Projektet analyserade orsakerna till missförstånd vid samtal i säkerhetstjänst och hur de orsakar tillbud eller olyckor samt förslag till åtgärder för att förhindra sådana olyckor.

1. Avvikelser från föreskrifterna är vanligt förekommande till vardags utan att orsaka tillbud eller olyckor.  Avvikelserna beror på medvetna strategier för att åstadkomma ökad produktion som utgår från deltagarnas vardagliga och etablerade arbetsmetoder. Det leder till komprimerade samtal, inofficiella begrepp, improviserade arbeten, förhandlingar om plats på spåren, blandningar av säkerhetssamtal och informationssamtal, utebliven repetition samt oklara referenser.
2. Artefakter, materiella såsom signaler, växlar, monitorbilder, blanketter och språkliga såsom ”växel ur kontroll”, ”plus” och ”minus”, har avgörande betydelse för hur deltagarna skapar mening i ett samtal.
3. Artefakterna bidrar också aktivt till att skapa och forma händelser på ett sätt som kan försvåra eller underlätta för deltagarnas hantering av kritiska situationer.
4. Missförstånd med säkerhetskritiska konsekvenser uppstår på grund av brister i säkerhetssamtalen om det samtidigt förekommer andra orsaker såsom slentrianmässiga förväntningar och felaktiga antaganden, dålig hörbarhet, felaktig förståelse av situationen och samspel med tekniken.
5. Utredare tillskriver ofta bristande samtalsdisciplin som orsak men det är svårt att finna stöd för detta i materialet. Utredningarna stannar ofta vid att identifiera avvikelser, istället för att analysera orsakerna till dem och om de bidragit till händelsens utfall. Intrycket blir att utredarna summerar alla felhandlingar och antar att de sammantaget orsakat händelsen. Förslagen till åtgärder handlar följdriktigt om åtgärder för att öka regelföljande utan kunskaper om orsakerna bakom avvikelserna. De föreslagna åtgärderna har därför liten eller kortvarig effekt på avvikelserna. Det kan bero på att bristerna i samtalsdisciplin är så uppenbara och att de under en lång tid beskrivits som säkerhetskritiska. En förbättrad samtalsdisciplin hade kunnat minska eller undanröja missförståndet även om det inte i sig orsakade detta. Men att använda säkerhetssamtalen som säkerhetsbarriär på detta sätt är att ställa alltför höga krav på dem eftersom brister i samtalen är oundvikliga.