Background: Publicly funded healthcare systems face significant challenges in allocating limited resources, including finances, personnel and facilities, while also balancing political objectives with the healthcare needs of citizens. Prioritisation is essential due to the ongoing scarcity of resources, which unforeseen events like staff shortages, budget cuts, and pandemics can exacerbate. One way to utilise available resources within a healthcare system efficiently is to enhance care. This includes integrating the knowledge of various healthcare actors, implementing better diagnostic and treatment options, and developing more effective systems and processes.

Primary healthcare serves as a crucial level of the healthcare system, acting as the first point of contact for patients and managing access to more expensive services. It plays a vital role in reducing health inequities, providing affordable care, and alleviating pressure on the overall system. Moreover, accessible primary healthcare is also critical in upholding citizens' trust in the overall healthcare system.

This thesis is conducted in Sweden, which has a publicly funded healthcare system that explicitly aims to achieve "good health and care on equal terms for the entire population." The allocation of resources is governed by three ethical principles stipulated in law. The responsibility for the healthcare system is distributed across national, regional, and local levels; however, Sweden has a tradition of local democracy, which enables elected representatives to make decisions about services that are closest to their citizens.

The aim of this thesis is to explore how healthcare professionals, managers, and politicians handle limited resources and how priorities can be made within primary healthcare.

Three different studies were conducted to address the aim of this thesis, which had specific aims:

• to explore how primary healthcare professionals handle situations with limited resources and enhance our knowledge of priorities in practice (Study I)
• to explore how politicians responsible for making decisions pertaining to healthcare coverage navigate the governance of public primary healthcare, given the constraints of finite resources and limitless healthcare needs (Study II)
• to develop a model for identifying reasonable resource usage based on an action research project conducted in a primary health care setting (Study III)

The studies and their findings:

In Study I, semi-structured interviews were conducted with 14 health care professionals working in Swedish primary healthcare. The data were analysed inductively using content analysis. This study concluded that priorities in primary healthcare comprise ongoing, daily processes tailored to the specific context, and that healthcare professionals shape their actions within this context, which also defines the boundaries of what they can do.

In Study II, semi-structured interviews were conducted with 15 politicians from 3 Swedish regional healthcare authorities. The data were analysed abductively using thematic content analysis. This study concluded that primary healthcare's multipurposed functions imply tensions between politicians' different responsibilities regarding healthcare coverage. The findings show how politicians navigate various coexisting rationales, with some being more dominant than others. This finding highlighted the complexity of the political role and illustrated how different narratives were used to tackle priority-setting dilemmas and the need for governance to be adapted to the specific context, especially in primary healthcare. This reveals that politicians play a crucial role in primary healthcare governance and priorities, balancing rationales that might otherwise become overly dominant.

In Study III, an action research project was conducted in collaboration with a primary healthcare unit in Sweden. Both qualitative and quantitative data were collected. The project focused on the management of healthcare needs in relation to resource utilisation. The development process was iterative and characterised by collaboration between unit managers, healthcare professionals, and researchers. This study developed a model, Model for Identifying Reasonable resources Usage (MIRU), that guides the step-by-step analysis of resource usage based on facts, informs and contextualises priorities and decisions, and ultimately sets reasonable goals for resource usage through continuous collaboration with personnel in the process. By recognising the unique challenges and dynamics within primary healthcare settings, this study showed that decisions about reasonable resource usage are and need to be situational, guided by adequate data, and benefit from collegial interaction

Conclusion: Prioritising in primary healthcare is a contextual and situated process that involves healthcare professionals, politicians, and managers performing different actions within a complex organisation. Prioritising in primary healthcare requires actions such as navigating national and regional goals and organisational structures that may not always align to ensure good health and care on equal terms for the entire population, balancing long-term and short-term perspectives on the outcome of one's actions. This thesis demonstrates that although decisions at national and regional levels shape the scope of action for healthcare professionals, politicians, and managers, these actors still retain the ability to influence prioritisation through collaboration, strong leadership, and cultivating a supportive organisational culture. 

Bakgrund: Offentligt finansierade hälso- och sjukvårdssystem står inför stora utmaningar när det gäller att fördela begränsade resurser – såsom ekonomi, personal och lokaler – samtidigt som de måste balansera politiska mål med medborgarnas vårdbehov. Prioritering är nödvändig på grund av den ständiga resursbristen, som kan förvärras av oförutsedda händelser som personalbrist, budgetnedskärningar och pandemier. Ett sätt att använda tillgängliga resurser effektivt inom ett vårdsystem är att förbättra vården. Detta innefattar att integrera kunskap från olika vårdaktörer, införa bättre diagnostik- och behandlingsalternativ samt utveckla mer effektiva system och processer.

Primärvården utgör en avgörande nivå inom hälso- och sjukvårdssystemet, då den fungerar som patientens första kontakt med vården och på så sätt hanterar tillgången till mer kostsamma vårdtjänster. Den spelar en viktig roll i att minska ojämlikheter i hälsa, erbjuda vård till överkomlig kostnad och avlasta det övergripande vårdsystemet. Dessutom är en tillgänglig offentligt finansierad primärvård viktig för at skapa förtroende hos allmänheten för hela hälsosjukvårdssystem,

Denna avhandling genomförs i Sverige, som har ett offentligt finansierat hälso- och sjukvårdssystem med ett uttalat mål att uppnå "god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen." Resursfördelningen styrs av tre etiska principer som är fastställda i lag. Ansvaret för hälso- och sjukvården är fördelat mellan nationell, regional och lokal nivå, men Sverige har en tradition av lokal demokrati, vilket möjliggör för folkvalda representanter att fatta beslut om tjänster som ligger nära medborgarna.

Syftet med denna avhandling är att undersöka hur vårdpersonal, chefer och politiker hanterar begränsade resurser och hur prioriteringar kan göras inom primärvården. Tre studier genomfördes vars specifika syften var:

• att undersöka hur primärvårdspersonal hanterar situationer med begränsade resurser och öka vår kunskap om prioriteringar i praktiken (Studie I)
• att undersöka hur politiker som ansvarar för att fatta beslut om sjukvårdsförsörjning navigerar styrningen av primärvård (Studie II)
• att utveckla en modell för att identifiera rimlig resursanvändning baserat på ett aktionsforskningsprojekt som genomförts inom primärvården (Studie III)

Studierna och deras resultat: Tre studier genomfördes för att uppnå syftet med denna avhandling.

I studie I tillämpades en induktiv design. 14 semistrukturerade intervjuer med vårdpersonal som arbetar inom svensk primärvård genomfördes. Data analyserades med hjälp av innehållsanalys. Studien konkluderar att prioriteringar inom primärvården består av pågående, dagliga processer som är anpassade till specifika kontexter och att vårdpersonal formar sina handlingar inom denna kontext som definierar gränserna för vad de kan göra.

I Studie II tillämpades en abduktiv design. Semistrukturerade intervjuer genomfördes med 15 politiker från tre regioner i Sverige. Data analyserades med hjälp av tematisk innehållsanalys. Denna studie drog slutsatsen att primärvårdens mångsidiga funktioner medför spänningar mellan politikers olika ansvar: att prioritera och fördela gemensamma resurser och att samtidigt upprätthålla allmänhetens och regionens medarbetares förtroende. Resultaten belyste komplexiteten i den politiska rollen och illustrerade hur olika berättelser används för att hantera dilemman kring prioriteringar, samt behovet av att anpassa styrningen till den specifika kontexten – särskilt inom primärvården. Studien visar att politiker spelar en avgörande roll i styrningen och prioriteringarna inom primärvården, där de balanserar olika rationaler som annars riskerar att bli alltför dominerande.

I Studie III tillämpades en aktionsforskningsprojekt i samarbete med en primärvårdsverksamhet i Sverige. projektet fokuserade på hanteringen av vårdbehov i relation till resursanvändning. Forskningsprocessen var iterativ och präglades av samarbete mellan enhetschefer, vårdpersonal och forskare. Denna studie tillhandahåller en modell som steg för steg vägleder analysen av resursanvändning baserat på fakta, och informerar och kontextualiserar prioriteringar och beslut, samt sätter rimliga mål för resursanvändning genom ett kontinuerligt samarbete med personalen i processen. Genom att uppmärksamma de unika utmaningarna och dynamiken inom primärvården visade studien att beslut om rimlig resursanvändning är – och behöver vara – situationsbundna, vägledda av adekvat data och kollegialt samspel.

Slutsats: Denna avhandling drar slutsatsen att prioriteringar på grund av begränsade resurser inom primärvården är en kontextuell och situerad process som involverar vårdpersonal, politiker och chefer som utför olika handlingar inom en komplex organisation. Att prioritera inom primärvården kräver åtgärder som att navigera nationella och regionala mål samt organisationsstrukturer som kanske inte alltid är i samklang för att säkerställa god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen, samtidigt som man balanserar kort och långsiktiga perspektiv på konsekvenserna av handlingarna. Denna avhandling visar också att även om beslut på nationell och regional nivå formar handlingsutrymmet för vårdpersonal, politiker och verksamhetschefer, har dessa aktörer fortfarande möjligheten att påverka prioriteringar genom: samarbete, starkt ledarskap och att odla en stödjande organisationskultur.

Sažetak

Pozadina: Javno finansirani zdravstveni sistemi suočavaju se sa značajnim izazovima u raspodeli ograničenih resursa, uključujući finansije, osoblje i objekte, dok istovremeno balansiraju političke ciljeve sa zdravstvenim potrebama građana. Prioritizacija je neophodna zbog stalnog nedostatka resursa, koji mogu biti dodatno pogoršani nepredviđenim događajima kao što su nedostatak osoblja, smanjenje budžeta i pandemije. Jedan od načina za efikasno korišćenje dostupnih resursa u zdravstvenom sistemu jeste unapređenje nege. To uključuje integraciju znanja različitih aktera u zdravstvu, primenu boljih dijagnostičkih i terapijskih opcija i razvoj efikasnijih sistema i procesa.

Primarna zdravstvena zaštita predstavlja ključni nivo zdravstvenog sistema, delujući kao prva tačka kontakta za pacijente i upravljajući pristupom skupljim uslugama. Ona igra vitalnu ulogu u smanjenju zdravstvenih nejednakosti, pružanju pristupačne nege i smanjenju pritiska na celokupan sistem. Dostupna primarna zdravstvena zaštita je takođe ključna za očuvanje poverenja građana u zdravstveni sistem.

Ova teza je sprovedena u Švedskoj, koja ima javno finansirani zdravstveni sistem sa eksplicitnim ciljem da obezbedi „dobro zdravlje i negu pod jednakim uslovima za celokupno stanovništvo“. Raspodela resursa se zasniva na tri etička principa propisana zakonom. Odgovornost za zdravstveni sistem je podeljena na nacionalni, regionalni i lokalni nivo, ali Švedska ima snažnu tradiciju lokalne demokratije, koja omogućava izabranim predstavnicima da donose odluke o uslugama koje su najbliže građanima.

Cilj ove teze je da istraži kako zdravstveni radnici, menadžeri i političari upravljaju ograničenim resursima i kako se mogu postavljati prioriteti u okviru primarne zdravstvene zaštite. Sprovedene su tri različite studije sa sledećim ciljevima:

• da se istraži kako zdravstveni radnici u primarnoj zaštiti postupaju u situacijama sa ograničenim resursima i da se unapredi znanje o prioritetima u praksi (Studija I)
• da se istraži kako političari odgovorni za donošenje odluka o zdravstvenoj pokrivenosti upravljaju javnom primarnom zdravstvenom zaštitom u uslovima ograničenih resursa i neograničenih potreba (Studija II)
• da se razvije model za identifikaciju razumnog korišćenja resursa na osnovu akcionog istraživačkog projekta sprovedenog u okviru primarne zdravstvene ustanove (Studija III)

Studije i njihovi nalazi: U Studiji I, sprovedeni su polustrukturirani intervjui sa 14 zdravstvenih radnika u švedskoj primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Podaci su analizirani induktivno korišćenjem analize sadržaja. Zaključeno je da su prioriteti u primarnoj zaštiti deo svakodnevnih procesa prilagođenih specifičnom kontekstu, a zdravstveni radnici oblikuju svoje postupke u okviru tog konteksta, koji takođe definiše granice njihovog delovanja.

U Studiji II, sprovedeni su polustrukturirani intervjui sa 15 političara iz tri švedske regionalne zdravstvene vlasti. Podaci su analizirani abduktivno korišćenjem tematske analize sadržaja. Zaključeno je da višestruke funkcije primarne zdravstvene zaštite stvaraju tenzije između različitih odgovornosti političara u vezi sa zdravstvenom pokrivenošću. Nalazi pokazuju kako političari upravljaju različitim racionalnostima, od kojih su neke dominantnije. Istaknuta je složenost političke uloge i način na koji se koriste različiti narativi za rešavanje dilema u postavljanju prioriteta, kao i potreba da se upravljanje prilagodi specifičnom kontekstu, posebno u primarnoj zaštiti.

U Studiji III, sproveden je akcioni istraživački projekat u saradnji sa jednom jedinicom primarne zdravstvene zaštite u Švedskoj. Prikupljeni su kvalitativni i kvantitativni podaci. Projekat se fokusirao na upravljanje zdravstvenim potrebama u odnosu na korišćenje resursa. Proces razvoja bio je iterativan i karakterisan saradnjom između menadžera jedinice, zdravstvenih radnika i istraživača. Ova studija je razvila model MIRU (Model za Identifikaciju Razumnog Korišćenja Resursa), koji vodi korak-po-korak analizu korišćenja resursa na osnovu činjenica, informiše i kontekstualizuje prioritete i odluke, i postavlja razumne ciljeve kroz kontinuiranu saradnju sa osobljem. Pokazano je da odluke o razumnom korišćenju resursa moraju biti situacione, vođene adekvatnim podacima i podržane kolegijalnom interakcijom.

Zaključak: Postavljanje prioriteta u primarnoj zdravstvenoj zaštiti je kontekstualan i situacion proces koji uključuje zdravstvene radnike, političare i menadžere u okviru složene organizacije. Potrebno je balansirati nacionalne i regionalne ciljeve sa organizacionim strukturama koje se ne poklapaju uvek, kao i kratkoročne i dugoročne posledice svojih postupaka. Ova teza pokazuje da, iako odluke na nacionalnom i regionalnom nivou oblikuju prostor delovanja, akteri i dalje mogu uticati na prioritete kroz saradnju, snažno liderstvo i negovanje podržavajuće organizacione kulture.