimbursement programme in Region Stockholm. 

The results show that the VBRP had no effect on patient-reported outcome measures but decreased the mean cost per surgery. Thus, elective spine surgery in Region Stockholm may be considered more effective after the introduction of the VBRP. The removal of a production ceiling allowed healthcare providers to surgically treat more patients than was previously possible. The volume increased by 22 per cent, and the total cost increased by 11 percent. No indications of discrimination against sicker patients were found. A higher value was generated in elective spine surgery after the introduction of the VBRP. The idea of a VBRP was aligned with professional values. However, not all incentives were perceived as intended. The focus on minimising costs of post-discharge care was perceived to have a negative impact on quality aspects of physiotherapy and nursing.  

Taken together, a well-designed VBRP has the potential to promote a holistic healthcare perspective through 1) the level to which healthcare providers are held accountable for healthcare provision that increase the willingness to collaborate across healthcare providers and medical disciplines, 2) a better overall picture of patients healthcare utilisation and 3) challenging the traditional structures and ideas within healthcare that quality foremost depends on the performance of physicians. However, there are also challenges that needs to be addressed, 1) functioning routines for communication and follow-up between healthcare providers and the regional health authority, 2) to get different professions within a traditional hierarchical organisation to cooperate on equal terms, and 3) to create IT systems that create transparency and an understanding of the reimbursement programme. Continuous communication between healthcare providers and the regional health authority is therefore crucial to make the incentives of the reimbursement programme meaningful. 

Finansiella incitament kan vara ett effektivt verktyg för att påverka beteende i nästan alla sammanhang, hälso- och sjukvården är inget undantag. Sjukvårdsmarknaden är dock komplex, präglad av osäkerhet, informationsasymmetri samt många aktörer som kan ha olika motiv. Användningen av finansiella incitament inom hälso- och sjukvården har diskuterats flitigt i decennier. Vissa hävdar att användningen av finansiella incitament leder till en bättre användning av knappa resurser, medan andra hävdar att det leder till oavsiktliga och oetiska resultat. Ett värdebaserat ersättningssystem kan eventuellt få finansiella incitament och professionella värderingar att dra åt samma håll. Region Stockholm introducerade ett värdebaserat ersättningssystem inom elektiv ryggkirurgi 2013. 

I avhandlingen utforskas möjligheterna och utmaningarna med ett värdebaserat ersättningssystem, både utifrån ersättningssystemets design och utifrån den kontext som det implementeras i, genom att kombinera kvantitativa och kvalitativa metoder. Avhandlingen består av fyra artiklar. I den första artikeln jämförs patientrapporterade utfallsmått och patientsammansättning, före och efter införandet av det värdebaserade ersättningssystemet. I den andra artikeln jämförs hur mycket beställaren (Region Stockholm) betalar för elektiv ryggkirurgi före och efter införandet av det värdebaserade ersättningssystemet. I den tredje artikeln undersöks hur det värdebaserade ersättningssystemet mottogs av de ryggkirurgiska klinikerna samt hur de anpassade sig till de nya förutsättningarna. I den fjärde och sista artikeln undersöks om ersättningssystemet upplevdes olika beroende på profession samt om relationen mellan dessa professioner påverkade hur vårdgivarna anpassade sig till det värdebaserade ersättningssystemet.

Resultatet visar att införandet av ett värdebaserat ersättningssystem inte hade någon effekt på patientrapporterade utfallsmått, däremot minskade genomsnittskostnaden vilket indikerar en effektivare elektiv ryggkirurgi i Region Stockholm. Inga tecken på diskriminering av sjukare patienter identifierades. Antalet opererade patienter ökade, likaså den totala kostnaden för elektiv ryggkirurgi, däremot genererade varje spenderad krona en större effekt efter införandet av ersättningssystemet. Själva idén med ett värdebaserat ersättningssystem gick i linje med professionella värderingar. Däremot framkom det att alla incitament inte uppfattades som det var tänkt och att uppfattningen varierade mellan olika professioner. Fokus på att minimera kostnader efter utskrivning upplevdes påverka kvalitetsaspekter inom fysioterapi och omvårdnad negativt. 

Sammantaget pekar studierna på att ett värdebaserat ersättningssystem möjliggör ett holistiskt perspektiv inom hälso- och sjukvården genom att 1) vårdgivarnas kostnadsansvar ökar viljan att samarbeta med andra vårdgivare, 2) vårdgivare får en bättre helhetsbild och kan ta bättre ansvar för patienters vårdutnyttjande och 3) traditionella strukturer och idéer inom hälso- och sjukvården att kvalitet främst beror på läkarnas prestation utmanas. Samtidigt finns det stora utmaningarna som följer med ett värdebaserat ersättningssystem, så som 1) skapandet av fungerande rutiner för kommunikation och uppföljning mellan beställare och utförare, 2) att få olika professioner inom en traditionellt hierarkisk organisation att samarbeta på lika villkor, samt 3) att skapa anpassade IT-system som skapar insyn och förståelse för ersättningssystemets mekanismer. Kontinuerlig kommunikation mellan beställare och vårdgivare är därför avgörande för att göra ersättningssystemets incitament meningsfulla, det finns ingen magisk lösning.

Resultaten från hälsoekonomiska utvärderingar redovisas oftast som en inkrementell kostnadseffektivitetskvot (ICER efter engelskans incremental cost-efectiveness ratio) vilken anger kostnaden per uppnådd effektenhet för den åtgärd som utvärderas. En åtgärd kan vara ett preventionsprogram, en diagnostisk metod eller en behandling i form av ett kirurgiskt ingrepp eller ett läkemedel (vi använder fortsättningsvis begreppet interventioner som ett samlingsnamn för alla dessa åtgärder). Vanligtvis används ett hälsorelaterat mått såsom kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs) som effektmått. För att en ICER på ett meningsfullt sätt skall kunna tolkas och tillämpas i beslutsfattande krävs att vi har en uppfattning om vad resultaten representerar och vad de kan jämföras med. Inte sällan anges ett gräns-värde för när en intervention kan anses vara kostnadseffektiv i litteraturen, ett så kallat tröskelvärde för kostnadseffektivitet. Ambitiösa försök att skatta detta värde har nyligen presenterats och bidrar med ny kunskap på området. I ljuset av denna forskning är det också tydligt att det finns olika tolkningar av tröskelvärdet, vilket kan bidra till otydlighet i både beslutsfattande och diskussioner om vad som kan anses vara en rimlig gräns för kostnadseffektivitet. Syftet med föreliggande rapport är att beskriva olika tolkningar av tröskelvärdet, sammanfatta vilken empirisk kunskap vi har om detta värde idag och slutligen diskutera vidare forskning i en svensk kontext.

I rapporten illustreras de två huvudsakliga definitionerna av tröskelvärde som återfinns i litteraturen.

Konsumtionsvärdet av hälsa kan tänkas representera vad individer på marginalen är villiga att ge upp i konsumtion för att erhålla ytterligare en QALY. I den internationella litteraturen har detta värde kommit att benämnas v.

Marginalproduktiviteten i hälso- och sjukvårdssektorn kan tänkas representera kostnaden för att generera ytterligare en QALY på marginalen i hälso- och sjukvårdssektorn. Tröskelvärdet med denna tolkning bör utgöra kostnaden per QALY för den minst kostnadseffektiva interventionen som återfinns inom hälso- och sjukvårdssektorn. I den internationella litteraturen benämns detta värde k.

I rapporten diskuteras implikationerna av att använda de olika definitionerna i beslutsfattande samt hur de hänger ihop med alternativkostnader i olika delar av samhället. När en intervention tar resurser i anspråk som annars skulle ha använts till sjukvård är alternativkostnaden förlorad hälsa. Denna alternativkostnad kan representeras av marginalproduktiviteten i hälso- och sjukvårdssektorn, k. När en intervention tar resurser i anspråk som annars skulle ha använts för privat konsumtion är alternativ-kostnaden istället förlorad konsumtion, vilken kan representeras av konsumtionsvärdet av hälsa, v. Vilket perspektiv som anses relevant samt i vilken sektor konsekvenserna av olika interventioner upp-står bör därmed vara avgörande för vilken eller vilka definitioner av tröskelvärdet som kan behöva beaktas.

Empiriska studier har i större utsträckning försökt skatta konsumtionsvärdet av hälsa (v) jämfört med marginalproduktiviteten i hälso- och sjukvårdssektorn (k). Kunskapen om båda storheterna är begränsad ur ett svenskt perspektiv. En större studie från England utgör det första och mest ambitiösa försöket att explicit skatta tröskelvärdet ur ett marginalproduktivitetsperspektiv med hjälp av större data-material. I den studien skattades tröskelvärdet till en kostnad per QALY motsvarande ungefär 150 000 kronor. I ett försök att översätta dessa skattningar till tröskelvärden i andra länder redovisas en kostnad per QALY i intervallet 170 000 till 210 000 kronor för Sverige. Skattningarna får anses vara behäftade med en hög grad av osäkerhet. Nyligen publicerade studier från Australien och Spanien redovisar skattningar motsvarande 185 00 och 250 000 kronor per QALY. I studier som undersökt konsumtions-värdet av hälsa redovisas skattningar på 30 000 till flera miljoner kronor per QALY.

En stor del av variationen i resultaten kan troligtvis hänföras till metodologiska aspekter. Studierna varierar i flera dimensioner; praktisk undersökningsmetod (online, intervjuer eller pappersenkäter), utformning av svarsalternativ, statistiska metoder för att analysera data, typ av hälsoförändring som värderats (enbart livskvalitet, enbart livslängd eller en kombination), om värderade hälsoförändringar uppnås med säkerhet eller med en viss sannolikhet samt om hälsoförändringen som värderas tillfaller respondenten själv eller någon annan. Få studier med data från svenska individer där generella hälso-förändringar värderats av ett urval från allmänheten har identifierats. Den enda studien som vi identifierat i referentgranskade tidskrifter redovisar skattningarna för Sverige i intervallet 150 000 till 350 000 kronor. I en relativt ny svensk rapport som finns tillgänglig på Institutet för Hälso- och Sjukvårds-ekonomis (IHE) hemsida redovisas skattningar på 2,4 miljoner kronor per QALY.

En slutsats i vår rapport är att det behöver tydliggöras hur valet av perspektiv faktiskt påverkar vilken eller vilka definitioner av tröskelvärdet som bör vara relevanta när hälsoekonomiska utvärderingar används som underlag vid beslutsfattande inom hälso- och sjukvården. Om ett bredare samhällsperspektiv anses relevant kan både konsumtionsvärdet av hälsa (v) och marginalproduktiviteten i hälso- och sjukvården (k) behöva beaktas.

En annan slutsats är att oavsett vilken definition av tröskelvärde som anses relevant så har vi mycket begränsad kunskap om både marginalproduktiviteten i hälso- och sjukvårdssektorn och konsumtions-värdet av hälsa i en svensk kontext. Statistisk modellering av befintliga datakällor kan vara en fram-komlig väg för att skatta marginalproduktiviteten medan välgjorda experiment eller metoder för att studera individers värderingar av hälsa via faktiska beslut och ageranden i icke-experimentella situationer kan vara en framkomlig väg för att studera konsumtionsvärdet av hälsa.

The results of health economic evaluations are often reported as an incremental cost-effectiveness ratio (ICER) indicating the additional cost in relation to the additional benefit of providing the health care technology under evaluation compared with a relevant alternative. The health care technology may be a prevention program, a diagnostic method, a surgical procedure or a pharmaceutical treatment (henceforth we refer to interventions as a general term for all health care technologies). Commonly, benefits are measured in health-related outcomes such as the quality-adjusted life year (QALY). To interpret and operationalize ICERs in health care decision making, they have to be compared with some benchmark value. This value of a QALY when an intervention can be interpreted as being cost-effective is often referred to as the cost-effectiveness threshold in the literature. Ambitious attempts to estimate this threshold value have recently been reported, contributing with new knowledge in the field. In light of this research it is also evident that there are different interpretations of the threshold and different views regarding what the threshold should represent. Different interpretations may lead to different policy conclusions as well as diverging interpretations of cost-effectiveness. The aim of this report is to describe different interpretations of the cost-effectiveness threshold, summarize the empirical evidence, and discuss the threshold and further research in a Swedish context. In the report, the two main definitions of cost-effectiveness thresholds appearing in the literature are covered. One definition of the threshold is the consumption value of health, or the willingness to pay for health, and may represent what individuals on the margin are willing to forego in consumption in order to obtain an additional QALY. This definition is sometimes referred to as a demand side threshold, and has been dubbed v in the literature. Another definition of the threshold is based on the productivity of the health care sector and is some-times referred to as the supply side threshold, dubbed k in the literature. With this approach, estimates of the marginal productivity of the health care sector can indicate if a new intervention generates more health than is expected to be forgone when displacing other health care (to fund the new intervention). In principle, the cost-effectiveness threshold with this definition should be the cost per QALY gained of the least cost-effective intervention still funded within the health care system. The implications of a wider societal perspective (including non-health care sectors) for the two definitions of the cost-effectiveness threshold are discussed in the report. It is argued that the marginal productivity of the health care sector always has to be considered if some opportunity costs of a new intervention fall on the health care sector. When opportunity costs of a new intervention in the health care sector fall on private consumption, the consumption value of health may also have to be considered. The answer to the question of which definition of the cost-effectiveness threshold is more appropriate or relevant is therefore that it depends on the perspective deemed relevant as well as where the opportunity costs are expected to fall. Empirical studies have to a larger extent focussed on estimating the consumption value of health (v) compared with the marginal productivity of the health care sector (k). Regarding estimates of both v and k, the empirical evidence regarding a Swedish context is limited. An English study is, as far as we are aware, the first attempt to explicitly estimate k based on large scale data. In this study, the cost-effectiveness threshold was estimated at a cost per QALY of £13,000. In an attempt to translate this estimate to a Swedish setting, a cost per QALY in the interval $21,000 to $27,000 has been presented. Studies attempting to estimate v report estimates of 30,000 to several million Swedish kronor.

Much of the variation in results appears to be explained by methodological differences in the studies including: study design (online, interviews or surveys), response alternatives, statistical methods for analysing data, type of health evaluated (length of life, quality of life or both), certainty in evaluated health change, and whether the evaluated health change will be obtained by the respondent or someone else. Estimates of v in a Swedish setting are scarce when a general health change has been valued by a sample of the general public. The only identified study in the peer-reviewed literature with respondents from Sweden reports estimates in the interval 150,000 to 350,000 Swedish kronor. In a recent report available from the Swedish Institute for Health Economics (IHE) an estimated cost per QALY of 2.4 million is reported. It is concluded in the report that it is not possible to determine which definition of the cost-effective-ness threshold is most relevant or appropriate for health care decision making unless the purpose of the health care sector, and the relevant perspective are defined first. It is further concluded that regardless of the definition of the threshold, the empirical knowledge of marginal productivity of the health care sector (k) as well as the consumption value of health (v) is limited in a Swedish context. Further empirical studies are needed on both. Statistical modelling of available statistical resources may be a feasible approach for estimating the marginal productivity, while well conducted experiments, or methods to study revealed preferences by observing behaviour of individuals in real-life decision making may be feasible approaches for estimating the consumption value of health.

Uppdrag och syfte

Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi vid Linköpings Universitet fick under 2014 i uppdrag av Stockholms Läns Landsting (SLL) att utvärdera vårdval ryggkirurgi (VVR). I VVR används ett värdebaserat ersättningssystem vilket gör att VVR skiljer sig från andra vårdval inom Stockholms län.

Syftet med denna utvärdering är att 1) utifrån registerdata utvärdera VVR utifrån volym, kostnad samt hälsoutfall med Region Östergötland som kontroll, 2) redogöra för hur anställda inom SLL respektive de privata vårdgivarna har upplevt utformning, implementering, förvaltning av VVR och hur det har påverkat deras arbete samt hur de upplevde beslutsprocessen för införandet.

Metod

Att kombinera kvantitativa och kvalitativa metoder kan vara värdefullt vid utvärdering av en komplex intervention med många faktorer att ta hänsyn till. Kvantitativ och kvalitativ metod erbjuder olika sätt att beskriva ett fenomen, vilket innebär att metoderna kan generera olika resultat. Man bör inte utgå ifrån att resultaten ska replikera varandra utan snarare att man ska få en djupare förståelse för fenomenet. I denna utvärdering är utgångspunkten att metoderna kan och bör användas som komplement till varandra.

Den kvalitativa delen i denna rapport bygger på intervjuer med anställda på Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) vid SLL samt anställda hos de privata vårdgivarna1. Ändamålsenlig urvalsteknik har använts för att välja intervjupersoner och intervjuerna baseras på en explorativ ansats. Den kvantitativa delen baseras på registerdata från fem olika registerhållare, deskriptiva data presenteras och statistiska analysmetoder har använts för att jämföra grupper och utveckling över tid före och efter införandet av VVR. Utvärderingen grundar sig på Donabedians ramverk för utvärdering av kvalitet inom sjukvården (1).

Resultat baserat på registerdata

Volym

Antalet indexoperationer har ökat med 17 procent efter införandet av VVR. Volymökningen kan förklaras med att det operationstak som fanns vid upphandling har tagits bort och att den nya ersättningsnivån kräver en högre produktion. Även tillgängligheten har ökat, dels på grund av det finns fler vårdgivare, dels på grund av utökade öppettider samt fler mer centralt belägna mottagnings- och rehabiliteringslokaler.

Hälsoutfall

Under de tre år som har gått sedan införandet av VVR har 1006 fler patienter opererats jämfört med motsvarande period före införandet. Detta motsvarar en vinst på 210 QALYs till följd av VVR. Livskvalitetsvinsten efter operation per patient har inte påverkats av VVR, men justerat för vårdtyngd och socioekonomiska faktorer har den postoperativa livskvaliteteten ökat med 0,04 i EQ-5D-index.

Kostnader

SLL:s kostnad för elektiv ryggkirurgi har i genomsnitt ökat med 20 miljoner kronor per år efter införandet av VVR. Den totala kostnaden för elektiv ryggkirurgi har ökat med 16 procent jämfört med motsvarande period före vårdvalet. Kostnadsökningen kan förklaras av volymökningen som uppgick till 17 procent. Kostnaden per operation har minskat med 7 procent. Även kostnaden per vårdepisod2 har minskat med 9 procent.

Den inkrementella kostnadseffektkvoten för VVR estimerades till drygt 50 000 kronor per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår (QALY). Om kostnaden för vård under hela vårdepisoden och indirekta kostnader kopplade till sjukfrånvaro inkluderades i analysen uppgick den inkrementella kostnadseffektkvoten till 230 000 kronor per vunnen QALY.

Individ- och prestationsersättning

Baserat på patientens svar på Global Assessment såg den prestationsbaserade ersättningen i genomsnitt ut enligt följande:

• Helt försvunnen smärta: 3 651 kr
• Mycket förbättrad smärta: 1 167 kr
• Något förbättrad smärta: -1 746 kr
• Oförändrad smärta: -4 453 kr
• Försämrad smärta: -6 215 kr
• Hade inte smärta: 529 kr

Tanken var att prestationsersättningen skulle uppgå till ungefär 10 procent av bas- och garantiersättning, i realiteten blev andelen som högst knappt 7 procent. I de flesta fall uppgick prestationsersättningen till cirka ±2 procent av bas- och garantiersättningen. Den individbaserade justeringen låg i majoriteten av fallen på ca ±2 procent.

I jämförelse med de kostnader som uppkommer på grund av kostnadsansvaret för postoperativ vård menade vårdpersonal att den värdebaserade ersättningen (baserat på GA) var för låg. De ansåg därför att det inte var värt att följa upp den värdebaserade ersättningen och därmed har incitamenten inte haft önskad effekt då fokus främst ligger på att hålla de postoperativa kostnaderna nere istället för på hur den värdebaserade ersättningen kan maximeras.

Sjukskrivning

Andelen sjukskrivna patienter minskar efter införandet av VVR. Antalet sjukskrivningsdagar har ökat, främst på grund av längre sjukskrivning före operation.

Konsumtion av smärtstillande läkemedel

Andelen patienter som använder opioidbaserade läkemedel postoperativt har minskat med VVR, även doseringen per patient har minskat. Andelen patienter som använder antiepileptika har preoperativt och i samband med operation ökat, men postoperativt minskat. Andelen patienter som använde antidepressiva postoperativt ökade efter införandet av VVR, likaså doseringen preoperativt och i samband med operation.

Resultat baserat på intervjuer

Utformning, implementering och förvaltning

Hos vårdgivare var beslutet att införa VVR väl förankrat, mycket på grund av att professionen fick komma till tals under utformningen av vårdvalet. Hos Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) hade beslutet inte samma stöd då man tidigare bedömt att elektiv ryggkirurgi inte lämpade sig som vårdval samt att landstingets system inte kunde stödja den typen av ersättningssystem som diskuterades.

Generellt har kommunikationen upplevts som god mellan vårdgivare och HSF under utformningen av VVR. Personal hos vårdgivare upplevde kommunikationen som särskilt god i jämförelse med hur kommunikationen varit i utformningen av andra vårdval.

Flera intervjupersoner menade att det saknades stöd för hur man praktiskt skulle arbeta med det nya systemet, vilket kan förklaras av att VVR var nytt även för personalen på HSF. Personal hos vårdgivarna upplevde att det tog för lång tid att få svar på frågor vilket i sin tur ledde till att ärenden samlades på hög och personal kände stress över att antalet olösta ärenden ökade. Vårdvalet upplevdes som personbundet, särskilt under de första åren efter införandet av VVR.

På HSF fanns en medvetenhet om att de inte riktigt hade resurser till löpande uppföljning och revidering av avtalen med vårdgivare. Det gav upphov till viss frustration över att veta vad som bör förändras utan att ha de resurser som krävs för att genomföra det. För att ekonomiska incitament ska vara långsiktigt effektiva är det viktigt med kontinuerlig uppföljning och justering.

Arbetsprocesser

Vårdgivare

VVR är utformat så att vårdgivarna är fria att utforma sina arbetsprocesser på det sätt som de själva anser är bäst. Den enda begränsningen är ersättningen som landstinget har bestämt baserat på kostnadsdata från en av vårdgivarna. Det tvärprofessionella arbetet var mer påtagligt hos två av de fyra intervjuade vårdgivarna.

Efter införandet av VVR uppgav vårdpersonal att de blivit mer enhetliga i registreringsförfarandet och mer stringenta i sina bedömningar av operationsindikationer. En negativ sidoeffekt som framkommit är att särskilda ingrepp inte gått att utföra inom vårdvalets ramar. Därför anser vårdgivarna att en justering av tillåtna kombinationer vore lämpligt så att fler diagnoser och ingrepp inkluderas för att undvika att patienter hamnar utanför systemet.

Vårdgivarna inom VVR har ett postoperativt kostnadsansvar för patienten vilket ger dem anledning att bygga upp ett förtroende hos patienterna för att öka chansen för att patienten kommer tillbaka vid komplikationer samt efterlever läkarens anvisningar. Då patienterna är fria att söka sig till en annan vårdgivare skulle det underlätta för vårdgivarna om de blev informerade när deras patient vårdades på annat håll för att på så vis ge dem en chans att själva åtgärda komplikationen. Det postoperativa kostnadsansvaret har dock upplevts som administrativt krävande då IT-systemet inte är tillräckligt förfinat för att urskilja vård kopplad till VVR från annan vård. Därutöver uppgav intervjupersoner en upplevd avsaknad av struktur och stöd för hur man praktiskt skulle inkludera sjukgymnastik. Samordningen av sjukgymnastik har varit komplicerat för alla vårdgivare och det är svårt att styra patienter som har ett fritt val. Detta ansvar har blivit en central del i vårdgivarnas arbete varför många tycker att större vikt borde

ha lagts på utformningen av detta ansvar. Det kan därför uppfattas som att inkluderingen av sjukgymnastik var ett för stort steg att ta i samband med införandet av VVR men samtidigt ett steg i rätt riktning som egentligen skulle ha krävt både bättre utformade system och en bättre samverkan med sjukgymnastik som område.

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF)

Generellt har HSF inte haft möjlighet att genomföra den kontinuerliga uppföljning och revidering som vårdvalet kräver på grund av relativt små personella resurser. Istället har arbetssättet gällande vårdval generellt kännetecknats av större revideringar med några års mellanrum. Detta arbetssätt påminner i stor utsträckning om det arbetssätt som råder under upphandlingsförfaranden inom SLL. En utav grundidéerna med vårdval går därför till viss del förlorad när avtalsrevideringarna är stora och sker sällan istället för att mindre justeringar görs fortlöpande för att anpassa systemet. Vidare skulle HSF:s arbete gynnas av att få in ökad kompetens som kan hantera och utveckla de typer av informationssystem som är en förutsättning för att upprätthålla ett komplext vårdval som VVR.

Arbetsbelastning

Den administrativa bördan upplevs ha ökat för personal både på HSF och hos vårdgivarna. Den största orsaken till den ökade administrativa bördan är det nya ersättningssystemet som krävt mycket manuellt arbete, främst på grund av hanteringen av det postoperativa kostnadsansvaret. För vårdgivare upplevs även den kliniska arbetsbelastningen ha ökat då de genomför fler operationer på grund av den lägre ersättningsnivån, ökad konkurrens och för att det inte finns något operationstak.

Inställningen till VVR med ett värdebaserat ersättningssystem

Införandet av VVR upplevs generellt som positivt eftersom det ger vårdgivarna större utrymme för långsiktighet. Det finns dock en oro för att fortsatt effektivisering ska leda till negativa effekter för patienter. Vårdgivare betonade därför vikten av indexuppräkning av ersättningsnivån. Generellt finns en positiv inställning till att ersättningen är kopplad till patientutfall, men med nuvarande utformning och ersättningsnivå ligger inte fokus på att maximera patientutfall utan på att minimera potentiellt undvikbara oönskade händelser (PUOH) och fysioterapi. Det nya ersättningssystemet kopplat till VRR uppfattas som komplext vilket till stor del kan bero på brist på transparens kring hur olika patientfaktorer påverkar ersättningen. Lämpligheten att basera ersättningsnivån på det patientrapporterade utfallsmåttet global assessment (GA) har också ifrågasatts. Dels för att GA baseras på en subjektiv värdering, dels för att en för stor vikt i ersättningen ligger på att patienten ska bli helt smärtfri, vilket inte är vanligt för patientgruppen inom VRR.

Vilka faktorer upplevs ha störst betydelse för utfallet?

Det postoperativa kostnadsansvaret menar vårdgivarna är den aspekt i VRR som har haft störst påverkan i det dagliga arbetet. Det har genererat en obruten vårdkedja som bidragit till att man som vårdgivare får en närmare relation till patienten. Med det postoperativa kostnadsansvaret kan vårdgivarna följa patienten hela vägen från bedömning till ettårsuppföljning. Därutöver framhävs också avtalsformen, att bedriva verksamhet enligt Lagen om valfrihetssystem (LOV) underlättar planering av verksamheten på lång sikt och ger utrymme för att arbeta mer mot kvalitet jämfört med avtalsformen under Lagen om offentlig upphandling (LOU). Under intervjuerna framförde många att även om VVR inte givit någon mätbar effekt ännu (2013-2016), så har kopplingen av ersättning till hälsoutfall varit viktig då det upplevts som en fingervisning om var fokus bör ligga på för att uppnå bättre kvalitet.

Slutsatser

• Antalet opererade patienter har ökat med 17 procent efter införandet av VVR.
• Den totala kostnaden har ökat med 16 procent, däremot har medelkostnaden per operation minskat.
• Vårdvalet har inte haft någon effekt på den individuella livskvalitetsvinsten, men då fler patienter opereras ökar den aggregerade livskvalitetsvinsten.
• Den minskade genomsnittliga kostnaden per operation indikerar en effektivare vård då livskvalitetsvinsten inte har påverkats negativt.
• Den prestationsbaserade ersättningens andel av den totala ersättningen behöver bli större för att generera effekt.
• Individjusteringen upplevs inte vara tillräcklig för att motverka skillnader i ekonomisk risk mellan patienter.
• Istället för fokus på postoperativ hälsomaximering ligger fokus på postoperativ kostnadsminimering.
• Vårdvalet har inte haft någon större effekt på patientsammansättningen.
• Andelen sjukskrivna patienter minskar efter införandet av VVR.
• Den generella uppfattningen av vårdval ryggkirurgi var positiv bland personal hos de privata vårdgivarna och HSF.
• Uppfattningen hos vårdpersonal var att det postoperativa kostnadsansvaret hade haft störst effekt på det dagliga arbetet och att det gav vårdgivarna en bättre helhetssyn av patientens behov.
• Kopplingen av ersättning till patientrapporterat utfallsmått upplevdes också som viktigt, även om den i dagsläget var för låg för att generera effekt.
• Vårdvalet har medfört en hög administrativ arbetsbörda på grund av det nya beskrivnings- och ersättningssystemet. Idag kvarstår relativt mycket manuellt arbete med den komplexa ersättningsmodellen.
• Hur forskning och utveckling ska bedrivas och finansieras behöver lösas, särskilt eftersom de offentliga sjukhusen inte är inkluderade i VVR och de privata aktörerna opererar majoriteten av patienterna inom elektiv ryggkirurgi.
• Resultaten tyder på en omställningsperiod de första åren efter införandet av VVR och därför är det viktigt att följa utvecklingen från år 2016 och framåt för mer långsiktiga effekter av VVR.

Det övergripande syftet i denna rapport är att undersöka vad de forskningsprojekt som erhållit medel från VINNOVA har resulterat i och om resultaten har omsatts i praktiken inom hälsooch sjukvården eller kommersiellt, men också att beräkna hälsoekonomiska effekter när det är möjligt. När det gäller programmet Innovationer för framtidens hälsa inkluderades de projekt som erhållit medel från VINNOVA mellan åren 2009 och 2013 och som avslutats fram till augusti 2013. Dessa uppgick till 19 stycken och spänner över ett brett spektra av medicinska och hälsorelaterade tillämpningsområden och befinner sig i olika faser i forskningen. Projekten representerar en blandning av tillämpad forskning och forskning på en mer grundläggande nivå.

Projektens utveckling har analyserats utifrån en innovations- och spridningsprocess, om det finns visade hälsoeffekter och hälsoekonomiska effekter analyseras även dessa. Alla projekt, med undantag från ett, har genererat minst en produkt. Fyra forskningsprojekt har genererat två produkter, därför har totalt 23 produkter klassificerats. Projektens innovationsprocess har analyserats utifrån en innovationstrappa bestående av sju steg. Typvärdet för projektens förflyttning uppgår till ett steg, totalt har nio projekt förflyttat sig ett steg. Det därefter mest frekventa värdet är två steg, totalt åtta projekt har förflyttat sig två steg. Den största förflyttningen var fem steg, från steg ett till steg sex. Utfallet för projektens spridningsprocess gällande hälsoekonomiska effekter beskrivs nedan:

• Två projekt har resulterat i en etablerad produkt med avläsbara hälsoeffekter. (A)
• Tre projekt har resulterat i en produkt som befinner sig i en tidig spridningsfas i hälso- och sjukvården. (C)
• Tio projekt har resulterat i en produkt som hittills endast använts i forskningssyfte eller för forskningsändamål. (D)
• Sex projekt har resulterat i kunskaper som med stor sannolikhet kan vidareförädlas till en produkt. (E)
• Två projekt har resulterat i kunskaper som har öppnat upp för vidare/fördjupad forskning. (F)

Inget av de studerade projekten har klassificerats i kategori B eller G, dvs. forskning som lett till en etablerad produkt men utan hälsoeffekter respektive forskning som inte bidragit till en produkt eller kunskaper som kommer att leda till en produkt. Majoriteten av projekten har resulterat i en produkt som hittills endast använts i forskningssyfte för forskningsändamål eller en färdig produkt avsedd att användas endast för forskningsändamål.

Hälsoekonomiska analyser genomfördes på grundval av de två projekt som genererat hälsoeffekter. Uppskattningen av hälsoekonomisk effekt bör tolkas med försiktighet då beräkningarna är baserade på antaganden med många osäkerheter.

• Screeningsinstrumentet WINROP är ett datorprogram som avgör vilka nyfödda barn som ligger i riskzonen för att utveckla ögonsjukdomen prematuritetsretinopati (ROP). En fördel med metoden är att, för barnen, besvärande ögonundersökningar kan undvikas. Baserat på antalet för tidigt födda barn år 2012, skulle även en kostnadsbesparing på cirka 2,6 miljoner kronor per år kunna åstadkommas.
• Lungtransplantationssystemet Vivoline LS1 används för att utvärdera, rekonditionera och förvara lungor inför en transplantation. Systemet möjliggör att fler lungor kan bli tillgängliga för transplantation. Uträkningar pekar på att Vivoline LS1 skulle kunna generera en samhällsvinst på mellan 9 och 51 miljoner kronor per år. Osäkerheten i beräkningen beror på stora variationer i kostnader för en lungtransplantation vilken kan bero på komplexiteten i processen.

Vidare gjordes en långtidsuppföljning av sju projekt som bedömdes lovande i en tidigare effektanalys från 2009. Ingen av de inkluderade teknologierna hade avvecklats och de flesta hade genomgått en teknisk och marknadsmässig utveckling. Ett projekt fick vid uppföljningen klass A istället för B.

Analysen visar att det går att härleda forskningens effekter och att effekterna blir tydligare med tiden. Uppföljningen av de avslutade projekten inom programmet Innovationer för framtidens hälsa visar en viss måluppfyllelse av programmets kortsiktiga mål och det ser lovande ut även för de långsiktiga.

Slutsatser

• Sjutton av de nitton projekten i programmet Innovationer för framtidens hälsa har efter kort tid utvecklats positivt utifrån ett innovationsperspektiv.
• Tio projekt har resulterat i en eller flera produkter som hittills använts i forskningssyfte dvs. produkterna är fortfarande föremål för kliniska prövningar eller är enbart avsedda att användas för forskningsändamål.
• Två projekt har visat hälsoekonomiska effekter.
• Finansieringen från VINNOVA upplevdes ha haft stor betydelse för projekten.
• I långtidsuppföljningen av projekt som tidigare erhållit medel från VINNOVA och NUTEK har projekten utvecklats vidare sedan den tidigare uppföljningen och det finns exempel på hälsoekonomiska effekter.
• Det är fördelaktigt att beskriva forskningsprojekten utifrån både ett effekt- och innovationsprocessperspektiv.
• Ett bättre stöd för kommersialisering och implementering efterlyses.

Bakgrund

Under senare år har antalet nya fall av hudcancer kraftigt ökat. I Sverige har antalet dödsfall till följd av hudcancer ökat med 38 procent mellan åren 1997 och 2011. Denna utveckling leder inte enbart till ökat mänskligt lidande i samband med sjukdom utan också till en ökad ekonomisk börda för samhället. Det är därför av stor vikt att motverka denna oroande utveckling för att undvika en allt tyngre samhällsbörda till följd av hudcancer.

Syfte

I denna rapport presenteras förekomsten av olika hudcancerdiagnoser i Sverige 2011 samt samhällskostnaderna relaterat till dessa diagnoser. Dessutom redovisas en sammanställning av genomförda hälsoekonomiska utvärderingar av preventiva insatser mot hudcancer som finns publicerat internationellt.

Resultatet från studien utgör även ett viktigt kunskapsunderlag i uppföljningen och vid måluppfyllelsebedömningen av miljökvalitetsmåletSäker strålmiljö.

Resultat

De totala kostnaderna för hudcancer i Sverige år 2011 beräknas till 1,58 miljarder kronor. Direkta kostnader (dvs. sjukvårdskostnader) uppgick till 909 miljoner kronor (58 procent), medan indirekta kostnader(dvs. produktionsbortfall) uppgick till 671 miljoner kronor (42 procent). Malignt melanom är den enskilda hudcancerdiagnos som står för de största samhällskostnaderna, 830 miljoner kronor. Det är framförallt kostnaderna kopplade till produktionsbortfall vid dödsfall som bidrar till att malignt melanom är den samhällsekonomiskt mest belastande hudcancerformen. Icke melanom hudcancer står dock för de största sjukvårdskostnaderna, 348 miljoner kronor. Detta beror främst på att dessa cancertyper sammantaget är betydligt vanligare förekommande än malignt melanom. Kostnaderna som presenteras i rapporten visar på en ökning med 331 miljoner kronor jämfört med de kostnader som presenterades år 2005 i en rapport av Tinghög et al på uppdrag av Statens strålskyddsinstitut (SSI).

Konklusioner

Den sammantagna slutsatsen baserad på litteraturöversikten av hälsoekonomiska utvärderingar av preventiva metoder mot hudcancer är att det idag saknas studier relevanta för den svenska kontexten där kostnadseffe - tiviteten bedömts. Svårigheten att kunna genomföra randomiserade kontrollerade studier är en bidragande orsak till detta. Framöver bör initiativ för att beräkna kostnadseffektivi eten av preventiva åtgärder efterlysas.