Adolescent mental health is today a topic raising great concern, and reports of rising rates of mental health problems have led some to call the situation a mental health crisis. In parallel with this, there has been a realization that nonsuicidal self-injury (NSSI) is something affecting an increasingly large share of adolescents. The fact that resources are limited together with the knowledge of the burden of mental health problems have spurred a great interest in prevention. Schools are seen as arenas with great potential for deploying preventive interventions targeting adolescents. The available evidence for such interventions is, however, limited and there is a need to better understand how they could be more effective. The present thesis aims to contribute to the scientific knowledge about school-based mental health prevention by investigating the effects of a whole-school prevention program, to explore adolescents’ experiences of taking part in such a program and to shed light on heterogeneity among adolescents with a history of NSSI as well as mechanisms underlying engagement in NSSI.

In Study I, the aim was to investigate emotion regulation and trauma symptoms as potential mediators of the association between childhood abuse and NSSI. In a sample (N = 3,169) of data from community adolescents, mediation was investigated using structural equation modeling. Both emotion regulation and trauma symptoms were found to partly mediate the relationship between childhood abuse and NSSI, and together to mediate this association completely. Study conclusions were that emotion regulation and trauma symptoms seem to be what drives NSSI rather than experiences of childhood abuse themselves.

Study II aimed to investigate characteristics of the subgroups of adolescents acknowledging NSSI when answering a dichotomous yes/no question versus a checklist with NSSI behaviors, in a sample (N = 266) of community adolescents. These groups were found to be large and to differ from each other in several respects, with implications both in clinical and research settings. Further, cluster analysis was employed in order to identify subgroups among adolescents with NSSI and, finding such subgroups to be different from each other, it was concluded that there was a need for greater awareness of the heterogeneity within NSSI.

In Study III, the effects of a whole-school preventive intervention were evaluated in longitudinal data from the same sample as in Study II (N = 183 with complete data from three points of measurement), harnessing the cluster-randomized, controlled design of the overall project. Effects were found on NSSI frequency, which decreased at post-intervention, and on Stigma Awareness, which increased. Conclusions of Study III was that a whole-school preventive intervention can be effective in reducing NSSI frequency and in increasing adolescents’ awareness of mental health stigma.

Study IV was a qualitative group interview study employing thematic analysis in order to explore adolescents’ experiences of taking part in the whole-school preventive intervention as well as their perspectives on mental health. Key findings were the identification of a autonomy/help-seeking dilemma, and the perceived need of interventions targeting mental health among adolescents.

In conclusion, the present thesis adds to the knowledge about prevention targeting NSSI and mental health among adolescents by documenting effects of a whole-school prevention program. Further, the thesis provides insights related to school-based prevention, including adolescents’ experiences, information on NSSI measurement and subgroups among individuals with a history of NSSI.

Ungdomars psykiska hälsa är idag ett ämne som väcker stor oro, och rapporter om stigande förekomst av psykiska problem har fått somliga att kalla situationen för en psykisk hälsokris. Parallellt med detta har det vuxit fram en insikt om att icke-suicidalt självskadebeteende (eng. nonsuicidal self-injury; NSSI) är något som drabbar en allt större andel ungdomar. De begränsade resurserna tillsammans med kunskapen om bördan av psykiska problem har lett till ett stort intresse för förebyggande åtgärder. Skolor ses som arenor med stor potential för förebyggande insatser riktade till ungdomar. Evidensen för sådana insatser är dock begränsad och det finns ett behov av att bättre förstå hur de kan bli mer effektiva. Denna avhandling syftar till att bidra till den vetenskapliga kunskapen om skolbaserad psykisk hälsoprevention genom att undersöka effekterna av ett skolövergripande preventionsprogram (eng. whole-school prevention program), utforska ungdomars erfarenheter av att delta i ett sådant program och att belysa heterogenitet bland ungdomar med en historia av självskadebeteende samt mekanismer bakom självskadebeteende.

I Studie I var syftet att undersöka emotionsreglering och traumasymptom som potentiella mediatorer av sambandet mellan övergrepp i barndomen och självskadebeteende. I ett urval (N = 3169) av data från ungdomar undersöktes mediation med hjälp av strukturell ekvationsmodellering. Både emotionsreglering och traumasymptom visade sig delvis mediera sambandet mellan barndomsmisshandel och självskadebeteende, och tillsammans mediera de båda faktorerna detta samband fullständigt. Studiens slutsatser var att emotionsreglering och traumasymptom verkar vara det som driver självskadebeteende snarare än själva erfarenheterna av övergrepp.

Studie II syftade till att undersöka egenskaper hos de undergrupper av ungdomar som indikerar självskadebeteende genom svar på en dikotom ja/nej-fråga jämfört med en checklista med självskadebeteenden, i ett urval (N = 266) av ungdomar. Dessa grupper visade sig vara stora och skilja sig från varandra i flera avseenden, med implikationer både i kliniska och forskningssammanhang. Vidare användes klusteranalys för att identifiera undergrupper bland ungdomar med självskadebeteende, och eftersom det visade sig att sådana undergrupper skilde sig från varandra var en slutsats att det finns ett behov av större medvetenhet om heterogeniteten inom självskadebeteende.

I Studie III utvärderades effekterna av den skolövergripande preventiva insatsen med hjälp av longitudinella data från samma urval som i studie II (N = 183 med fullständiga data från tre mätpunkter) och genom den klusterrandomiserade, kontrollerade designen hos det övergripande projektet. Effekter observerades på frekvens av självskadebeteende, som minskade efter interventionen, och på medvetenhet om stigma, som ökade. Viktiga slutsatser från Studie III var att en skolövergripande preventiv intervention kan vara effektiv för att minska frekvensen av självskadebeteende och öka ungdomars medvetenhet om stigma kopplat till psykisk hälsa.

Studie IV var en kvalitativ gruppintervjustudie vari tematisk analys användes för att utforska ungdomars erfarenheter av att delta i den skolövergripande preventiva interventionen, samt deras perspektiv på psykisk hälsa. Viktiga resultat var noteringen av ett dilemma mellan autonomi och hjälpsökande, och det upplevda behovet av interventioner riktade mot psykisk hälsa bland ungdomar.

Sammanfattningsvis bidrar denna avhandling till kunskapen om förebyggande insatser med fokus på självskadebeteende och psykisk hälsa bland ungdomar genom att dokumentera effekterna av ett skolövergripande preventivt program. Vidare innehåller avhandlingen insikter relaterade till skolbaserad prevention, inklusive ungdomars erfarenheter, information om mätning av självskadebeteende samt subgrupper inom individer med självskadebeteende.

Nonsuicidal self-injury (NSSI), the deliberate harm to one’s body without suicidal intent, is a significant concern among adolescents, often serving as a means to regulate overwhelming emotions. This thesis explores the role of emotion regulation (ER) in the developmental course of NSSI during adolescence, employing quantitative and qualitative methods that include cross-sectional and longitudinal data from both clinical and community samples.

Study I (n = 3,169) investigated the relationship between child abuse and lifetime NSSI in older adolescents aged 16 to 19 years (M = 18.1, SD = 0.5), finding that ER difficulties and trauma symptoms fully mediated this association. This finding underscores ER as a key mechanism linking early adversity to NSSI. Study II (n = 198) examined the development of ER difficulties over time using latent transition analysis, identifying five distinct profiles of ER difficulties among early adolescents aged 13 to 16 years (M age at T1 = 14.20, SD =0.58). Most adolescents reported no or low levels of ER difficulties, and the majority of those reporting difficulties improved over time. One unique and unstable group was identified, marked by high impulsivity during emotional distress. This group decreased in size over time, with parental support and gender emerging as potential influences on ER development. Studies III (n = 21, M age = 21.2, SD = 0.8) and IV (n = 26, M age = 21.2, SD = 0.8) provided a qualitative perspective on NSSI cessation and healthcare experiences, using interviews with young adults with lived experience of NSSI during adolescence. Participants described how internal, relational, and contextual changes facilitated cessation, all of which were interpreted as improving ER. Additionally, their reflections on healthcare emphasized the value of a collaborative understanding, cognitive and emotional growth, and stable and validating therapeutic relationships. These processes can also be viewed as affecting ER, further highlighting its role in healthcare.

In conclusion, this thesis adds to the understanding of how ER specifically relates to the development of NSSI. Focusing on ER could potentially prevent the development of NSSI, even in those with experience of child abuse. Encouragingly, ER is dynamic and modifiable; most adolescents report improvement over time, which can be shaped by factors such as gender and parental support. However, for those who continue self-injuring, the persistence of NSSI may reflect a lack of access to, or reinforcement of, alternative ER strategies. Importantly, the cessation of NSSI is closely tied to the strengthening of ER, often facilitated by meaningful interpersonal connections, supportive environments, and validating therapeutic care. These findings point to the importance of interventions that enhance ER and the broader emotional context surrounding adolescents, with implications for prevention, treatment, and mental health services. For example, ER could be enhanced through mental health professionals’ treatment of patients, using validation and collaboration.

Att skada sig själv avsiktligt, utan att ha för avsikt att dö, är vanligt förekommande hos ungdomar. Självskadebeteende används ofta som en strategi för att hantera känslor. I denna avhandling undersöks vilken roll förmågan att reglera känslor, så kallad emotionsreglering, har i utvecklingen, vidmakthållandet och upphörandet av självskadebeteende under ungdomsåren. Arbetet bygger på både kvantitativa och kvalitativa metoder, och inkluderar data från såväl skolungdomar som unga vuxna med erfarenhet av självskadebeteende och psykiatrisk vård under ungdomsåren.

I Studie I analyserades sambandet mellan olika former av övergrepp under barndomen och självskadebeteende hos ungdomar i åldern 16 till 19 år (n = 3,169). Resultaten visade att erfarenhet av övergrepp under barndomen ökade risken för svårigheter med emotionsreglering och traumasymtom, vilket i sin tur ökade risken för självskadebeteende.

Studie II följde ungdomar i åldern 13-16 år (med medelåldern 14,2 år vid start, n = 198) över tid för att se hur deras förmåga att reglera känslor utvecklades. De flesta ungdomar hade inga eller få självrapporterade emotionsregleringssvårigheter, och generellt förbättrades förmågan med åren. En grupp ungdomar visade dock höga nivåer av svårigheter inom alla områden av emotionsreglering. En annan mindre grupp uppvisade specifika svårigheter med impulsivitet vid emotionell påfrestning. Denna grupp blev mindre över tid, och stöd från föräldrar sågs påverka denna förbättring. Pojkar förbättrades också i sina självrapporterade emotionsregleringssvårigheter i större utsträckning än flickor.

Studie III (n = 21) och IV (n = 26) ger en djupare inblick i emotionsregleringens roll vid självskadebeteende över tid genom intervjuer med unga vuxna (medelålder 21,2 år) som tidigare haft erfarenhet av självskadebeteende. Emotionsreglering tolkades ha en avgörande roll i upphörandet av självskadebeteende, där förändringar i deltagarnas inre, i deras relationer och i deras livssituation möjliggjorde förbättrad emotionsreglering och därigenom upphörandet. I deras erfarenheter av vården framhävdes betydelsen av gemensam förståelse av självskadebeteendet och överenskommelse kring inriktningen på behandlingen, kognitiv mognad och framförallt stabila och validerande terapeutiska relationer – faktorer som indirekt kan ses bidra till en stärkt förmåga att reglera känslor.

Sammantaget visar avhandlingens resultat att emotionsreglering är en nyckelfaktor i både uppkomsten och upphörandet av självskadebeteende. Svårigheter med emotionsreglering förklarar sambandet mellan barndomsövergrepp och självskadebeteende, vilket antyder att insatser som stärker denna förmåga kan förebygga självskadebeteende även hos de med traumatiska barndomserfarenheter. Emotionsreglering framträder som en dynamisk och påverkbar färdighet, där faktorer som kön och föräldrastöd har betydelse. Att sluta skada sig själv hänger nära samman med förbättrad emotionsreglering, vilket i sin tur ofta möjliggörs genom meningsfulla relationer, stödjande miljöer och vård som präglas av förståelse och bekräftelse. Dessa fynd understryker vikten av att preventiva, behandlande och omvårdande insatser inte bara fokuserar på individens förmåga att reglera känslor, utan också på att stärka det stödjande nätverk som omger ungdomar – i familjen, skolan och vården