Background: Low back pain (LBP) occurs in all ages, and first-line treatment by physiotherapists (PTs) is common. However, national evidence-based LBP clinical guidelines are still lacking in Sweden. To facilitate guideline uptake, we developed and with a multifaceted strategy implemented a best practice physiotherapy healthcare model (BetterBack☺ MoC) with the aim of supporting management of LBP in primary care. 

The overall aim of this thesis was to evaluate a multifaceted implementation strategy and a best practice physiotherapy healthcare model for LBP.

Methods: This thesis is based on one methodological study and three experimental trials with PTs and patients with LBP. In Paper I a mixed method design was used to translate, tailor, validate and feasibility-test the Determinants of Implementation Behaviour Questionnaire (DIBQ). This tailored DIBQ Questionnaire (DIBQ-t) was used to evaluate potential barriers/facilitators during the implementation process together with evaluation of PTs’ confidence, attitudes and beliefs in managing LBP. In a stepped cluster randomised controlled trial, PTs and their patients in three clusters were allocated to intervention group (after implementation of BetterBack☺ MoC) or control group (routine physiotherapy care). The proportions of guideline-adherent care were compared between groups (Paper III). This evaluation was based on PTs’ adherence to eight clinical practice recommendations and three clinical practice quality indices (CPQI). The overall CPQI containing the five most prioritised recommendations are: no referral to specialist care; no referral to medical imaging for benign LBP; use of educational interventions; use of exercise interventions; and no use of non-evidence-based physiotherapy. Finally, in Paper IV patient-reported outcome measures (PROMs) were compared between intervention (after the implementation of BetterBack☺ MoC) and routine care. In Paper IV an additional secondary analysis was performed, comparing PROMs based on whether or not PTs had delivered care that met all five criteria of the overall CPQI or not.

Results: A tailored, feasible and valid questionnaire was developed, DIBQ-t to be used for evaluation of the implementation of LBP primary care programmes. After implementation workshop, PTs’ (n = 116) confidence increased, and PTs’ attitudes and beliefs shifted towards a more biopsychosocial orientation. PTs had high expectations of the BetterBack☺ MoC, which decreased after using the MoC. When evaluating received treatment for 500 patients with LBP, a more frequent delivery of guideline-adherent care was seen after implementation (n = 278) compared to routine care (n = 222). The overall CPQI containing the five prioritised recommendations was fulfilled in 59% of all patients in intervention versus 26% in routine care group. Analysis of adherence to specific recommendations showed a significantly improved use of stratification of number of PT visits and patient educational interventions, frequent use of exercise was maintained, and use of non-evidence-based treatment and medical imaging decreased after implementation. The primary outcome, i.e. referral to specialist consultation, was low in both groups, with no between-group differences. After implementation of the BetterBack☺ MoC, no between-group differences in PROMs were seen except for greater satisfaction with LBP care, greater improvement in illness perception and better health-related quality of life, compared with routine care. However, when PTs’ care adhered to all five CPQI criteria, a greater improvement of most patient-reported outcomes was seen compared to patient care that did not adhere to all five CPQI criteria. 

Conclusions: The implementation of a best practice physiotherapy healthcare model (BetterBack☺ MoC) for LBP improved both clinician and patient outcomes. PTs increased use of guideline-adherent care, confidence and biopsychosocial orientation in managing LBP. Patients reported improved satisfaction, illness perception and health-related quality of life. The implementation did not decrease referral to specialist consultation from an initial low level; nor did it improve patients’ disability and pain more than routine care. However, when guideline-adherent care was fulfilled, most PROMs improved. It is therefore important to highlight the importance of guideline-based primary care for improving patient-reported LBP outcomes.

Bakgrund: Ländryggssmärta (LS) förekommer i alla åldrar och behandling av fysioterapeut som första instans är vanligt. För närvarande saknas evidensbaserade nationella kliniska riktlinjer i Sverige. För att främja riktlinjeanvändning utvecklades och implementerades ett vårdprogram (BättreRygg☺) för att stödja behandling av LS i primärvård.

Övergripande syfte med denna avhandling var att utvärdera en mulifacetterad implementeringsstrategi och ett fysioterapeutiskt vårdprogram för ländryggsmärta.

Metoder: Avhandlingen är baserad på en metodologisk studie och tre experimentella studier med fysioterapeuter och patienter med LS. I första delarbetet användes en ”mixed method design” för att översätta, anpassa samt testa validitet och användarvänlighet av frågeformuläret Determinants of Implementation Behaviour Questionnaire (DIBQ). Denna anpassade version av DIBQ (DIBQ-t) användes i delarbete II för att utvärdera potentiella hinder/facilatorer under implementeringsprocessen tillsammans med utvärdering av fysioterapeuters självförtroende, attityder och uppfattningar vid bedömning och behandling av LS. I en stegvis klusterrandomiserad kontrollerad studie, delades fysioterapeuter och deras patienter från tre kluster in i en interventionsgrupp (efter implementering av vårdprogrammet BättreRygg☺) eller en kontrollgrupp (sedvanlig fysioterapeutisk vård). Andelen riktlinjebaserad vård jämfördes mellan grupperna (delarbete III). Denna utvärdering baserades på fysioterapeuters följsamhet till åtta riktlinje rekommendationer och tre kvalitets index. Det övergripande kvalitetsindexet innehöll de fem mest prioriterade rekommendationerna; ingen remittering till specialistvård; ingen remittering till medicinsk röntgen vid godartad LS; användning av undervisningsinterventioner; användning av träningsinterventioner; och ingen användning av icke evidensbaserad fysioterapi. Slutligen, i delarbete IV jämfördes patientrapporterade utfallsmått mellan intervention (patienter behandlade efter implementering av vårdprogrammet BättreRygg☺) och patienter som erhållit sedvanlig vård. En tilläggsanalys gjordes också i delarbete IV som jämförde patientrapporterade utfallsmått baserat på om fysioterapeuternas vård uppfyllde alla fem kriterierna för det övergripande kvalitetsindexet eller inte.

Resultat: Ett anpassat, användarvänligt och valitt frågeformulär utvecklades, DIBQ-t, för att användas vid utvärdering av implementering av vårdprogram för LS i primärvård. Efter implementeringsworkshopen ökade fysioterapeuternas (n = 116) självförtroende samt en förändring av attityder och uppfattningar mot en mer biopsykosocial orientering kunde visas. Fysioterapeuterna hade höga förväntningar på vårdprogrammet som minskade efter praktiskt användande. Vid utvärdering av behandling för 500 patienter med LS framkom en mer frekvent användning av riktlinjebaserad vård efter implementering (n = 278) jämfört med kontrollgruppen som erhållit sedvanlig vård (n = 222). Det övergripande kvalitetsindexet med de fem prioriterade rekommendationerna uppfylldes hos 59% av alla patienter i interventionsgruppen jämfört med 26% i gruppen som fått sedvanlig vård. Analys av följsamheten till specifika rekommendationer visade en signifikant förbättrad användning av stratifiering av antal besök och patientundervisningsinterventioner, hög användning av träning bibehölls, och en minskning av icke evidensbaserad fysioterapi och medicinsk röntgen efter implementering. Det primära utfallsmåttet, remittering till specialistvård var låg i båda grupperna utan mellangruppsskillnad. Efter implementering av vårdprogrammet BättreRygg☺ fanns ingen mellangruppsskillnad avseende patientrapporterade utfallsmått förutom högre tillfredställelse med sin ryggvård, större förbättring av uppfattningar av ryggbesvär och förbättrad hälsorelaterad livskvalitet, jämfört med sedvanlig vård. När fysioterapeuternas vård innehöll alla fem rekommendationerna i det övergripande kvalitetsindexet, förbättrades de flesta patientrapporterade måtten mer jämfört med vård som inte innehöll de fem rekommendationerna.

Konklusioner: Implementering av ett fysioterapeutiskt vårdprogram (BättreRygg☺) för LS förbättrade både klinik- och patientrapporterade utfallsmått. Fysioterapeuterna ökade användningen av riktlinjebaserad vård, förbättrade självförtroende och biopsykosocial orientering vid bedömning och behandling av LS. Patienterna rapporterade förbättrad tillfredställelse, uppfattningar av ryggbesvär, och hälsorelaterad livskvalitet. Implementeringen minskade inte remittering till specialistvård från den initialt låga nivån och förbättrade inte patienternas funktion och smärta mer än sedvanlig vård. Däremot, förbättrades de flesta patientutfallsmått när vården var riktlinjebaserad. Det är därför viktigt att poängtera vikten av riktlinjebaserad primärvård för att förbättra patientrapporterade utfallsmått vid LS.