Projektet har med kvalitativa metoder och med samhällsvetenskapliga begrepp studerat huvudsakligen två säkerhetskritiska system, järnväg och kärnkraft. Olyckor i tekniska system är ofta en följd av en ensidig fokusering på en ingenjörsmässig analys av riskerna och en ingenjörsmässig utformning av systemen. I kritiska situationer är det drift- och underhållspersonal som kompenserar för brister i teknik, instruktioner, resurser och planering genom improvisation, regelbrott och risktagande. Personalens kunskaper och samhällsvetenskaplig forskning ger en förbättrad förståelse av orsakerna till olyckorna och stöd för arbetet med att förutse, förebygga och hantera dem. Men organisationerna förmår idag inte att ta till sig dessa kunskaper för att förbättra säkerhetsstyrningen.

Båda verksamheterna organiseras utifrån konkurrerande logiker: lönsamhet, formell riskanalys och yrkesgemenskaper. Järnvägsunderhållet karaktäriseras av en ständig kompromiss mellan krav på punktlighet, trafiksäkerhet och arbetarskydd. Järnvägsteknikerna kompenserar för brister i systemutformningen, såsom fysisk arbetsmiljö, regelsystem, resurstilldelning och planering, genom improvisation, regelbrott och risktagande. Teknikerna är oftast framgångsrika. Men tyvärr leder detta arbetssätt ibland till arbetsplatsolyckor. Organisationen har inte heller tillräcklig förmåga att lära sig hur systemet kan förbättras.

Kärnkraften har länge arbetat med att minska riskerna för mänskliga felhandlingar. Men tillbudet i Forsmark 2006 visar att systemets utformning kan vara en större felkälla. Kärnkraftverket hade inte förutsett den utlösande händelsen och inte konstruerat systemet för att kunna hantera den. Inte heller Kärnkraftinspektionen hade insett detta, i likhet med stora delar av kärnkraftsindustrin i världen. En alltför snäv analys ledde till att möjliga samband mellan olika delar av systemet inte uppmärksammades. Om två istället för fyra säkerhetssystem hade fallerat hade personalens skickliga ingripande varit nödvändigt för att undvika skador på härden och i förlängningen härdsmälta. Hur kan kärnkraftsindustrin förbättra det organisatoriska lärandet även för systemutformning?

Improvisation är nödvändigt i säkerhetskritiska system men även säkerhetsstyrningen kan förbättras. Personalens kunskaper och arbetssätt används idag inte fullt ut för att förbättra riskanalys och säkerhetsstyrning. Projektet har bidragit till att utveckla begrepp och teorier för dessa kunskaper och arbetssätt: relationen mellan risk, ansvar och identifikation, lärande och risk, organisering som bricolage, samt tillbudsrapportering som historieberättande. För att förbättra förståelsen av och beredskapen inför framtida olyckor och kriser måste både företag och myndigheter förändra sin kunskapsproduktion och säkerhetsstyrning:

1. Utforma och hantera tillbudsrapporteringssystem så att de upplevs som meningsfulla och förändra systemen för att förebygga olyckor istället för att bortförklara dem.
2. Involvera fler delar i organisationen vid riskanalys, använd kunskaper från olika håll. Granska för-givet-tagna utgångspunkter, modeller och arbetssätt samt föreställningar om      tillräcklig visshet. Använd personalens kompetens vid systemutformning.
3. Granska hur systemet verkligen fungerar, utgå inte från att planeringen återspeglar detta. Granska samband mellan teknik, produktionskrav, regelverk och risker.

Minska behovet av risktagande och regelbrott genom att förändra systemets utformning och resurstilldelning. Underlätta improvisation och erkänn dess nödvändighet.